2018年房顫射頻消融的圍手術(shù)期抗凝治療策略.ppt

背 景,導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫治療的主要手段之一 開(kāi)展導(dǎo)管消融的醫(yī)院逐年遞增 大的心臟中心已逐步形成具有自身特色的手術(shù)術(shù)式和流程 如何減少并發(fā)癥非常重要，圍手術(shù)期的抗凝治療是預(yù)防并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,房顫射頻消融血栓栓塞并發(fā)癥,不同中心報(bào)道不同，從07不等。 大多數(shù)僅僅表現(xiàn)為短暫的腦缺血發(fā)作，少部分引起功能障礙或致死。 多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)。,J Cardiovasc Electrophysiol 2010;20:994-996.,術(shù)前抗凝2007HRS專(zhuān)家共識(shí),房顫患者無(wú)論其房顫的類(lèi)型和CHADS2積分的多少在導(dǎo)管消融術(shù)前都應(yīng)予以華法林 3周抗凝，且INR需維持在2.03.0。 消融前改用肝素和低分子肝素作為過(guò)渡的抗凝治療。,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:816-861.,術(shù)前抗凝國(guó)內(nèi)大部分專(zhuān)家共識(shí),陣發(fā)性房顫：LMWH術(shù)前3天開(kāi)始使用（皮下注射，Bid），無(wú)需3周的華法林準(zhǔn)備。 持續(xù)性房顫：需至少3周的華法林準(zhǔn)備，INR控制在2.0-3.0,參照2006 ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)處理指南中復(fù)律的抗凝治療部分,術(shù)前抗凝國(guó)內(nèi)少部分專(zhuān)家意見(jiàn),所有房顫患者均不需3周的華法林準(zhǔn)備時(shí)間 而給予肝素抗凝治療,靜脈負(fù)荷劑量后,持續(xù)靜脈輸注,維持APTT在參考值的1.52倍， 同時(shí)開(kāi)始口服華法令每日3mg， 如超聲未發(fā)現(xiàn)房?jī)?nèi)血栓，1224小時(shí)后即進(jìn)行手術(shù)。,參照2006 ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)處理指南中急性復(fù)律的抗凝治療部分,關(guān)于低分子肝素一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究,研究方案：術(shù)前3天停用Warfarin，改用 aspirin (325 mg/day)。術(shù)后當(dāng)天使用Warfarin 和aspirin ，持續(xù)用6周，隨后僅用Warfarin6個(gè)月。共觀(guān)察了207例患者 結(jié)論：對(duì)于左房沒(méi)有血栓和云霧顯影者，這種方案是安全的。,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 362-366, April 2008,術(shù)前哪種方案更合理？,華法林 3周抗凝，且INR需維持在2.03.0（無(wú)論房顫類(lèi)型和CHADS積分）+低分子肝素3天。-HRS,陣發(fā)性：無(wú)需3周的華法林，低分子肝素3天。持續(xù)性：至少3周的華法林準(zhǔn)備，INR控制在2.0-3.0+低分子肝素3天。,均不需華法林準(zhǔn)備，而給予肝素抗凝治療,維持APTT在參考值的1.52倍（超聲未發(fā)現(xiàn)房?jī)?nèi)血栓），1224小時(shí)后即進(jìn)行手術(shù)。,華法林 3周抗凝，且INR需維持在2.03.0（無(wú)論何種類(lèi)型的房顫）+aspirine3天。,?,必需的影像學(xué)檢查,食道超聲檢查 LA及LAA有無(wú)血栓（血栓是左房房顫手術(shù)禁忌） 肺靜脈CTA檢查 明確左房、肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系（指導(dǎo)穿間隔及腔內(nèi)導(dǎo)管操作），也有助于明確LA及LAA有無(wú)血栓,術(shù)中抗凝,根據(jù)ACT結(jié)果（分別于房間隔穿刺前、之后每間隔1小時(shí)測(cè)定）調(diào)整肝素用量，ACT至少維持在300350秒 完成房間隔穿刺后立即給予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg體重)，糖尿病和其他高凝患者可以為4000U-8000U(75-100U/kg體重) 以后根據(jù)ACT結(jié)果追加給予普通肝素1000-2000U/小時(shí) 灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水以(鹽水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置 肝素鹽水沖鞘,術(shù)中ACT檢測(cè)是否必須？還是經(jīng)驗(yàn)性？,術(shù)后抗凝,術(shù)后6-8h恢復(fù)使用LMWH 術(shù)后第2天加用華法林 待INR值達(dá)2.03.0時(shí)停用肝素,術(shù)后抗凝 2007HRS專(zhuān)家共識(shí),所有房顫患者消融術(shù)后華法林至少服用2個(gè)月。 低分子肝素或肝素可作為房顫消融術(shù)后恢復(fù)抗凝的過(guò)渡性治療。,Heart Rhythm 2007;4:816-861.,低?；颊叩目鼓桨?中風(fēng)低危患者房顫消融術(shù)后預(yù)防栓塞的優(yōu)化方案： 抗凝？ 抗血小板？,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 994-996, September 2009.,Editorial Comment,一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究,非隨即對(duì)照研究，根據(jù)CHADS2評(píng)分、華法林或阿司匹林使用禁忌、患者意愿分組。 分為華法林組和阿司匹林組（325mg/天），術(shù)后第二天開(kāi)始服用。 分別于術(shù)后1周、3月、6月、9月、12月隨診。,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 988-993, September 2009,結(jié) 論 中風(fēng)低?；颊撸–HADS2 =01），房顫消融后，僅用阿司匹林也是安全的，但還需要進(jìn)一步的研究。,術(shù)后2月以后的抗凝方案 2007HRS專(zhuān)家共識(shí),2個(gè)月后華法林是否繼續(xù)服用取決于患者卒中危險(xiǎn)因素而不是當(dāng)時(shí)的心律情況。 不推薦CHADS2積分 2分的患者術(shù)后中斷服用華法林，即使無(wú)房顫復(fù)發(fā)。,Heart Rhythm 2007;4:816-861.,房顫消融患者術(shù)后 抗凝治療的合理性分析,資料來(lái)源于德國(guó)萊比錫大學(xué)心臟中心電生理中心 844例af-RFCA,抗凝藥物應(yīng)用與CHADS2評(píng)分情況,抗凝藥物應(yīng)用與房顫復(fù)發(fā)情況,結(jié) 論,與指南推薦的相反，房顫消融后的抗凝治療不是根據(jù)中風(fēng)危險(xiǎn)分層來(lái)決定，而是心律失常是否復(fù)發(fā)，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)低?；颊叩倪^(guò)度抗凝及高?；颊叩闹委煵蛔?。,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后可否停用華法林？,研究方案,入選3355例房顫消融患者 分為Off-OAT組（消融36月后停服抗凝藥物）、On-OAT組（續(xù)用抗凝藥物） 隨訪(fǎng)2年,結(jié) 果,在隨訪(fǎng)期間Off-OAT組2例（0.07%）出現(xiàn)缺血性中風(fēng)，而On-OAT組有3例（0.45%）P=0.06。 Off-OAT組中CHADS2者也無(wú)一例出現(xiàn)缺血性中風(fēng)。 嚴(yán)重出血在Off-OAT組中一例(0.04%)，On-OA組13例（2%）（P0.001)。,結(jié) 論,房顫射頻消融后36個(gè)月停用抗凝劑，與繼續(xù)服用者有相似的栓塞發(fā)生率，且出血事件明顯降低。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，CHADS評(píng)分中-高危者射頻消融3-6月后可以停用抗凝劑。但該結(jié)論需要將來(lái)大樣本的前瞻性隨機(jī)研究