慢性心衰患者的心率管理.ppt

慢性心衰患者的心率管理,蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 心病科,心衰是神經(jīng)內(nèi)分泌失衡的一種狀態(tài),1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活-去甲腎上腺素水平增加 2、RAS激活 3、醛固酮增加 4、血管加壓素增加（抗利尿激素） 5、利鈉肽增加，有很強(qiáng)的利尿作用，但無法抵消RAS的作用 6、緩激肽增加-產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放因子（NO），有強(qiáng)擴(kuò)血管作用,總的來說，在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和RAS系統(tǒng)激活是起到了主導(dǎo)作用。,心率與心衰的相互影響,心率是交感激活的標(biāo)志。心率加快可在一定程度上改善心衰患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，減輕心衰癥狀。 然而心率加快減少心臟射血及減少心室充盈，導(dǎo)致心排血量下降，心排血量下降又可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心率加快。兩者形成惡性循環(huán)，加重心衰患者血流動力學(xué)異常。心率加快還可加重心肌勞損，加速心衰的發(fā)展。另外，心率加快使心肌耗氧增加，同時引起冠狀動脈舒張時間縮短，心肌氧供減少，增加心血管不良事件的發(fā)生。機(jī)體代償反應(yīng)引起的兒茶酚胺升高還可激活脂肪細(xì)胞受體，加速脂肪分解，使血中游離脂肪酸升高，并能刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使心功能進(jìn)一步惡化。,CIBIS II1研究納入1268名慢性心衰患者，結(jié)果顯示，基線心率與心衰患者1年死亡率呈正相關(guān)。應(yīng)用受體阻滯劑比索洛爾組較安慰劑組患者生存率增加5.5%，死亡率降低34%，猝死率相對減少54%，心率降低810 次/min，可降低心血管事件相對風(fēng)險30%40%。靜息心率水平與心衰預(yù)后顯著相關(guān)。 CHARM2研究事后分析結(jié)果顯示，與心率70-75次/分相比，心率57-64次/分與全因死亡、心血管死亡及心衰惡化入院減少相關(guān)。提示，60次/分為最佳心率。 1CIBIS-II Investigators and Committees.The Cardiac Insufficient Bisoprolol Study : a randomized trial Lancet 1999:353 :9-13. 2Pfeffer M A, Swedberg K Granger C B et al. Effects of candesartan on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme. Lancet September 1, 2003.,心衰患者心率管理的現(xiàn)狀,心衰患者心率管理的現(xiàn)狀,2012年中國心血管病報告.中國循環(huán)雜志，2013，28（6）：408-413,納入117個地區(qū)（11個省、3個直轄市和3個自治區(qū)）的2066所基層醫(yī)院，總結(jié)基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況,湖北省16681例心衰患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，存活組使用受體阻滯劑的比例顯著高于死亡組,2012年中國心血管病報告.中國循環(huán)雜志，2013，28（6）：408-413,地高辛,03,受體阻滯劑,01,伊伐布雷定,02,控制心率,控制心率的藥物,受體阻滯劑 受體阻滯劑通過降低腎上腺素受體興奮性，抑制腎素分泌，減低心肌收縮力，降低心率和動脈血壓，有效改善心肌氧供、需平衡，改善血流動力學(xué)狀態(tài)。部分受體阻滯劑還可對抗兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，降低游離脂肪酸濃度，進(jìn)一步降低氧耗，改善心肌血供。受體阻滯劑還可減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心肌缺血，減少心律失常的發(fā)生。,受體阻滯劑 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識1對受體阻滯劑在慢性收縮性心衰中的應(yīng)用做出了推薦： 適應(yīng)癥：適用于所有慢性收縮性心衰患者NYHA II、III級患者以及階段B、NYHA I級（LVEF40%）的患者，均必須使用受體阻滯劑且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受。 1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. -腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識J.中華心血管病雜志,2009,(03):195-209.,治療流程： 目標(biāo)劑量的確定：應(yīng)盡量達(dá)到臨床試驗推薦的劑量或患者能耐受的劑量。治療宜個體化，一般以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分（不低于55次/分）即為達(dá)到推薦劑量或耐受劑量。 起始和維持：治療前和治療期間須無明顯液體潴留；從極低劑量開始，如：美托洛爾緩釋片12.5mg/d，平片6.25mg每日23次，如能耐受則每隔24周加量。每日最大劑量分別為190mg和150mg。 與ACEI合用：應(yīng)用受體阻滯劑前，ACEI并不需要用至高劑量；ACEI和受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥盡早聯(lián)用，聯(lián)用后可根據(jù)情況分別或交替調(diào)整各自劑量。,中國心力衰竭診斷和治療指南20141推薦足量足效使用受體阻滯劑，所有慢性HFrEF、病情相對穩(wěn)定以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I，A）。 指南強(qiáng)調(diào)受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，以靜息心率降至5560/分為目標(biāo)。 1中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J. 中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.,然而受體阻滯劑的臨床使用仍存在障礙，尤其在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的早期，一些患者達(dá)不到受體阻滯劑的目標(biāo)劑量。原因包括： 存在絕對禁忌癥：哮喘發(fā)作時、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、II度及以上的AVB； 存在相對禁忌癥：心衰加重時（需要減少受體用量、甚至停用），出院前血壓偏低（需要延長加量時間）； 長期的治療中：醫(yī)生的認(rèn)知、患者依從性、副作用等。,伊伐布雷定 伊伐布雷定通過可逆性阻滯竇房結(jié)細(xì)胞的If離子通道，以劑量依賴方式抑制Na+、K+內(nèi)流，降低竇房結(jié)自律性，從而減慢心率，顯著延長心室舒張期時間，同時其對心內(nèi)傳導(dǎo)時間及復(fù)極時間等均無影響，是單純降低心率的藥物。 因If離子通道開放數(shù)量有限，不會引起嚴(yán)重的心動過緩，但禁用于竇房結(jié)If離子通道有病變者（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征）。 伊伐布雷定不同于受體阻滯劑，可相對單純的表現(xiàn)為減慢心率的作用，對心肌收縮力、血脂、血糖、支氣管均無影響。,SHIFT研究1發(fā)現(xiàn)：對于心功能級，竇性心率70 次/min，左室射血分?jǐn)?shù)35%，12個月內(nèi)曾經(jīng)因心衰住院的慢性心衰患者，在傳統(tǒng)抗心衰治療基礎(chǔ)上，平均隨訪23個月，加用伊伐布雷定較安慰劑治療使心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點減少18%；雖然心血管死亡及全因死亡兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但心衰住院率下降26%；同時該研究還發(fā)現(xiàn)運用伊伐布雷定使心率降至60次/min以下的患者預(yù)后更好。 1Bohm M,Swedberg K,Komajda M,et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure(SHIFT):the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trailJ.Lancet,2010,376(9744):886-94.,2016 ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南藥物治療部分更新推薦： 對于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀慢性穩(wěn)定性HFrEF患者（NYHA II-III級，LVEF35%）已接受最大劑量受體阻滯劑、竇性心律且靜息心率仍70次/分，應(yīng)用伊伐布雷定可減少心衰住院風(fēng)險（IIa，B-R）。,2016 ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南1推薦： 已經(jīng)應(yīng)用了目標(biāo)劑量或最大劑量的受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的LVEF35%且竇性心率仍70次/分，應(yīng)考慮應(yīng)用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險（IIa，B-R） 對于不能耐受受體阻滯劑或存在禁忌癥的有癥狀且EF35%、竇性心率70次/分應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療（IIb）。 1European Society of Cardiology.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the specia.Eur J Heart Fail. 2016 May 20.,中國心力衰竭診斷和治療指南20141推薦： 竇性心律，LVEF35%，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，靜息心率仍然70bpm，且持續(xù)有癥狀NYHA II-IV級，可給予伊伐布雷定（IIa，B） 如不能耐受受體阻滯劑、靜息心率70bpm的有癥狀患者，可給予伊伐布雷定（IIb，C）。 1中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J. 中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.,地高辛 地高辛通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+ 濃度升高，Na+-Ca2+交換增加，引起心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，從而增加心肌收縮力，增加心輸出量，改善心衰患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。地高辛還可消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，并直接作用于心肌電活動，特別是房室結(jié)，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長其有效不應(yīng)期。因此，地高辛可減慢心率。地高辛是目前唯一證實長期使用不增加心衰患者死亡率的正性肌力藥物。,試驗研究1、2顯示：通過對6800名NYHA、級的心衰患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)地高辛可使死亡和因心衰再住院的復(fù)合終點下降，但是其不能改變多數(shù)心衰患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，也不能使總體死亡率明顯下降，過量地高辛還可引起危險的快速心律失常，停藥3個月后心率升高7 次/min，可增加心血管事件的發(fā)生，故不提倡早期應(yīng)用。 1The Digitalis Investigation Group.The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failureJ. N Engl J Med,1997,336(8):525-33. 2 Packer M,Gheorghiade M,Young JB,et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-convert