中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范簡(jiǎn)介.ppt

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì) 乳腺癌診治指南與規(guī)范 (2017版)簡(jiǎn)介,提出草案 2006.06 專家評(píng)審 2006.09 共識(shí)會(huì)議 2006.11 07版發(fā)布及巡講 2007.04-2007.12 09版修訂 2008.10 11版修訂 2011.04 13版修訂 2013.05 15版修訂 2015.07 17版發(fā)布 2017.10,乳腺癌診治指南與規(guī)范 CACA Guideline for Breast Cancer,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CBCS）乳腺癌診治指南與規(guī)范自2007年首次發(fā)布， 每?jī)赡旮乱淮危?017年已是第六版。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,目錄,更新： 病理診斷報(bào)告的規(guī)范性 前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩清 掃的時(shí)機(jī)選擇 保乳患者的篩選標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范術(shù)前新輔助治療方案 內(nèi)分泌治療 分子靶向治療 化療 雙膦酸鹽治療 其他,乳腺癌診治指南與規(guī)范,一、乳腺癌篩查指南,機(jī)會(huì)性篩查一般建議 40 歲開始， 但對(duì)于一些乳腺癌高危人群，可將篩查起始年齡提前到 40 歲以前。,有明顯的乳腺癌遺傳傾向者；既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者；既往行胸部放療。,X 線檢查 乳腺臨床體檢 乳腺自我檢查 乳腺超聲檢查 MRI 檢查,篩查年齡,乳腺癌高危人群,篩查方法,乳腺癌診治指南與規(guī)范,二-六、診斷檢查與報(bào)告規(guī)范等,乳腺癌診治指南與規(guī)范,七、浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療指南 外科手術(shù) 適應(yīng)證：臨床 I 期、II 期的早期乳腺癌和 III 期非炎性乳腺癌。 絕對(duì)禁忌證：（1）妊娠期間放療；（2）病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；（4）患者拒絕行保留乳房手術(shù)；（5）炎性乳腺癌。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,七、浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療指南 術(shù)后放療 放療劑量：全乳照射劑量 4550 Gy，1.82.0 Gy/次,5 次/周。在無(wú)淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮大分割方案治療，即 2.66 Gy16 次，總劑量 42.5 Gy。在全乳照射基礎(chǔ)上可通過(guò)瘤床加量進(jìn)一步提高局部控制率，劑量為 (1016) Gy/(11.5) 周，共 58 次。 與全身治療的時(shí)序配合：無(wú)輔助化療指征的患者放療建議在術(shù)后 48 周內(nèi)進(jìn)行；接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后 24 周內(nèi)開始。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,八、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是早期浸潤(rùn)性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)腋窩分期手段。 適應(yīng)證：早期浸潤(rùn)性乳腺癌；臨床腋窩淋巴結(jié)陰性；單灶或多中心性病變；導(dǎo)管內(nèi)癌接受乳房切除術(shù)；臨床腋窩淋巴結(jié)陰性新輔助治療后。 禁忌證：炎性乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移且未接受新輔助治療；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性新輔助治療后仍為陽(yáng)性。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,九、乳腺癌全乳切除術(shù)后放療臨床指南 適應(yīng)證：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于 5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；（2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4 枚；（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 13 枚的 T1-2；（4）T1-2 乳腺單純切除術(shù)，如 SLN 陽(yáng)性，當(dāng)不考慮后續(xù)腋窩清掃時(shí)，推薦術(shù)后放療；如不考慮放療，則推薦進(jìn)一步腋窩清掃。 放療劑量：共 50 G y（5 周，25 次）的劑量， 可考慮局部加量至 6066 Gy。 與全身治療的時(shí)序配合：應(yīng)在完成末次化療后 24 周內(nèi)開始。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,乳腺癌術(shù)后輔助化療的臨床指南,選擇聯(lián)合化療方案，常用的有： 以蒽環(huán)類為主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案。雖然吡柔比星(THP)在歐美少有大組的循證醫(yī)學(xué)資料，但在我國(guó)日常臨床實(shí)踐中，用THP代替多柔比星也是可行的。THP推薦劑量為4050 mg/m2。,輔助化療,乳腺癌診治指南與規(guī)范,輔助化療方案與注意事項(xiàng),若無(wú)特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)。,一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時(shí)不得低于推薦劑量的85%。,輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療。,化療時(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明和配伍禁忌使用。,蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時(shí)須評(píng)估LVEF，至少每3個(gè)月1次。,蒽環(huán)類藥物CHF發(fā)生率比較,Mathe G, et al. 15th International Congress of Chemotherapy, Workshop on Pirarubicin ,1988,選擇心毒低的蒽環(huán)類藥物,THP相比ADM降低了91%的CHF發(fā)生率，相比EPI降低了81%的CHF發(fā)生率。,選擇更高效、低毒的新一代蒽環(huán)類藥物THP，可有效降低患者心臟毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,Mathe G, et al. 15th International Congress of Chemotherapy, Workshop on Pirarubicin ,1988,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)前： 他莫昔芬，治療期間注意避孕，并每 612 個(gè)月行 1 次婦科檢查，通過(guò) B 超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度； 卵巢功能抑制加他莫昔芬； 卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制劑。 絕經(jīng)后：第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的 ER 和（或）PR 陽(yáng)性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者： 高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者； 對(duì)他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者； 使用他莫昔芬 20 mg/d5 年后的高風(fēng)險(xiǎn)患者。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療 適應(yīng)證：原發(fā)浸潤(rùn)灶大于 1.0 cm HER-2 陽(yáng)性時(shí)， 推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在 0.51.0 cm 時(shí)，可考慮使用。 治療方案：曲妥珠單抗 6 mg/kg（首次劑量 8 mg/kg）每 3 周方案，或 2 mg/kg（首次劑量 4 mg/kg）每周方 案。時(shí)間為 1 年，可與化療同時(shí)使用或化療后序貫使用。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,新輔助治療 適合臨床 II、III 期的乳腺癌患者： 臨床分期為 IIIA（不含 T3、N1、M0）、 IIIB、IIIC 期； 臨床分期為 IIA、IIB、IIIA（僅 T3、 N1、M0）期，對(duì)希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。 根據(jù)新輔助治療中療效評(píng)估結(jié)果決定隨后的新輔助治療方案。 根據(jù)新輔助治療結(jié)束后的療效評(píng)估結(jié)果決定隨后的輔助化療方案。,新輔助化療,乳腺癌診治指南與規(guī)范,THP建議方案,HER2陰性乳腺癌治療 方案劑量表（首選方案）,*HER2陽(yáng)性乳腺癌治療方案增加靶向藥物 *吡柔比星（THP）等劑量替換多柔比星（ADM）,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,晚期乳腺癌解救性全身治療 化療 推薦首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療。 內(nèi)分泌治療 盡量不重復(fù)使用輔助治療或一線治療用過(guò)的藥物。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,晚期乳腺癌解救性全身治療 內(nèi)分泌治療 盡量不重復(fù)使用輔助治療或一線治療用過(guò)的藥物； 他莫昔芬治療失敗的絕經(jīng)后患者可選氟維司群（500 mg）或芳香化酶抑制劑； 一類芳香化酶抑制劑治療失敗患者可選另外一類芳香化酶抑制劑（加或不加依維莫司）或氟維司群（500 mg），若未證實(shí)有他莫昔芬抵抗，也可選用他莫昔芬； ER 陽(yáng)性的絕經(jīng)前患者可采取卵巢手術(shù)切除或其他有效的卵巢功能抑制治療， 隨后遵循絕經(jīng)后婦女內(nèi)分泌治療指南； 二線內(nèi)分泌治療之后的內(nèi)分泌治療， 應(yīng)選擇既往內(nèi)分泌治療獲益的藥物。,晚期乳腺癌,乳腺癌診治指南與規(guī)范,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,HER-2 陽(yáng)性的晚期乳腺癌治療 一線治療：曲妥珠單抗可聯(lián)合的化療藥物和方案有紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱和卡培他濱， 以及聯(lián)合多西他賽 + 帕妥珠單抗。 二線治療： 可保留曲妥珠單抗，而更換其他化療藥物，如卡培他濱； 也可換用拉帕替尼加用其他化療藥物，如卡培他濱； 也可停用細(xì)胞毒藥物，而使用兩種靶向治療藥物的聯(lián)合，如拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗，或帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗（目前尚未在國(guó)內(nèi)進(jìn)行臨床試驗(yàn)）； 也可考慮使用 TDM-1。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十、乳腺癌全身治療指南,終末期姑息治療 （1）疼痛：三階梯止痛。為了達(dá)到 4A 目標(biāo)，近年指南將小劑量三階梯藥物（如每日劑量小于等于 30 mg 的嗎啡和每日劑量小于等于 20 mg 的羥考酮）劃分到第二階梯，臨床上可用小劑量三階梯藥物處理中度癌痛。 （2）厭食和惡液質(zhì)：建議以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，為糾正水電解質(zhì)異?；蚰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足，可適當(dāng)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)，此外固醇類皮質(zhì)激素、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及胃動(dòng)力藥物等可適當(dāng)作為輔助治療。 （3）惡心嘔吐：針對(duì)原因進(jìn)行治療，如放療和化療前預(yù)防性給予止吐藥物、腦轉(zhuǎn)移者給予脫水、胃腸道梗阻者給予胃腸減壓等處理 （4）疲乏：治療一般先針對(duì)病因（如止痛、抗感染及保護(hù)心、肝、腎功能），糾正不足（如水電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及血氧），支持治療中可考慮加用一些皮質(zhì)激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羥孕酮， 也可佐以精神興奮劑如哌甲酯。 （5）昏迷： 病因治療； 支持治療：保證糖分和營(yíng)養(yǎng)適度， 維持靜脈通路， 糾正酸堿失衡， 保持水和電解質(zhì)的平衡； 加強(qiáng)護(hù)理 。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,乳腺癌患者康復(fù)治療共識(shí),乳房重建與整形臨床指南,十一、十二、康復(fù)共識(shí)與重建指南,康復(fù)包括生理功能的恢復(fù)、心理狀態(tài)的調(diào)整及社會(huì)活動(dòng)能力的恢復(fù)。,乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十三、乳腺癌原位（內(nèi)）癌治療指南 1、局部治療 外科治療：全乳切除術(shù)對(duì) 98% 的乳腺癌原位（內(nèi)）癌治療（DCIS）患者是一種治愈性方法。 近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)， 腫塊切除（不包括腋窩淋巴結(jié)清掃）+全乳放療與乳房切除術(shù)有相似的生存率。 放療：保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約 50% 的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 2、系統(tǒng)治療 以下情形考慮采用他莫昔芬治療 5 年以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：（1）接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者， 尤其是 ER 陽(yáng)性的 DCIS 患者；ER 陰性的 DCIS 患者他莫昔芬治療效果尚不確定。（2）僅接受保乳手術(shù)的患者。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十四、HER-2陽(yáng)性乳腺癌臨床診療專家共識(shí) 曲妥珠單抗治療后的疾病進(jìn)展治療策略： 1. 拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱 ； 2. 曲妥珠單抗聯(lián)合卡培他濱； 3. 還可以考慮曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼的方案，尤其對(duì)經(jīng)多線治療后的患者仍可有效； 4. 繼續(xù)使用曲妥珠單抗， 更換其他化療藥物。,乳腺癌診治指南與規(guī)范,十五、乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南 1、放療 全胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射劑量達(dá)到 50 Gy（共 25 次）或相應(yīng)的生物等效劑量后，對(duì)復(fù)發(fā)灶需要加量至 60 Gy， 對(duì)未切除的復(fù)發(fā)灶照射劑量需要在 60 Gy 以上， 必須控制正常組織損傷。 2、全身治療 下列情況需要考慮全身治療：局部-區(qū)域病變較大或不可切除，但經(jīng)全身治療后病變緩解有可能變得可以切除者；孤立的局部區(qū)域復(fù)發(fā)在得到有效的局部治療后，鞏