肝膽胰疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查.ppt

肝膽胰疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷 Laboratory of hepatobiliary and pancreatic diseases,協(xié)助診斷肝臟疾?。ú《拘?、肝炎、肝癌） 了解肝細(xì)胞有無(wú)損傷及損傷程度 動(dòng)態(tài)觀察肝臟功能,了解病情的變化，治療效果和預(yù)后評(píng)估。 評(píng)價(jià)某些病人對(duì)一些手術(shù)的耐受力和用藥監(jiān)控,肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的主要目的,1、代謝功能 (Metabolic Function) 2、排泄功能 (Excretion Function) 3、解毒功能 (Detoxification Function) 4、生成凝血和纖溶因子,纖溶抑制 因子,清除活性凝血因子,第一節(jié) 肝臟的基本功能,(一) 代謝功能,蛋白代謝：90以上的蛋白質(zhì)及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細(xì)胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成。 糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定，同時(shí)又是葡萄糖氧化產(chǎn)生能量的主要場(chǎng)所。 脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)却x過(guò)程。 維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。,5,(二)生物轉(zhuǎn)化作用,第一相反應(yīng): 氧化、還原、水解 第二相反應(yīng): 結(jié)合,6,(三)分泌與排泄功能,肝細(xì)胞分泌膽汁， 排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物,第二節(jié) 肝臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,肝臟疾病的生化改變,血漿蛋白異常 膽紅素代謝障礙 膽汁酸代謝障礙 血漿酶異常,9,一、膽紅素代謝檢查,膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素。,膽紅素代謝,11,正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80一85，其余15一20來(lái)自肌紅蛋白、過(guò)氧化氫酶及細(xì)胞色素酶及骨髓中無(wú)效造血的血紅蛋白， 以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(free bilirubin)，在血流中與清蛋白結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素，不能自由透過(guò)各種生物膜，故不能從腎濾過(guò)。,非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin),12,非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細(xì)菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen) ，大部分隨糞便排出，約20的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔。,膽紅素的腸肝循環(huán),13,當(dāng)紅細(xì)胞破壞過(guò)多(溶貧)、肝細(xì)胞膜對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷(Gilbert綜合征)、結(jié)合缺陷(Criglerr-Najjar綜合征)、排泄障礙(Dubin-johnson綜合征)及膽道阻塞(各型肝炎、膽管炎癥等)均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過(guò)檢測(cè)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽紅素及尿膽原，借以診斷有無(wú)溶血及判斷肝、膽系統(tǒng)在膽色素代謝中的功能狀態(tài)。,15,(一)血清總膽紅素測(cè)定,參考值范圍 新生兒 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL,臨床意義,1判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度及演變過(guò)程 STB17. 1但 342 molL 為高度黃疸。 2根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常 342 mol L。,3總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸， 總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸， 三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。,18,(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測(cè)定,參考值范圍 結(jié)合膽紅素 06. 8 molL 非結(jié)合膽紅素 1.7 10. 2 molL,臨床意義 根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型： CBSTB50為膽汁淤積性黃疸。 結(jié)合膽紅素測(cè)定有助于某些肝膽疾病的早期診斷，肝炎的黃疸前期、無(wú)黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，3050患者CB增加，而STB正常。,(三)尿內(nèi)膽紅素檢查,非結(jié)合膽紅素不能透過(guò)腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過(guò)腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4molL ，通常的檢驗(yàn)方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過(guò)腎閾(34 molL )時(shí)，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。,參考值 正常為陰性反應(yīng),臨床意義 尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見(jiàn)于： 1膽汁排泄受阻 肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。,2 肝細(xì)胞損害 如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。 3黃疸鑒別診斷 肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性而溶血性黃疽疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。 4堿中毒 膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性。,23,(四)尿內(nèi)尿膽原檢查,在膽紅素腸肝循環(huán)過(guò)程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。 參考值范圍 定量 0.844.2 mol24h 定性 陰性或弱陽(yáng)性,臨床意義,尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量， 若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽(yáng)性，則為尿膽原增多。 1尿膽原增多 肝細(xì)胞受損，如肝炎，肝硬化。 紅細(xì)胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。 內(nèi)出血時(shí)膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時(shí)，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。 其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對(duì)尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。,2尿膽原減少或缺如 膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時(shí)尿膽原缺如，不完全梗阻時(shí)則減少，同時(shí)伴有尿膽紅素增 新生兒及長(zhǎng)期服用廣譜抗生素時(shí)，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。 臨床通過(guò)血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測(cè)定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對(duì)黃疸診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。,正常人及常見(jiàn)黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果,肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。但常用于臨床診斷不過(guò)10余種。有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測(cè)定可用于診斷肝膽疾病。 1、肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH)。 2、有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時(shí)，這些酶活性降低，如凝血酶。,二、血清酶及同工酶檢查,3、一些凝血因子、 、X 的合成需維生素K參與，維生素K在腸道的吸收依賴于膽汁酸鹽，當(dāng)膽汁淤積時(shí)這些酶合成不足。 4、肝臟和某些組織合成的酶釋放到血液中，從膽汁中排出，當(dāng)膽道阻塞時(shí)，排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高，如堿性磷酸酶(ALP)、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)。 5、有些酶活性與肝纖維組織增生有關(guān)，當(dāng)肝臟纖維化時(shí)，這些酶活性增高，如單胺氧化酶(MAO)， 型前膠原肽(P P)、透明質(zhì)酸(HA)、脯氨酰羥化酶(PH)等。 因此，血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。,29,指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。它們存在人體不同組織，或在同一組織、同一細(xì)胞的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)。 同工酶測(cè)定可提高診斷及鑒別診斷的特異性。,同工酶,血清肝膽疾病相關(guān)酶測(cè)定,1、檢查反映肝細(xì)胞有無(wú)損傷的酶 如: ALT(GPT) 、AST(GOT). 2、檢查反映肝細(xì)胞合成功能的酶 如: 膽堿脂酶. 3、檢查反映膽汁有無(wú)淤積的酶 如: ALP、GGT、5-NT.,(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定,1血清氨基轉(zhuǎn)移酶 用于肝功能檢查主要有2種 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferases，ALT，GPT) 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferases ，AST，GOT),在正常血清的含量很低，但肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高： 在中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時(shí)，而AST僅為17小時(shí)，因此ALT反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。 但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中ASTALT比值升高。,ALT與AST,正常人組織中轉(zhuǎn)氨酶含量,U/ml,AST/ALT 比例,血清中AST/ALT比值約為 1.15/1 肝臟中AST/ALT比值約為 2.5/1 肝細(xì)胞早期損傷血中ALT比AST水平高的原因 ALT易于透過(guò)肝細(xì)胞膜 ALT在血中的半壽期比AST要長(zhǎng) ALT大部分在細(xì)胞漿, AST的60%在細(xì)胞漿,AST/ALT 比例變化,（1） 急性肝炎早期輕度肝細(xì)胞損傷 ALTAST （2） 慢性肝炎活動(dòng)期：ALTAST 隨病情好轉(zhuǎn), AST/ALT逐漸恢復(fù)正常 （3）肝纖維化、肝癌、阻塞性黃疸 可有 ASTALT 肝硬化: AST/ALT 1.7-2.0 肝癌: AST/ALT 3.0,ALT與黃疸分離現(xiàn)象,嚴(yán)重肝損傷時(shí),血清Bilirubin逐漸, 而sALT逐漸，表明有大量肝細(xì)胞的死亡。,(1) AST(c): 60%存在于胞漿中 (2) AST(m): 40%存在于線粒體中 正常人血中90%是胞漿中的AST。,肝細(xì)胞內(nèi)AST同工酶,注 意 事 項(xiàng),紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍與7倍, 故明顯溶血標(biāo)本可干擾測(cè)定。,40,參考值范圍,比色法(Karmen) 連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37) ALT 525卡門氏單位 1040U/L AST 828卡門氏單位 1040U/L ALTAST1,臨床意義,(1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的2050倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALTAST1，是診斷病毒性肝炎重要檢測(cè)手段。 感染后12周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3周到5周逐漸下降?；謴?fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙?，提示轉(zhuǎn)為慢性。 急性重癥肝炎初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。,(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高較ALT顯著，即ALTAST1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALTAST1。 酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)。 ,(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。 (5)膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度上升。 (6)急性心肌梗塞后6 8小時(shí)，AST增高，18 24小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的410倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4 5天后恢復(fù)。 (7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50200u)。,2、乳酸脫氫酶及同工酶,乳酸脫氫酶 (Lactate Dehydrogenase, LD and LD isoenzyme) 廣泛存在于心、腎、肝、肺等多種組織之中,LD and LD Isoenzyme,LD Isoenzyme,正常人血清LD同工酶水平 LD2LD1LD3LD4LD5,注 意 事 項(xiàng) 因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)有LD,溶血標(biāo)本干擾測(cè)定。,不同方法測(cè)出乳酸脫氫酶（LD）結(jié)果差異較大，這是因?yàn)槊糠N同工酶的最適反應(yīng)條件不同。例如同為催化乳酸變?yōu)楸?，LD1的最適pH為9.8，而LD5的最適pH為8.8.很難找出一個(gè)測(cè)定血清總LD的最適條件,惡性腫瘤：LD總活力,肝臟疾病 ： LD5,血清LD同工酶檢查的臨床意義,溶 血 性 貧 血 LD 1、LD 2 ,心 肌 梗 死 LD 1 、LD 2 ,肺 梗 塞 LD 3 ,49,(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定,1堿性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來(lái)源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。,50,參考值范圍,磷酸對(duì)硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(30)： 成人40 110UL 兒童250UL,血清ALP增高常見(jiàn)原因,臨床意義 肝膽管梗阻，骨骼系統(tǒng)疾病,非組織特異性ALP分布于肝臟、骨骼、腎臟等組織器官 瓊脂糖凝膠電泳可將ALP分為6種同工酶，從陽(yáng)極向陰極按泳動(dòng)速度快慢依次分為ALP1ALP6： ALP1是細(xì)胞膜組分和ALP2的復(fù)合物； ALP2來(lái)自肝臟； ALP3來(lái)自骨骼； ALP4來(lái)自妊娠期胎盤； ALP5來(lái)自小腸； ALP6是IgG和ALP2的復(fù)合物。,堿性磷酸酶同工酶的檢測(cè)對(duì)肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，原發(fā)與繼發(fā)性肝癌具有鑒別意義。 ALP1升高可見(jiàn)于肝外膽管梗阻， ALP2升高見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等。 ALP2的增高為主，ALP1相對(duì)減少：肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎患者,-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyl transferase， -GT) 。 -GT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和 胰腺含量豐富，但血清中-GT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)。 在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中-GT增高。,（三) 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定,55,參考值,硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37。C)：50UL。,56,臨床意義,(1)膽道阻塞性疾病：原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量-GT ，同時(shí)癌細(xì)胞也合成-GT ，均可使-GT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時(shí)-GT 、ALP、及血清膽紅素呈平行增加。 (2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)， -GT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常，若-GT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。,(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎： -GT可呈明顯或中度以上升高(300-1000UL)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后-GT可隨之下降。 (4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等-GT亦可輕度增加。,58,(四)單胺氧化酶測(cè)定,單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中MAO來(lái)自于線粒體，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因此臨床上常用MAO活性測(cè)定來(lái)觀察肝臟纖維化程度。,59,參考值范圍,成人正常值為：0 3U/L,臨床意義,1肝臟病變 80以上的重癥肝硬化及肝癌患者M(jìn)AO活性增高，但對(duì)早期肝硬化反應(yīng)不敏感。急性肝炎時(shí)MAO正常，急性肝壞死時(shí)，血清中MAO增高。輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高。 2肝外疾病 心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)硬化癥等。MAO也可升高。,(五)脯氨酰羥化酶測(cè)定,脯氨酰羥化酶(prolyl hydroxylase，PH)是膠原纖維合成酶，能將膠原-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織內(nèi)的活性增加。當(dāng)肝纖維化時(shí)，肝臟膠原纖維合成亢進(jìn)，血清中PH增高，因此測(cè)定血中PH恬性可作為肝纖維化的指標(biāo)。,62,參考值范圍 39.5 1187 gL,臨床意義,1 肝臟纖維化的診斷： 肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)PH活性明顯增高。而轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常，當(dāng)肝細(xì)胞壞死加重伴膠原纖維合成亢進(jìn)時(shí)，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明顯肝細(xì)胞壞死及假小葉形成，PH活性增高。 2肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷： 慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性進(jìn)行性增高，提示肝細(xì)胞壞死及纖維化狀態(tài)加重，若治療后PH活性逐漸下降，提示治療有效，疾病在康復(fù)過(guò)程中。,（六）假 性 膽 堿 脂 酶 （Pseudocholinesterase, PCHE ）,機(jī)體中膽堿脂酶分為二類 真性膽堿脂酶(ACHE，乙酰膽堿脂酶) 存在于RBC、肺、腦、交感神經(jīng)節(jié) 主要作用：分解乙酰膽堿 假性膽堿脂酶(PCHE ,丁酰膽堿脂酶) 分布在血中，除可作用乙酰膽堿外， 可作用膽堿類化合物,PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成。 嬰幼兒血PCHE水平較成人為低 , 參考值范圍因方法不同而有所差異。 注 意 事 項(xiàng) 標(biāo)本不能溶血, 避免紅細(xì)胞內(nèi)CHE干擾測(cè)定。,臨 床 意 義,嚴(yán)重肝病時(shí)，血PCHE與肝病變程度成正比。血中PCHE水平持續(xù) 提示預(yù)后不良。 遺傳性PCHE病、營(yíng)養(yǎng)不良、有機(jī)磷中毒時(shí)也可有血PCHE。,ALT、GGT和PCHE的檢查可作為肝病的實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)過(guò)篩試驗(yàn) 有文獻(xiàn)報(bào)道三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用，其肝病檢查陽(yáng)性率可達(dá)99%。,ALT： 反映有無(wú)肝細(xì)胞損傷 GGT： 反映有無(wú)膽汁淤積 PCHE： 反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能,（七）谷氨酸脫氫酶(GLDH),GLDH 主要分布在肝、小腸等組織細(xì)胞線粒體中,以肝細(xì)胞線粒體中含量最為豐富, 是肝線粒體特異性酶, 健康人血中含量極低, 一旦肝細(xì)胞發(fā)生病變累及線粒體時(shí),GLDH 即有顯著性升高, 此時(shí)檢測(cè)GLDH 活性往往可作為肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性損害的標(biāo)志 存在于人體細(xì)胞線粒體中, 主要分布于肝臟、小腸、胰腺、心肌、腦等器官, 尤以肝臟含量最豐富, 為胰腺的20 倍, 心肌的17 倍, 骨骼肌的80 倍;同時(shí), 它又是肝線粒體的特異性酶, 在肝線粒體外的含量幾乎為零,線粒體特異性,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)則主要存在于心、肝和骨骼肌中, 其中以心肌中的含量最高, 肝中AST 大部分(70 %)存在于肝細(xì)胞線粒體中, 由于它在胞質(zhì)中亦有一定量的分布, 并非肝線粒體特有, 因此在反映肝細(xì)胞線粒體損害時(shí)特異性較GLDH差,5 種血清酶聯(lián)合檢測(cè)在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的價(jià)值,在原肝功能項(xiàng)目A LT 、-GT 、ALP 3 種肝酶基礎(chǔ)上再增加5-NT 、ADA , 無(wú)疑提高了診斷疾病的靈敏性和特異性。,三、肝纖維化檢查,肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，其病理改變是肝臟中肝細(xì)胞數(shù)量和所占空間減少，間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)含量增加。 檢查 血清型前膠原 膠原 層粘連蛋白 透明質(zhì)酸,肝細(xì)胞和其間質(zhì)細(xì)胞可分別分泌以下物質(zhì)促進(jìn)肝纖維化發(fā)生,肝細(xì)胞分泌、V型膠原，蛋白多糖等； 貯脂細(xì)胞分泌、型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白； 血竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌型膠原，纖維連接蛋白； Kupffer cell分泌膠原酶。 在肝纖維化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)成分合成增多，各組分的比例和分布也發(fā)生改變。,1、型前膠原、膠原,肝及間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的型前膠原,血中P-P,反映肝細(xì)胞膠原合成。 膠原是基底膜的主要成分，在肝纖維化時(shí)，膠原的合成量。 參考值：140ng/ml（EIA）,型前膠原氨基末端肽測(cè)定 amino terminal procollagen type peptide，pP,慢性肝炎、肝硬化患者肝臟的結(jié)締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原。在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離，成為型膠原和型前膠原氨基末端肽，部分進(jìn)入血中。PP常被用作肝臟纖維化的檢測(cè)指標(biāo)。,75,參考值范圍,均值為100ng/L 150ng/L為異常,76,臨床意義,1肝炎 急性病毒性肝炎時(shí)血清P P增高，但在炎癥消退后P P恢復(fù)正常，若P P持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎。因此P P檢測(cè)還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動(dòng)性肝炎。,2肝硬化 血清P P含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動(dòng)性，及肝臟的組織學(xué)改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)。伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌，血清P P明顯增高。但與原發(fā)性血色病患者的肝纖維化程度無(wú)相關(guān)性。 3 用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷 血清P P 檢測(cè)可用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動(dòng)性肝炎的療效監(jiān)測(cè)，并可作為慢性肝炎的預(yù)后指標(biāo)。,2、層粘連蛋白 (Laminin,LN),LN又稱板層素，存在于組織基底膜，是非膠原性糖蛋白，它與膠原均是構(gòu)成基底膜的主要成分。 3、透明質(zhì)酸 (Hyaluronic acid,HA) HA由成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成經(jīng)淋巴入血, HA主要在肝臟代謝，血HA水平變化可反映肝臟病變和肝纖維化情況。,肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),四、總膽汁酸（ total bile acid，TBA）,能反應(yīng)肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。 參考值范圍 總膽汁酸（酶 法） 010 molL,正常人肝臟合成的膽汁酸有膽酸（CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)和代謝中產(chǎn)生的脫氧膽酸（DCA)還有少量石膽酸（LCA）和微量熊脫氧膽酸(UDCA)，合稱總膽汁酸(TBA)。,膽汁酸,是膽固醇在肝臟分解的代謝產(chǎn)物，隨膽汁排入腸腔以助脂肪消化，約95%在回腸、結(jié)腸重吸收，在腸道中吸收的膽汁酸可以通過(guò)門靜脈重吸收進(jìn)入肝臟，與新合成的膽汁酸再次排入腸腔，形成肝腸循環(huán)，血清TBA 受肝門靜脈被肝臟攝取率和膽道后膽汁酸量的影響。在正常情況下，肝臟可以從門靜脈攝取大量TBA，重吸收的膽汁酸可以再次分泌進(jìn)入膽汁，僅有少量進(jìn)入周圍體液。肝臟受損時(shí)，門靜脈回流肝臟的膽汁酸因?yàn)楦喂δ芙档?、?cè)支循環(huán)的建立，肝臟不能充分吸收膽汁酸，肝細(xì)胞受到破壞，TBA 代謝受到影響，血液中TBA 濃度增加。 有研究資料表明，TBA 是唯一可以反應(yīng)肝臟合成、代謝、分泌的生化指標(biāo)。,臨床意義,任何引起肝細(xì)胞損傷的病理過(guò)程都可能引起血中膽汁酸升高.可見(jiàn)于各種類型的肝病、肝硬化、脂肪肝，也見(jiàn)于急慢性膽道阻塞。其中空腹膽汁酸測(cè)定是一種敏感、特異性強(qiáng)并相對(duì)簡(jiǎn)單的肝功能試驗(yàn)，是目前公認(rèn)最敏感的肝功能試驗(yàn)之一。特別適用于可疑有肝病但其它生化試驗(yàn)正?；蜉p度異常的病人診斷。,第三節(jié) 肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強(qiáng)，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計(jì)的檢查方法，只能反映肝功能的一個(gè)側(cè)面，而且往往須到肝臟損害到相當(dāng)大的程度時(shí)才能反映出來(lái)，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。另外，當(dāng)肝功能試驗(yàn)異常時(shí)，也要注意有無(wú)肝外影響因素。,1健康檢查 選擇ALT、AST、 -GT及肝炎病毒標(biāo)志物；血清蛋白電泳及AG比值測(cè)定。前者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。 2懷疑為無(wú)黃疸性肝炎時(shí) 對(duì)急性患者可查ALT ，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對(duì)慢性患者加查AST、ALP、 -GT 、血清蛋白總量、AG比值及血清蛋白電泳。,3對(duì)黃疸患者的診斷與鑒別診斷時(shí) 應(yīng)查STB，CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、-GT 、LP-X、膽汁酸。 4懷疑為原發(fā)性肝癌時(shí) 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，應(yīng)加查AFP、 -GT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 5懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時(shí) ALT、AST、STB、AG、蛋白電泳，此外應(yīng)查型前膠原、型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸。,6療效判斷及病情隨訪 急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、STB、CB；尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。 慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、AG比值及蛋白電泳等，必要時(shí)查MAO、PH、P P。 原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、 -GT 、ALP及其同工酶等。,六種常見(jiàn)肝病的肝功能改變,與、聯(lián)合檢測(cè)在肝臟疾病診斷中的意義,急性黃疸性肝炎(AIH), 慢性遷延性肝炎(CPH), 慢性活動(dòng)性