工傷醫(yī)療知識.ppt

工傷醫(yī)療知識培訓,深圳百合醫(yī)院醫(yī)?？?社會醫(yī)療保險,醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險 地方補充醫(yī)療保險 * 生育保險 * 工傷醫(yī)療保險 *,基本醫(yī)療保險 綜合醫(yī)療保險 * 住院醫(yī)療保險 * 農(nóng)民工醫(yī)療保險 * 少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險,一 概述,為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)病康復，分散用人單位的工傷風險，而設立的一種醫(yī)療保險。 參保人數(shù)最多（約850萬人），醫(yī)療市場大，政策限制較松（相對其它醫(yī)保）。 利害關(guān)系 ， 與參保單位、受傷員工、定點醫(yī)療機構(gòu)、社保部門四家的利益有關(guān)，因此，做好工傷醫(yī)療保險工作尤為重要。,二 培訓要求,醫(yī)療單位與社保機構(gòu)簽定協(xié)議后，醫(yī)院應制定對本院醫(yī)生進行工傷保險政策培訓，培訓后應組織考核，向市社保機構(gòu)申請考核驗收。市社保機構(gòu)對考核合格的醫(yī)生，授予工傷保險處方權(quán)。對新上崗未經(jīng)培訓或經(jīng)培訓后考核不合格的，及其他原因被取消了工傷保險處方權(quán)的醫(yī)生產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用不予以支付。,三 工傷醫(yī)療費用分類,（ 1.） 工傷醫(yī)療費用 （ 2. ）工傷康復費用（包括物理治療和功能康復治療），不能記入治療費類。 工傷員工在本院住院臨床治療后需轉(zhuǎn)入康復科康復治療的要另行辦理專用的結(jié)賬單記賬，不得與前住院臨床治療費用混合記賬。,四 工傷醫(yī)療服務管理,1、工傷醫(yī)療管理大部份與醫(yī)療保險管理辦法相同。但醫(yī)療保險是記住院人次付定額款的（如醫(yī)院每住院人次3千4千元），而工傷醫(yī)療是上不封頂，自費類項目還可以根據(jù)傷情適當審批。,2、醫(yī)療單位與社保機構(gòu)簽定協(xié)議后有責任配合社保機構(gòu)檢查工作，社保機構(gòu)需要調(diào)查的各種資料：如處方、檢查報告單、病歷、藥品和醫(yī)用材料價格單（含進貨、調(diào)撥單）、醫(yī)療費用收費發(fā)票，費用明細清單；需補辦的各種自費類審批手續(xù)，被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關(guān)材料等應及時提供。,3、員工受傷后第一時間去醫(yī)院就診，醫(yī)生接診時要詢問傷者是、否參加了工傷保險。如參加了工傷保險：（90%以上的都參加了工傷保險） 醫(yī)生要按工傷保險診治； 要告知傷者馬上到管轄的社保機構(gòu)辦理工傷認定和工傷記帳手續(xù)。,4、要嚴格控制各項費用指標超標： （1）、對大型檢查、治療項目（其中包括單項、單件超過300元以上的），目錄內(nèi)進口藥品和限用藥品，內(nèi)（內(nèi)固定材料根據(jù)實際情況可以手術(shù)后申報）、外固定材料（外固定支架需使用市內(nèi)二家簽訂協(xié)議單位的）費等要做到先審批后使用的原則。,（2）、醫(yī)用衛(wèi)生材料要做到有國產(chǎn)的不用進口的（進口材料按醫(yī)療保險規(guī)定記帳償付60%），有廉價的不用昂貴的原則。 （3）、內(nèi)、外固定材料，申報審批時要準確無誤的按申請表內(nèi)容填寫好；要提供材料單價（含進貨、調(diào)撥單）、數(shù)量、型號、產(chǎn)地，廠家或供貨商聯(lián)系電話。,5、過度治療：如超量用藥、超范圍用藥、重復用藥和出院后超范圍帶藥等。（有些34聯(lián)抗生素一起上） 6、不屬工傷部位的檢查、治療。 如手指受傷做B超、心電圖、CT、等。 與工傷無關(guān)的口服液、感冒藥、外用藥等。,7、化驗費過高：傷者20歲左右的年青人手指受傷，做三高、生化、肝腎功能全套等。化驗費高達1000多元。（根據(jù)物價部門和衛(wèi)生部門規(guī)定一般不能超過300400元） 8、手術(shù)費只能按規(guī)定收費或手術(shù)名稱收費，不能再次分開收費。（如血管探查、神經(jīng)探查，血管吻合、神經(jīng)吻合、血管延長、神經(jīng)延長等費）。,9、對限用藥品,要按限用規(guī)定執(zhí)行。（如：使用白蛋白時，有低蛋白血癥者或血清白蛋白低于35G/L克%以下） 10、市物價部門未批準的服務項目和約定醫(yī)療單位的自制藥品，未經(jīng)社保機構(gòu)批準同意的均不得納入工傷醫(yī)療記帳償付范圍。 11、診療技術(shù)：技術(shù)力量、設備受限的醫(yī)院不得強行將工傷患者挽留在本院治療。,五 審核程序,1、醫(yī)院收到深圳市工傷保險醫(yī)療費用記帳通知書和深圳市工傷保險住院結(jié)帳單之日起，在5個工作日內(nèi)補辦齊所有自費類項目（其中包括單項、單件超過300元以上的）審批手續(xù)方可記帳償付。沒有補辦齊審批手續(xù)的由醫(yī)院承擔。（單位或傷者簽字同意自費的除外）,2、醫(yī)院收到深圳市工傷保險醫(yī)療費用記帳通知書和深圳市工傷保險住院結(jié)帳單之后需作特殊檢查、治療，需用內(nèi)、外固定衛(wèi)生材料（應選擇有廉價的不用昂貴的，有國產(chǎn)的不用進口的原則，進口材料按醫(yī)療保險規(guī)定記帳償付），確需用目錄內(nèi)進口藥品（要提供用藥依據(jù)和理由），單項、單件超過300元以上的；先由醫(yī)院主診?？漆t(yī)生填寫深圳市工傷保險,特殊檢查治療項目核準單或深圳市工傷保險目錄內(nèi)進口藥品申請單經(jīng)科主任簽字，醫(yī)保辦審批蓋章后，到所屬的社保機構(gòu)核準后方可進行檢查治療。沒有審批核準的由醫(yī)院承擔。（單位或傷者簽字同意自費的除外）,3、急診搶救需要，先做特殊檢查、治療；但在五個工作日內(nèi)要補辦齊所有的自費類項目（其中包括單項、單件超過300元以上的）審批核準手續(xù)，沒有補辦的醫(yī)院承擔。 4、安裝輔助器具（如：假肢、矯形器、假眼、假牙、輪椅、拐杖）根據(jù)條例第25條，醫(yī)療終結(jié)后“鑒定結(jié)論” 鑒定需要安裝,的，經(jīng)社保部門審批后才能安裝，沒有審批的不予以記帳償付。（單位或傷者簽字同意自費的除外） 5、市外轉(zhuǎn)診程序：由醫(yī)院主診醫(yī)生填寫深圳市工傷保險市外轉(zhuǎn)診申請核準表，提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)科主任簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后，經(jīng)單位同意，報市社保機構(gòu)核準，才可轉(zhuǎn)往市外非營利性的上級醫(yī)院診治。 6、已被授予上述核準權(quán)限的約定醫(yī)療單位除外。,六 費用償付規(guī)定,1、社保部門憑協(xié)議醫(yī)院送來的深圳市工傷保險工傷醫(yī)療住院費用記帳單（記帳單內(nèi)數(shù)據(jù)不能涂改）和深圳市工傷保險工傷醫(yī)療住院費用月報表（月報表內(nèi)數(shù)據(jù)不能涂改），住院明細清單，醫(yī)療費用發(fā)票原件，出院記錄等相關(guān)資料：按協(xié)議規(guī)定每月先支付95%，其余的5%與工傷醫(yī)療服務質(zhì)量和執(zhí)行工傷保險政策情況掛鉤，每年度按考核結(jié)果償付。資料不全、不符合有關(guān)規(guī)定的費用，社保部門不予支付。,2、門診償付規(guī)定：在門診治療的傷者先交現(xiàn)金，門（急）診的特殊檢查、治療自費類項目費用，按規(guī)定辦理審批手續(xù)或可補辦審批手續(xù)。（單位或員工返回醫(yī)院補辦審批手續(xù)時，醫(yī)院要配合補辦） 3、社保部門不支付非工傷醫(yī)療診療費用。自費類醫(yī)療服務項目，須事先告知用人單位、傷者或家屬，并經(jīng)簽字同意按自費處理，否則，所產(chǎn)生的自費費用由醫(yī)院負擔。,七 監(jiān)督管理,1、請注意下面易違規(guī)的幾點： （1）、目錄內(nèi)限用藥和進口藥的管理：使用目錄內(nèi)限用藥和進口藥要提供用藥理由或用藥依據(jù)。（如：藥敏試驗或檢查結(jié)果等） （2）、手術(shù)材料費體現(xiàn)不清；如安裝內(nèi)固定鋼板，可吸收螺釘?shù)榷疾辉谇鍐紊象w現(xiàn)出來。統(tǒng)稱為手術(shù)材料費。,（3）、住院結(jié)帳單要詳細填寫（特別是出、入院診斷）。 （4）、填寫月報表時一定要確認社保單位公章編碼（如公章編碼2號福田），兩個社保單位不能混記在一起。 （5）、清單中的自費類項目扣款不清楚。（醫(yī)院須將自費類項目扣款體現(xiàn)清楚，電腦系統(tǒng)不能區(qū)分的要用手工注明等）,（6）、清單中的商品名后一定要有藥品通用名；醫(yī)用材料一定要有產(chǎn)地或廠址。（系統(tǒng)內(nèi)沒有設置的，單價高的藥品和材料，要用手工注明，確保在審核中以免錯扣） （7）、醫(yī)生書寫象天書。醫(yī)學診斷一定要寫清楚，醫(yī)學述語盡量不要寫：不能寫成可能與此次受傷有關(guān)或引起，更不能涂改，這樣給我們的認定和鑒定都增加了難度。,2、乙方有下列違規(guī)行為之一的，應向甲方支付1-30倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金： （1）、門診病歷本書寫不符合規(guī)定的（特別是診斷） （2）、處方或診療單據(jù)未同時貼附電腦清單的； （3）、超目錄范圍用藥給予記帳、超量用藥、重復用藥；給出院傷者超范圍帶藥、超劑量帶藥等；,（4）、檢查、治療、用藥與傷情不符或提供過度服務的； （5）、對“限制使用范圍”的藥品,不按傷情使用的； （6）、無特殊原因，讓住院傷者到門診或住院部另行購藥的； （7）、使用自費藥品、材料、診療項目前未經(jīng)單位、傷者征詢意見簽名同意的；,（8）、不符合住院標準：將可以門診檢查治療的傷者收入住院治療的； （9）、掛床住院：醫(yī)院允許傷者住院期間離開醫(yī)院，根本未住院檢查治療的或無故不在病房的，屬掛床住院； （10）、未遵守逐級轉(zhuǎn)診規(guī)定，將不應轉(zhuǎn)診的傷者轉(zhuǎn)出，或應該轉(zhuǎn)出的傷者不予轉(zhuǎn)診的；,（11）、違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規(guī)定的收費標準收費的； （12）、將不足50元標準的床位按50元記帳的； （13）、做假病歷：在病歷上編造傷者的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的； （14）、發(fā)布虛假醫(yī)療、藥品廣告誤導患者的。,工傷醫(yī)保就診流程,員 工 因 公 受 傷 就近醫(yī)療機構(gòu)搶救或 工傷保險定點醫(yī)院治療 門診治療：如實反映受傷原因、受傷過程及時間） 費用現(xiàn)金支付，治療終結(jié)后到社保機構(gòu)報銷工傷 醫(yī)療費用。 注：保存好各種票據(jù)。 住院治療：按社會參保病人制度管理，工傷認定前 先交押金，待工傷認定后憑社會保險機構(gòu)發(fā)出的 深圳市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書和深圳 市工傷保險工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單 進行記賬醫(yī)療。,工傷病人就診須知,一、特殊檢查治療項目、其它自費項目的管理：醫(yī)用材料（單件）、檢查項目（單項）、康復器械等超過300元以上的（含300元）均需辦理審批手續(xù)。 二、市內(nèi)外轉(zhuǎn)診： 原則是先市內(nèi)后市外，轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下。逐級轉(zhuǎn)診，需市外轉(zhuǎn)診者，需辦理深圳市工傷保險市外轉(zhuǎn)診申請審批核準單。 三、急診和工傷認定前的特殊檢查治療項目、用藥、自費項目等應在不耽誤病人病情的情況下，先行急診處置，后補辦相關(guān)手續(xù)。,四、 現(xiàn)金報銷時應向市各級社保機構(gòu)提供以下資料： 1 深圳市工傷認定書； 2 原始正規(guī)醫(yī)