常用藥物的合理使用藥師培訓(xùn).ppt

常用藥物的合理使用,無錫市人民醫(yī)院 賀晴,目前合理用藥水平現(xiàn)狀, 我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng), 其中 40%死于抗菌藥物濫用； 每年約有3萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素； 1998年一項統(tǒng)計表明, 僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元以上。 1984年中華醫(yī)學(xué)會和中國藥學(xué)會聯(lián)合召開首屆全國合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會與會專家普遍認為： 我國不合理用藥現(xiàn)象嚴重存在！ 25年后不僅沒有改善而且更趨嚴峻！,常用藥物, 口服抗菌藥物 解熱、鎮(zhèn)痛藥 抗高血壓藥 調(diào)脂藥 口服降糖藥及胰島素 消化系統(tǒng)用藥,常用口服抗菌藥,一、青霉素類,二、頭孢菌素類,青霉素類和頭孢菌素類使用注意,一、過敏反應(yīng) 青霉素類抗菌藥物使用必須進行皮膚過敏試驗 。頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗世界上尚存在爭議，按藥品說明書要求進行。 如果患者對青霉素類嚴重過敏（過敏性休克），應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。,青霉素類和頭孢菌素類使用注意,二、用藥次數(shù) 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較 短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關(guān)。此類藥物口服制劑每日34次空腹給藥。,青霉素類和頭孢菌素類使用注意, 對抗凝藥如華法林作用的影響 長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物 注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大。 用藥要足量使用，用藥4872h評估療效。 某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。,三、氨基糖苷類,四、大環(huán)內(nèi)酯類,五、喹諾酮類,六、其他類,抗菌藥物的聯(lián)合用藥, -內(nèi)酰胺類 與 氨基糖苷類 合理 -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類 不推薦，但 可與阿奇霉素聯(lián)和用藥治療CAP 克林霉素與氨基糖苷類 不合理 青霉素類與青霉素類 不推薦 （阿莫西林可與氟氯西林聯(lián)用） 青霉素類與頭孢菌素類 不推薦 氟喹諾酮類與青霉素類、頭孢類合理 克林霉素與羅紅霉素、阿奇霉素不合理,解熱、鎮(zhèn)痛藥,藥理作用 解熱鎮(zhèn)痛 ：具有顯著的解熱鎮(zhèn)痛作用,能使發(fā)熱者的體溫降低到正常,而對體溫正常者一般無影響.其鎮(zhèn)痛作用對輕,中度體表疼痛,尤其是炎癥性疼痛有明顯療效.臨床常用于感冒發(fā)熱頭痛,偏頭痛,牙痛,神經(jīng)痛,關(guān)節(jié)痛,肌肉痛和痛經(jīng)等. 抗風(fēng)濕： 大劑量使用有明顯的抗炎,抗風(fēng)濕作用,能使急性風(fēng)濕熱患者在用藥后2448h內(nèi)臨床癥狀緩解,血沉下降,因此常作診斷性用藥和治療;也能明顯減輕風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛.,解熱、鎮(zhèn)痛,不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)： 惡心、嘔吐、胃痛，消化性潰瘍和消 化道出血，飯后服用本藥可減輕胃腸道反應(yīng). 過敏反應(yīng): 少數(shù)患者可出現(xiàn)為蕁麻疹和血管神經(jīng)性水 腫等皮膚黏膜過敏反應(yīng).罕見過敏性休克和“aspirin哮 喘”,同類藥物之間存在有交叉過敏 凝血障礙: 本藥在一般劑量下長期使用可抑制血小板聚集功能,使出血時間延長.大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原. 水楊酸反應(yīng): 為本藥過量時出現(xiàn)的中毒反應(yīng),表現(xiàn)為頭痛,頭暈,耳鳴,視力障礙,出汗,精神恍惚,惡心,嘔吐等,甚至出現(xiàn)驚厥和昏迷.應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液,加快本藥從尿中排出. 其他: 血液系統(tǒng)、皮膚,解熱、鎮(zhèn)痛,藥物間相互作用要特別注意 兩種非甾體類藥物合用 與抗凝血藥、溶栓藥、其他可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃腸潰瘍出血的藥物合用時，有加重凝血障礙或引起出血、增加出血 與糖皮質(zhì)激素合用，增加胃潰瘍和出血的危險性 與胰島素或口服降糖藥合用，增強降糖作用,解熱、鎮(zhèn)痛,藥物間相互作用要特別注意 與地高辛合用，升高地高辛的血藥濃度 與維拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、鋰鹽合用，減少排泄，血藥濃度升高，毒性增加 與利尿劑合用，降低利尿和降壓作用；與氨苯蝶呤合用可致腎功能損害。 可引起水鈉潴留，影響降壓藥的作用,解熱、鎮(zhèn)痛,用藥注意點 同一種藥物由于用藥的目的不同，用藥的劑量和選擇的劑型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，應(yīng)選用75100mg腸溶片，退熱、鎮(zhèn)痛0.5mg。 解熱選用的劑型可以是速釋，宜選普通片、泡騰片、混懸劑、栓劑，避免選用腸溶和緩釋劑型。 一般有明確診斷的輕中度的鈍痛，可小劑量按需服用、但兩次給藥間隔至少要4小時，選用緩釋劑型，服藥時間不宜超過一周；對診斷不明的疼痛，不能使用，以防延誤和掩蓋疾病。,解熱、鎮(zhèn)痛,用藥注意點 用于骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛治療，一般所需劑量較大（23倍），如選基本藥物目錄中的藥，只宜短時間間歇使用，長期使用還是建議選擇對COX2選擇性高的抑制劑類藥物和控釋制劑藥 同類藥物，在解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三方面的作用強度不一樣，適應(yīng)的人群不一樣，特別要注意對兒童使用的年齡限制，在臨床使用中應(yīng)有側(cè)重地選擇 如：小兒退熱，一般選用布洛芬，而不選用阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸等；緩解關(guān)節(jié)疼痛，可選用雙氯芬酸、消炎痛；老年人退熱宜小劑量，注意補充水分。,解熱、鎮(zhèn)痛,用藥注意點 用藥前要問清伴隨疾病和伴隨用藥，特別是老年人用藥，對下列情況禁用： 1. 對非甾體類藥物過敏或高過敏體質(zhì) 2. 有活動性消化道潰瘍者 3. 有失血傾向者、凝血障礙者 4. 哮喘患者 5. 孕婦和哺乳婦女,解熱、鎮(zhèn)痛,用藥注意點 服藥期間不宜飲酒 為了減少對胃的刺激，可餐后服用，食物可減慢藥品的 吸收，但不影響總吸收量 復(fù)方感冒藥中常含有對乙酰氨基酚，注意重復(fù)用藥,討論-阿斯匹林-卡托普利聯(lián)用？,卡托普利,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,激肽酶,前列腺素,促進合成,抑制,抑制,緩激肽增加，血管擴張,血管緊張素生成減少，血管擴張,前列腺素增加，血管擴張,阿司匹林,抑制合成,抑制,討論-阿斯匹林-卡托普利聯(lián)用？,為預(yù)防心血管病而服小劑量（75150毫克次/日）阿司匹林時，對卡托普利的降壓效應(yīng)影響很小，仍可與卡托普利合用，但最好分開服，間隔時間兩小時以上。而當服用阿司匹林（常規(guī)劑量0.3克，每日23次）時，可削弱卡托普利的降壓效果 其它非甾體抗炎藥如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。 其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(依那普利等)、受體阻斷藥、利尿藥與吲哚美辛有類似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。 服卡托普利降壓治療的患者，發(fā)熱或感冒、頭痛時用阿司匹林及其他解熱鎮(zhèn)痛藥 ，要注意血壓的變化,討論-非甾體類抗炎藥-糖皮質(zhì)激素聯(lián)用？,兩藥合用可加強對糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用。糖皮質(zhì)激素能促進蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸粘膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇线t緩，對有活動性潰瘍病患者忌用。非甾體類抗炎對腸胃道的副作用較多，易產(chǎn)生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩藥合用，對胃的刺激作用相加。 如兩藥必須合用，應(yīng)加服氫氧化鋁凝膠以保護胃粘膜，可選用選擇性COX-2抑制劑，糖皮質(zhì)激素早飯后頓服。,討論-阿斯匹林+銀杏葉制劑聯(lián)用？,銀杏葉中的類黃酮也像阿斯匹林一樣，屬環(huán)氧酶抑制劑。它能讓血流變得稀薄，使它更易流動。類黃酮還是強力血小板激活因子抑制劑，長期服用可抑制血小板的凝聚功能，兩藥合用也相應(yīng)提高了腦出血的幾率；另外老年人多有腦動脈硬化，血管脆性較大，這就更容易誘發(fā)腦出血。所以應(yīng)避免兩藥聯(lián)合應(yīng)用，以免發(fā)生危險。,抗高血壓藥,利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤、復(fù)方阿米洛利、吲達帕胺 -受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾 CCB（鈣拮抗劑）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：卡托普利、依那普利 ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦 -受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明 其他：復(fù)方降壓制劑、北京0號,抗高血壓利尿劑, 噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。 特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。,抗高血壓利尿劑,不良反應(yīng)： 低鉀血癥、尿酸升高、陽痿、肌肉痙攣。 大劑量長期使用時： 胰島素抵抗，糖、脂質(zhì)代謝紊亂。 吲達帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng),抗高血壓利尿劑,注意事項 伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。 劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng) 用。 定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕婦禁用,抗高血壓受體阻滯劑, 阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥。 對代謝綜合征和患糖尿病者，且無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,抗高血壓受體阻滯劑,受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位： 交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)； 妊娠高血壓（懷孕患者）； 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者； 快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心病（穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。,抗高血壓受體阻滯劑,不良反應(yīng)常見于非選擇性受體阻滯劑 疲勞、肢體寒冷。 糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。 少見的副作用: 對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣， 也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。 相對罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,抗高血壓受體阻滯劑,注意事項: 用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用受體阻滯劑。 停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。 應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,抗高血壓鈣離子拮抗劑,臨床應(yīng)用指征 適用于各種類型的高血壓患者 尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。 對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,抗高血壓鈣離子拮抗劑,不良反應(yīng) 二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,抗高血壓鈣離子拮抗劑,注意事項 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。,抗高血壓ACEI, 臨床應(yīng)用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿； ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點: 1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,抗高血壓ACEI,不良反應(yīng) 最常見干咳。 其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異常 嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,抗高血壓ACEI,注意事項 妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形； 腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用； 重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時慎用或禁用； 一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,抗高血壓ARB,ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI,抗高血壓藥物治療策略, 根據(jù)高血壓危險因素分層，決定治療策略 降壓治療應(yīng)逐漸開始，降壓不宜過快，小劑量開始，在24周逐漸達到目標血壓； 單藥降壓不滿意的可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)用。一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個藥物，而不增加第一藥物的劑量， 盡早開始聯(lián)合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達標，推薦使用復(fù)合制劑 如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑 推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續(xù)24小時的制劑，達到24h平穩(wěn)、有效、高品質(zhì)降壓 根據(jù)高血壓伴隨的疾病，選用有強適應(yīng)癥降壓藥，考慮降壓的同時，還應(yīng)考慮對心腦血管、腎的保護作用 高血壓病人一般須終身治療,高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題, 單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制 而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高 因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則,不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合,:表示肯定合理的聯(lián)合,實線表示可以的聯(lián)合,:優(yōu)先選擇的聯(lián)合,調(diào)脂藥, 他汀類：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等 主要降低膽固醇和LDL-C，升高HDL-C，主要用 于高膽固醇血癥 貝特類：苯扎貝特、非諾貝特、吉非羅齊 降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可輕度降低總膽固醇與LDL-C。主要用于高甘油三酯血癥的防治。 其他：月見草油,藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,Grundy,SM, J Am Coll Cardiol，2004;44:720-732.,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量 (標準劑量）,藥代動力學(xué)特征與安全性相關(guān),*Elimination T1/2 of drug and metabolites, if any. CRESTOR (rosuvastatin calcium) Prescribing Information. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; 2003. Atorvastatin Calcium Prescribing Information 2002, Pfizer Inc, NY, NY; Simvastatin Prescribing Information, Merck Pravastatin Prescribing Information 2003, Bristol-Meyers Squibb Company, Princeton, NJ.,CYP3A CYP2C9 他汀 誘導(dǎo)劑 抑制劑 他汀 誘導(dǎo)劑 抑制劑 阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑 洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃 萬拉法辛 他莫西芬 環(huán)孢霉素A 硫氮草酮 維拉帕米 三環(huán)抗抑郁藥 皮質(zhì)類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制劑,與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑,同時接受他汀和 CYP 3A4 的抑制劑 藥物治療，發(fā)生肌肉異常（包括橫紋肌溶解）的危險性增加 6 倍。 不通過 CYP 3A4 代謝的他汀，發(fā)生 藥物相互作用的可能性較少。,Bolego C, Baetta R, Bellosta S, et al. Safety considerations for statins. Curr Opin Lipidol. 2002;13:637-644.,因不良事件而停藥的患者百分比,Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888,他汀類藥物總體不良事件概況,調(diào)脂藥,他汀類的安全性 基本安全，嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率低。副反應(yīng)的發(fā)生率是與劑量相關(guān)的，不應(yīng)盲目加大劑量 不良反應(yīng)： 肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴重者極少。 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕。 易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術(shù)期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過大,調(diào)脂藥,他汀類用藥注意點： 對肌酶、肝酶等定期監(jiān)測，特別是用他汀前和治療初期測CK,ALT,AST, 注意肌肉癥狀 與其他在治療劑量下對細胞色素P450有明顯抑制作用的藥物聯(lián)用時注意劑量的調(diào)整和橫紋肌溶解的危險性 避免和貝特類調(diào)脂藥同時使用 與香豆素類抗凝藥合用，會提高香豆素類抗凝作用，應(yīng)加強凝血酶原時間的監(jiān)測,討論-洛伐他汀等他汀類藥物與 考來烯胺（消膽胺）聯(lián)用？,洛伐他汀等他汀類藥物與考來烯胺（消膽胺）等膽汁酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)用，可增強降膽固醇效應(yīng)。但兩者如果同時口服，考來烯胺可在腸道與洛伐他汀結(jié)合，降低后者的生物利用度，使療效降低。兩者合用應(yīng)至少間隔2小時，可于餐前或餐時服用考來烯胺，睡前服用洛伐他汀。由于膽固醇主要在夜間合成，洛伐他汀等他汀類調(diào)脂藥在睡前服，有助于提高療效。,討論-格列本脲和苯扎貝特聯(lián)用？,固醇酸類藥物苯扎貝特的血漿蛋白結(jié)合率高（苯扎貝特的蛋白結(jié)合率為94%96%，大部分與白蛋白結(jié)合），可與其他和血漿蛋白結(jié)合的藥物引起置換反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致其他藥物的血中游離性藥物濃度上升，藥效或不良反應(yīng)增加。 格列本脲和苯扎貝特聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合型格列本脲和苯扎貝特之間產(chǎn)生蛋白結(jié)合的置換反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致游離型格列本脲的血藥濃度升高，其降血糖作用增強。 也可能存在與苯扎貝特的自身降血糖作用相加的可能性，但詳細機制并不清楚。,口服降糖藥及胰島素, 口服降糖藥治療 胰島素治療 口服降糖藥應(yīng)注意和進食的關(guān)系，如：飯前、飯時、飯后。 應(yīng)用胰島素時應(yīng)注意注射的部位、注射方法、時間。,口服降糖藥及胰島素, 促胰島素分泌藥： 磺酰脲類： 第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、 格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 雙胍類：二甲雙胍 -糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮,口服降糖藥及胰島素,磺脲類促胰島素分泌藥物： 適應(yīng)癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物， 副作用：所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖；過敏反應(yīng) 禁忌癥：1型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴重感染、肝腎功能不全、手術(shù)、休克,口服降糖藥及胰島素,各磺脲類藥物的特點 降糖強度 作用時間 特點 格列苯脲： 最強 1624h 不適用于老年人 格列吡嗪： 中等 612h 對餐后血糖特別有效 格列齊特： 中等溫和 1012h 適用于老年人 格列喹酮： 中等 8h 輕中度腎功能不全首 選 格列美脲： 中等 24h 起效快、安全、作用時 間長 、對心血管影響小,與磺脲類降糖藥發(fā)生降糖作用增強的藥物,口服降糖藥及胰島素,非磺脲類促胰島素分泌藥物： 主要特點：快速促進胰島素分泌，作用快且短，餐時血糖調(diào)節(jié)劑。 與磺脲類的區(qū)別：藥物與胰島細胞的結(jié)合位點有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經(jīng)膽汁排泄，可用于腎功能不全者。,口服降糖藥及胰島素,雙胍類藥物： 二甲雙胍特點： 降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥合用，一般不會引起低血糖。 適應(yīng)癥：肥胖2DM首選、1DM、單用磺脲類降糖藥效果不佳者、IGT 禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染 消瘦者 副作用：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒,口服降糖藥及胰島素,a -糖苷酶抑制劑 適應(yīng)癥：2型糖尿病: 單獨、聯(lián)合用藥；1型糖尿病: 聯(lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖 禁忌癥：過敏反應(yīng)、胃腸疾病、肝腎功能不全 副作用：腹瀉、腹痛、腹脹 小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng),口服降糖藥及胰島素,胰島素增敏劑 適應(yīng)癥： 2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級以上）， 肝病。 副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、 水鈉潴留、肝損害 注意事項: 無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）,口服降糖藥及胰島素,各類口服降糖藥用藥時間： 磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用 非磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前520分鐘服用口服，不進餐不服藥 雙胍類藥物：在就餐時或餐后服用 a -糖苷酶抑制劑：進食服藥，不進食不服藥，餐前即刻或吃第一口 飯時口服 胰島素增敏劑：需早晨空腹時服用，每天僅需服用一次,口服降糖藥及胰島素,胰島素分類： 根據(jù)作用時間長短分：短效、中效、長效、預(yù)混（30R、50R） 根據(jù)胰島素的來源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類似物）,口服降糖藥及胰島素,短效胰島素 單組分人胰島素中性溶液 皮下注射：0.5-1h起效，2.5-5h達峰，作用持續(xù)8h 靜脈注射：10-30min起效達峰，0.5-1h達峰 用法：2次/日（早、晚餐前） 3次/日（三餐前） 4次/日（三餐前及睡前） 餐前15分鐘用藥 用量：早餐晚餐中餐睡前,口服降糖藥及胰島素,中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素 組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚精蛋白、氯化鋅 皮下注射：1-4h起效，4-12h達峰，作用持續(xù)時間18-24h 用法：開始4-8U，早餐前0.5-1h，必要時晚餐前用早餐前用量的1/2,口服降糖藥及胰島素,長效胰島素 精蛋白胰島素 組成：同中效胰島素，但配比不一樣 皮下注射：3-4h起效，12-24h達峰，作用持續(xù)時間24-36h 用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。,口服降糖藥及胰島素,胰島素使用適應(yīng)征 1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等),口服降糖藥及胰島素,胰島素在2型糖尿病應(yīng)用指征擴大 空腹血糖13.8mmol/L 胰島功能衰竭 新診斷的2型糖尿病 胰島細胞休息療法,口服降糖藥及胰島素,胰島素治療的并發(fā)癥 低血糖反應(yīng) 皮下脂肪營養(yǎng)不良 胰島素過敏 眼屈光不正,胰島素性水腫（46周） 肥胖 胰島素抵抗,討論-格列齊特與氫氯噻嗪、受體阻斷藥同時聯(lián)用？,分析：氫氯噻嗪、 受體阻斷藥能直接抑制胰島細胞功能，抑制胰島素釋放，降低胰島素敏感性，聯(lián)用減弱磺酰脲降糖藥作用，同時這兩種藥對脂質(zhì)代謝有影響，因此臨床上不建議作為糖尿病高血壓首選用藥。,消化系統(tǒng)用藥, 抗酸藥 抑酸藥 胃黏膜保護藥 促動力藥 幽門螺桿菌根除藥,消化系統(tǒng)用藥,一、抗酸藥 基本藥物：復(fù)方氫氧化鋁 作用特點：口服后通過直接中和胃酸而達到降低胃酸的目的。作用時間短，服藥次數(shù)多。 不良反應(yīng)：容易發(fā)生便秘和腹瀉；長期服用引起磷缺乏。 相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強的松等同時服用。 服用方法：餐前1h嚼碎口服。,消化系統(tǒng)用藥,二、抑酸藥 1. H2受體拮抗劑 基本藥物：雷尼替丁、法莫替丁 作用特點：通過阻斷胃粘膜壁細胞上組胺-2（ H2 ）受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。對胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。 不良反應(yīng)：常見腹脹、腹瀉、口干；一過性轉(zhuǎn)氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。 服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。,消化系統(tǒng)用藥,二、抑酸藥 2. 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 基本藥物：奧美拉唑 作用特點：質(zhì)子泵抑制劑作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。抑制H+-K+ATP酶，導(dǎo)致壁細胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔達到抑酸目的。抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；皮膚損害；神經(jīng)系統(tǒng) 多出現(xiàn)頭痛、頭暈等；長期服用影響VB12等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。,消化系統(tǒng)用藥,三、胃黏膜保護藥 基本藥物：枸櫞酸鉍鉀 作用特點：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對胃粘膜有較強的保護作用。 不良反應(yīng)：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較安全，長期服用要注意鉍吸收而導(dǎo)致的中毒。 服用方法：餐前半小時服用。不得同時服用高蛋白飲食（牛奶）等。,消化系統(tǒng)用藥,四、促動力藥 基本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮 作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉(zhuǎn)運和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。 不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過血腦屏障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。 服用方法：餐前15-30min服用?；虮匾獣r服用。,消化系統(tǒng)用藥,四、促動力藥 基本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮 作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉(zhuǎn)運和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。 不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過血腦屏障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。 服用方法：餐前15-30min服用?；虮匾獣r服用。,消化系統(tǒng)用藥,五、幽門螺桿菌根除藥 在明確Hp與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗Hp治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。,討論-質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑聯(lián)用？,二種藥物均是消化科常用的藥物。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷胃壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內(nèi)值，提高抗生素對幽門桿菌的除菌效果，鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門桿菌的作用。 兩者同時口服，鉍劑因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。因此鉍劑不宜與質(zhì)子泵抑制劑同時口服。若是必須同時應(yīng)用，應(yīng)錯開服藥時間，以免影響療效。,討論-生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用？,頑固性腹瀉常與濫用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。生態(tài)制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活菌制劑有兩類：一類制劑如整腸生、米雅片等可以大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長以利恢復(fù)菌群的平衡；另一類如麗珠腸樂、培菲康等藥物則直接補充腸道正常菌。 活菌制劑原則上不與抗生素合用，以免影響療效。若必須同時應(yīng)用生態(tài)制