心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉.ppt

心臟病病人 非心臟手術(shù)麻醉,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科 岳云,術(shù)前評(píng)估,心血管疾病性質(zhì) 程度和受累臟器的功能 心功能分級(jí) 手術(shù)創(chuàng)傷 并存其它疾病 麻醉和手術(shù)者的水平 術(shù)中和術(shù)后治療監(jiān)測(cè)條件,多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù),心肌梗死70歲5分 第三心音頸靜脈怒張等心衰11分 主動(dòng)脈瓣狹窄3分 非竇性心律 房早7分 室早5次/分7分 胸腹大血管手術(shù)3分 急診4分 PaO250mmHgK+3mmol/L,評(píng)估方法,05分為1級(jí) 612分為2級(jí) 12級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)與一般人無(wú)大差別 1325分3級(jí) 應(yīng)給予適當(dāng)治療 改善心功后再手術(shù) 26分4級(jí) 只行挽救生命的手術(shù),術(shù)前特殊檢查,ECG 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖 超聲心動(dòng)圖 射血分?jǐn)?shù)(EF)0.35 冠脈造影,術(shù)前準(zhǔn)備,利尿藥 ： 酚噻嗪類(lèi) 低鉀 血容量不足 術(shù)前2天停用 洋地黃類(lèi)藥：地高辛 術(shù)前1天停用 抗高血壓藥：用至手術(shù)當(dāng)天 受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：適當(dāng)減量 控制肺感染 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),心功能分級(jí),級(jí)別 1級(jí) 2 3 4 屏氣試驗(yàn) 30 s 20-30s 10-20 s 10s 臨床表現(xiàn) 體力活動(dòng)無(wú) 體力活動(dòng)后 輕微活動(dòng)后 不能平臥 心悸氣短 心悸氣短 心悸氣短 端坐呼吸 臨床意義 心功能正常 心功能較差 心功能不全 心功能衰竭 麻醉耐受 良好 正確處理 充分準(zhǔn)備 延遲手術(shù) EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2 CI L/min.m2 2.5 2.5 2.0 1.5,CSEA心臟病,有限的腰麻平面 低濃度 低劑量 硬膜外銜接好 低濃度小劑量分次注入 麻醉前適當(dāng)擴(kuò)容 吸氧 早用小劑量麻黃素控制低血壓,心律失常,良性 竇性心動(dòng)過(guò)緩100次/分 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速160-250次/分 房撲和房顫120-160次/分 惡性 室性早搏(二.三聯(lián)律) 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 室撲和室顫,傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯:左 右束支阻滯 傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯 處理：阿托品0.5-1mg 血壓低,麻黃堿10-15mg 血壓正常,異丙腎上腺素5-10g 起搏器,圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的處理,1 心動(dòng)過(guò)緩150次/分(小兒180次/分) 艾司洛爾0.5-1mg/kg 維拉帕米100-150 g/kg 心衰西地蘭0.2-0.4mg 代償性病因治療,3 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 血壓低去氧腎上腺素甲氧胺 血壓正常艾司洛爾0.5-1mg/kg 維拉帕米100-150 g/kg 心衰胺碘酮150mg 西地蘭0.4mg艾司洛爾0.5-1mg/kg 預(yù)激綜合征(WPW)胺碘酮75-150mg,室性心律失常（早搏室速室顫） 利多卡因1-2mg/kg 胺碘酮150mg 同步(非同步)電復(fù)律 胸外100Ws胸內(nèi)5-10Ws 交感神經(jīng)興奮 艾司洛爾0.5-1mg/kg 補(bǔ)充鉀 鎂 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室顫閾,心力衰竭,概念:心臟泵血功能不全綜合征 分類(lèi):低心排 高心排 充血性 左心衰:二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 高血壓 容量負(fù)荷過(guò)重 肺充血 水腫 右心衰:肺動(dòng)脈高壓體循環(huán)淤血 左心衰肺充血肺動(dòng)脈高壓右心負(fù)荷過(guò)重右心衰 全心衰,原因:心梗 心肌炎 后負(fù)荷高血壓 二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄 前負(fù)荷二尖與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 輸液 心包填塞 肺部疾病 血流動(dòng)力學(xué):心排血量 臨床表現(xiàn):左-血壓心率呼吸困難 粉色痰 右-外周充血,圍術(shù)期急性心衰的處理,糾正基礎(chǔ)病因 誘發(fā)因素 高濃度吸氧 PEEP310 鎮(zhèn)痛 靜 減少氧耗 咪唑嗎啡 減輕心臟負(fù)荷 利尿 擴(kuò)張血管 增加心肌收縮力 激素,與麻醉相關(guān)心臟綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病因：竇房結(jié)功能障礙 表現(xiàn)：心率慢 快慢交替 診斷：阿托品心率次分 處理：起搏器 禁用受體阻滯劑,預(yù)激綜合征,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 麻醉準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜 麻醉管理：全麻 避免用阿托品 異搏定5-10mg,阿斯綜合征,心腦綜合征：由心臟病引起腦缺血 腦心綜合征：由腦病引起心肌缺血,艾森門(mén)格綜合征,先心病 左向右分流肺動(dòng)脈高壓右向左分流 紫紺低氧血癥,腔靜脈綜合征,上腔靜脈綜合征：上腔靜脈阻塞 靜脈壓 下肢輸液 下腔靜脈綜合征：下腔靜脈阻塞 上肢輸液,循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo),HR(次/min):正常6090 160速 BP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080 MBP70100 110高血壓 脈壓3040 50老年 主動(dòng)脈反流 CVP(cmH2O): 612,影響動(dòng)靜壓的因素,每搏輸出量：收縮壓高低多少 外周阻力：舒張壓高低大小 心率：脈壓 循環(huán)血量和系統(tǒng)容量 心臟收縮力 體位 呼吸,BP與CVP,原因 處理 BPCVP 容量 充分補(bǔ)液 BP CVP 容量 適當(dāng)補(bǔ)液 BPCVP 心衰 容量 強(qiáng)心糾酸 BP CVP V血管收縮 擴(kuò)V血管 BPCVP 心衰 容量 補(bǔ)液試驗(yàn),呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo),空氣SpO2(%) 9599 氧97 PaO2(mmHg) 80100 氧合指標(biāo) 低氧血癥SpO2 45高碳酸血癥 PvCO2(mmHg)4548,血?dú)?A),PH:7.357.45 SaO2:90100% PaO2:80100mmHg PaCO2:3545mmHg BE:3mmol/L 5%NaOH100200ml Hct:3545% K+ 3.55.5 mmol/L 7 心跳停止 Ca+2.22.7mmol/L 5高,心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié):心臟血管神經(jīng)支配 心血管中樞 心血管反射 體液調(diào)節(jié):腎素-血管緊張素系統(tǒng) 腎上腺素-去甲腎上腺素 血管加壓素,心臟血管神經(jīng)支配,心臟: 交感（）兒茶酚胺受體 副交感乙酰膽堿-M受體 血管：交感受體,強(qiáng)心藥,作用 指征 用法 西地蘭 強(qiáng)心 心衰 0.2-0.4mg 米力農(nóng) 強(qiáng)心 25g/min.kg 擴(kuò)血管 0.5g/min.kg 肺體循環(huán) 前后負(fù)荷 心排量,抗心律失常藥,指征 用法 利多卡因 室性 1-2mg/kg 艾司洛爾 快速 0.5-1mg/kg 異搏定 室上性 0.15mg/kg 胺碘酮 室性 房性 150-300mg,擴(kuò)血管藥,作用 指征 硝酸甘油 擴(kuò)血管(VA) 心絞痛 硝普鈉 擴(kuò)血管(VA) 控制性降壓 合心爽 擴(kuò)血管心率 心絞痛高血壓 壓寧定 擴(kuò)血管 高血壓危象 酚妥拉明 擴(kuò)血管（） 拮抗腎上腺素,血管活性藥,受體 作用 指征 腎上腺素 強(qiáng)心 血壓 心肺復(fù)蘇 去甲腎 血壓 細(xì)胞嗜鉻瘤 異丙腎 心率 血壓 傳導(dǎo)阻滯 間羥胺 血壓 心率 休克 麻黃堿 血壓 心率 休克 苯腎 血壓 休克 多巴胺 DA 強(qiáng)心 血壓 心衰休克 阿托品 M 心率 竇緩 酚妥拉明 血壓 細(xì)胞嗜鉻瘤,硝酸甘油 0.1-1g/kg.min 硝普鈉 0.1-5g/kg.min (200mg) 合心爽 5-10mg iv 5-15g/kg.min 壓寧定 0.4mg/kg i