（推薦課件）乳蛾.ppt

、 乳 蛾,1,目的要求,1掌握乳蛾的定義。 2了解乳蛾的發(fā)病情況，古代醫(yī)家對(duì)乳蛾的認(rèn)識(shí)。 3熟悉乳蛾的病因病機(jī)。 4掌握乳蛾的診斷、鑒別診斷、辨證及治療。,2,重點(diǎn)及難點(diǎn)提示,重點(diǎn)：掌握乳蛾的病因病機(jī)，起病急驟者，多為實(shí)證、熱證，辨證多為風(fēng)熱外襲、肺經(jīng)有熱，或邪熱傳里、肺腎熱盛；病程遷延或反復(fù)發(fā)作者，多為虛證或虛實(shí)夾雜證，辨證多屬肺腎陰虛、虛火上炎，或脾胃虛弱、喉核失養(yǎng)，或痰瘀上結(jié)、凝聚喉核。掌握乳蛾臨床癥狀及喉核的狀態(tài)，并注意與喉痹、白喉、扁桃體腫瘤等疾病相鑒別。 難點(diǎn)：掌握不同證型的治法及方藥，熟知外治法。掌握虛證乳蛾手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。,3,一、概述,1、定義：乳蛾是指以咽痛或異物感不適，喉核紅腫，表面或有黃白膿點(diǎn)為主要特征的咽喉部疾病。 2、特點(diǎn)：本病是臨床常見病、多發(fā)病，以1030歲的人群為多見，50歲以上、34歲以下患者少見。 急性發(fā)病者，多為實(shí)熱證，好發(fā)于春秋兩季。病程遷延反復(fù)發(fā)作者，多為虛證或虛實(shí)夾雜證。,4,5,.,從病因來(lái)分，因于風(fēng)熱或熱毒而致者，稱為“風(fēng)熱乳蛾”，因肺腎陰虛而致者，稱“虛火乳蛾”。 本病可誘發(fā)局部或全身疾病，如喉癰；痹證、水腫、心悸、怔忡等。 3、別名：急乳蛾，慢乳蛾，風(fēng)熱乳蛾，虛火乳蛾，急蛾，陰蛾，石蛾等。 4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名：扁桃體炎。,6,二、病因病機(jī),1.風(fēng)熱外襲，肺經(jīng)有熱 風(fēng)熱邪毒從口鼻入侵肺系，咽喉首當(dāng)其沖?；蝻L(fēng)熱外襲，肺氣不宣，肺經(jīng)風(fēng)熱循經(jīng)上犯，結(jié)聚于咽喉，氣血不暢，與邪毒互結(jié)喉核，發(fā)為乳蛾。 2.邪熱傳里，肺胃熱盛 外邪壅盛，乘勢(shì)傳里，肺胃受之，肺胃熱盛，火熱上蒸，灼腐喉核而為病。亦有多食炙煿，過(guò)飲熱酒，脾胃蘊(yùn)熱，熱毒上攻，蒸灼喉核而為病。,7,3.肺腎陰虛，虛火上炎 邪毒滯留，灼傷陰津；或溫?zé)岵『?，肺腎虧損，津液不足，不能上輸滋養(yǎng)咽喉，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，與余邪互結(jié)喉核而為病。 4.脾胃虛弱，喉核失養(yǎng) 素體脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，氣血生化不足，喉核失養(yǎng)；或脾不化濕，濕濁內(nèi)生，結(jié)聚于喉核而為病。 5.痰瘀互結(jié)，凝聚喉核 余邪滯留，日久不去，氣機(jī)阻滯，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)喉核，脈絡(luò)閉阻而為病。,8,急性扁桃體炎病因 主要致病菌：乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌。腺病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染也不少見。 細(xì)菌來(lái)源：可能是外界侵入的，亦可能系隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)的細(xì)菌。 發(fā)?。寒?dāng)機(jī)體抵抗力因寒冷，潮濕，過(guò)度勞累，體質(zhì)虛弱，煙酒過(guò)度，有害氣體刺激等因素驟然降低時(shí)，細(xì)菌繁殖加強(qiáng)所致。 有時(shí)則為急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹及猩紅熱等。急性扁桃體炎往往是在慢性扁桃體基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作。,9,慢性扁桃體的病因 多為屢發(fā)急性扁桃體炎，使抵抗力降低，細(xì)菌易在隱窩內(nèi)繁殖，誘致本病的發(fā)生和發(fā)展。 也可繼發(fā)于某些急性傳染病之后，如猩紅熱、白喉、流感、麻疹等。 肥大型扁桃體常與體質(zhì)或遺傳因素有關(guān)。,10,三、診斷,1.病史： 急性者:常有受涼、疲勞、外感病史。 慢性者：咽痛反復(fù)發(fā)作史。 2.主證： 急驟發(fā)作者： 局部：咽痛劇烈，吞咽困難，痛連耳竅。 全身：可伴有畏寒、高熱、頭痛、納差、乏力、 周身不適等。 小兒：可有高熱、抽搐、嘔吐、昏睡等癥。 遷延日久者：咽干癢不適，哽哽不利，或咽痛、 發(fā)熱反復(fù)發(fā)作。,11,3.檢查： 急性者：喉核紅腫，連及腭弓，喉核上可有黃白色膿點(diǎn)，重者喉核表面腐膿成片，但不超出喉核范圍，且易試去，頜下有臖核。 慢性者：喉關(guān)暗紅，喉核色暗紅，肥大或干癟，表面凹凸不平，上有白星點(diǎn)，擠壓喉核，有白色腐物自喉核隱窩口溢出。,12,急性扁桃體炎,13,化膿性扁桃體炎,14,化膿性扁桃體炎,15,急性扁桃體炎,16,慢性扁桃體炎,17,四、鑒別診斷,本病應(yīng)與喉痹、白喉、扁桃體腫瘤等疾病相鑒別。,18,乳蛾 喉痹,病史：相同 主癥：相同 檢查： 急：喉核紅腫，或有黃白膿點(diǎn)。 慢：喉關(guān)暗紅，喉核色暗紅，肥大或干癟，表面凹凸不平，上有白星點(diǎn)，擠壓喉核，有白色腐物自喉核隱窩口溢出。,病史：相同 主癥：相同 檢查： 急：咽粘膜紅赤腫脹，喉底顆粒突起。 慢：咽粘膜彌漫充血、增厚，喉底呈顆粒狀突起或融合成片，咽側(cè)索充血、增厚，或咽粘膜干燥、有黃綠痂皮附著。,19,急乳蛾 白喉,病史：常有受涼、疲勞、外感病史。 主證：咽喉疼痛，吞咽困難，痛連耳竅。全身可伴有畏寒、高熱、頭痛、納差、乏力、周身不適等，小兒可有高熱、抽搐、嘔吐、昏睡等癥。,病史：多有白喉接觸史。 主證：咽喉疼痛，吞咽困難，聲嘶，犬吠樣咳嗽，飲水反嗆，或見吸氣性呼吸困難，喘鳴，甚則心悸怔忡。全身可見發(fā)熱、頭痛、面色蒼白、煩躁不安、倦怠無(wú)力、食欲減退等。,20,檢查： 喉核紅腫，連及腭弓，喉核上可有黃白色膿點(diǎn)，或喉核表面腐膿成片，但不超出喉核范圍，且易試去。 頜下有臖核。 細(xì)菌檢查：多為鏈球菌。,檢查： 喉核上可見灰白色假膜，假膜可超越腭弓，覆蓋軟腭、懸雍垂或咽后壁，假膜與組織緊密粘連，不易剝離，如強(qiáng)行剝離可出血。 頸部及頜下臖核腫大，嚴(yán)重者頸周圍組織水腫，形成所謂“牛頸”。細(xì)菌檢查：找到白喉?xiàng)U菌。,21,急性扁桃體炎,咽白喉,22,五、辨證及治療 （一）分型論治,1.風(fēng)熱外襲，肺經(jīng)有熱 癥見：病初起咽喉干燥灼熱，疼痛逐漸加劇，吞咽時(shí)更重。全身見頭痛，發(fā)熱，微惡風(fēng)，咳嗽，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等。 檢查：喉核紅腫，連及周圍咽部，喉核表面有少量黃白色腐物。 治則：疏風(fēng)清熱 利咽消腫 方藥：疏風(fēng)清熱湯加減,23,2.邪熱傳里，肺胃熱盛,癥見：咽部疼痛劇烈，連及耳根，吞咽困難，痰涎較多。全身癥見高熱，口渴引飲，咳嗽痰黃稠，口臭，腹脹，便秘溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大而數(shù)。 檢查：喉核紅腫，有黃白色膿點(diǎn)，甚者喉核表面腐膿成片，并有咽峽紅腫，頜下有臖核。 治則：瀉熱解毒 利咽消腫 方藥：清咽利膈湯加減,24,3.肺腎陰虛，虛火上炎,癥見：咽部干焮，微癢微痛，哽哽不利，午后 癥狀加重。全身可見午后顴紅，手足心熱，失眠多夢(mèng)，或干咳痰少而粘，耳鳴眼花，腰膝酸軟，大便干，舌質(zhì)干紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 檢查：喉核肥大或干癟，表面不平，色潮紅，或有細(xì)白星點(diǎn)，喉核被擠壓時(shí)，有黃白色腐物自隱窩口內(nèi)溢出。 治則：滋養(yǎng)肺腎 清利咽喉 方藥：百合固金湯加減,25,4.脾胃虛弱，喉核失養(yǎng),癥見：咽干癢不適，異物梗阻感，咳嗽痰白，胸脘痞悶，易惡心嘔吐，口淡不渴，大便不實(shí)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩弱。 檢查：喉核淡紅或暗淡，肥大，溢膿白粘。 治則：健脾和胃 祛濕利咽 方藥：六君子湯加減,26,5.痰瘀互結(jié)，凝聚喉核,癥見：咽干澀不利，或刺痛脹痛，痰粘難咯，遷延不愈。全身癥狀不明顯。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀。 檢查：喉關(guān)暗紅，喉核肥大質(zhì)韌，表面凹凸不平。 治則：活血化瘀 祛痰利咽 方藥：會(huì)厭逐瘀湯合二陳湯加減,27,會(huì)厭逐瘀湯 桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、生地 活血祛瘀 柴胡、枳殼 行氣理氣 桔梗、甘草、玄參 清利咽喉 二陳湯 祛痰利咽 喉核暗紅、質(zhì)硬不消：加昆布、莪術(shù) 復(fù)感熱邪、溢膿黃綢：加黃芩、蒲公英,28,（二）外治法,1.含漱 用金銀花、甘草、桔梗適量，或荊芥、菊花適量煎水含漱。如漱口方、爽喉液等。 2.吹藥 可選用清熱解毒，利咽消腫的中藥粉劑吹入患處。雙料喉風(fēng)散、西瓜霜等。 3.含服 清熱解毒利咽的中藥含片或丸劑。六神丸、清咽滴丸、喉癥丸、草珊瑚含片等。,29,4.霧化吸入 用清熱解毒利咽的中草藥煎水霧化吸入。雙黃連注射液、魚腥草注射液。 5.烙法 可用于喉核肥大反復(fù)發(fā)作者。 6.啄治法 用三棱針或扁桃體手術(shù)彎刀，在扁桃體上做雀啄樣動(dòng)作。 7.噴霧法 可選用清熱解毒，利咽消腫的中藥噴霧。如雙黃連氣霧劑。,30,8.涂敷法 選解毒消腫的藥物直接涂到扁桃體上或涂到腫大的臖核上。如碘甘油、黃連膏、紫金錠等。 9.放血療法 三棱針點(diǎn)刺放血。耳輪、喉核上下、少商穴、商陽(yáng)穴等。 10.物理療法 激光、超短波等。 11.手術(shù)療法,31,扁桃體切除術(shù),一、適應(yīng)癥： 1、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作。每年超過(guò)3次以上。 2、有扁桃體周圍膿腫病史者。 3、扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙者。 4、風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、心肌病等患者，疑扁桃體為病灶者。,32,5、因扁桃體，增殖體肥大，影響咽鼓管功能，造成慢性滲出性中耳炎，經(jīng)保守治療無(wú)效者。 6、白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效者。 7、不明原因的長(zhǎng)期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時(shí)。 8、各種扁桃體良性腫瘤，對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例。,33,二、禁忌癥 1、急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，需炎癥消退后2周方可手術(shù)。 2、全身性疾病的活動(dòng)期，如結(jié)核病、糖尿病、血液病、高血壓、風(fēng)濕熱、腎炎、精神病以及急性傳染病流行時(shí)期。 3、在脊髓灰白質(zhì)炎及流感，婦女妊娠期及月經(jīng)期暫時(shí)不宜手術(shù)。 4、病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000以下者。 5、身體軟弱消瘦、年老或患有嚴(yán)重疾病者；年齡不到5歲的小兒多不主張手術(shù)。,34,三、術(shù)前準(zhǔn)備 1.檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)。有風(fēng)濕病史的要檢查抗“o”，血沉等。有腎炎病史的要檢查尿常規(guī)。 2.手術(shù)前應(yīng)注意清潔口腔，用15000呋喃西林溶液或鹽水漱口。 3.手術(shù)前禁食水4小時(shí)，術(shù)前半小時(shí)皮下注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，止血?jiǎng)?4.術(shù)前要進(jìn)行宣教，以減少病人不必要的顧慮，使手術(shù)順利進(jìn)行。,35,四、手術(shù)方法 1、扁桃體剝離法（局麻或全麻 ） 2、扁桃體擠切法,36,1、局麻扁桃體剝離法,1.病人一般取坐位，手術(shù)者坐于病人的對(duì)面，光源在病人的頭側(cè)。 2.注射麻藥： 取1%利多卡因20ml，加46滴11000的腎上腺素液混合以后，以10ml針筒抽出上述麻藥的半量，用壓舌板于舌面前2/3與后1/3交界處壓下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下三處分別注入麻藥34ml；先將針尖刺入粘膜下注入少許，再將針尖沿扁桃體周圍刺入。注入的麻藥，除麻醉作用外，并可使扁桃體與扁桃體窩分離。過(guò)5min再進(jìn)行手術(shù)。,37,扁桃體手術(shù)的局部麻醉方法,38,扁桃體手術(shù)的切口,39,將扁桃體與扁桃體窩分離,40,圈套摘除扁桃體,41,用棉球壓迫止血,42,3.切口 用扁桃體刀沿舌腭弓，距離游離緣外12mm處，自扁桃體上極向下切至舌腭弓根部（圖2），再繞過(guò)上極，將切口延長(zhǎng)，切開咽腭弓。但手術(shù)時(shí)要注意，切口不可太深，只宜切開粘膜。如切得太深，損傷咽上縮肌。或切入扁桃體組織內(nèi)，均易引起出血和傷口感染。 4.剝離扁桃體 用扁桃體剝離器自舌腭弓切口處，先將舌腭弓與扁桃體前面剝離，后將扁桃體上極向下壓出，用扁桃體抓鉗挾住扁桃體上部，同時(shí)用剝離器向下壓扁桃體使之與扁桃體窩分開，直至下極留一小蒂。剝離時(shí)，剝離器不可向窩內(nèi)深挖，以免損傷咽上縮肌或血管，造成出血（圖3）。,43,5.圈套摘除 將扁桃體圈套器處扁桃體抓鉗套入，以扁桃體抓鉗夾住扁桃體向內(nèi)向上牽引，而將圈套器向外向下套住蒂部，收緊圈套器，將扁桃體摘出。用扁桃體止血鉗夾住棉花球，放入扁桃體窩內(nèi)壓迫止血，同時(shí)檢查扁桃體是否完整，有無(wú)組織損傷。 6.檢查傷口 用扁桃體拉鉤將舌腭弓拉開，檢查扁桃體窩內(nèi)有無(wú)出血，有無(wú)扁桃體組織殘留，尤其是扁桃體下極三角皺襞處，淋巴組織較多，如未去掉，術(shù)后仍可增生肥大，甚至產(chǎn)生炎癥。此外，下極的殘留常可引起術(shù)后出血。如有活動(dòng)性出血一定要妥善止住。,44,2、扁桃體擠切術(shù),擠切刀,45,將刀環(huán)套入扁桃體下級(jí),46,將扁桃體壓進(jìn)刀環(huán),47,五、術(shù)后處理 1.應(yīng)觀察有無(wú)出血，應(yīng)告訴病人將口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。對(duì)全麻病孩，注意有無(wú)頻繁的吞咽動(dòng)作，以估計(jì)有無(wú)出血的可能。如有鮮血吐出，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查止血。 2.術(shù)后第1d宜進(jìn)冷飲流汁，第2d半流質(zhì)飲食，但不宜太熱。1周后軟食，10d后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后第1d若病人因傷口疼痛而不愿進(jìn)食，可用針刺合谷方法止痛。,48,3.術(shù)后第1d病人可有發(fā)熱反應(yīng)，如23d后體溫不退，應(yīng)檢查原因，加用抗菌藥物，防止感染。 4.術(shù)后24h用15000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清潔。 5.術(shù)后612h傷口白膜形成，57d開始脫落，10d左右白膜脫完，傷口即能愈合。 6.術(shù)后需用抗生素以防感染。,49,六、預(yù)防與調(diào)護(hù),1、 重視體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力，可以預(yù)防或減少乳蛾發(fā)作。 2、飲食有節(jié)，少食辛辣炙 ，以免脾胃蘊(yùn)熱；按時(shí)作息不妄作勞，以免虛火內(nèi)生。 3、乳蛾急發(fā)者應(yīng)徹底治愈，以免遷延日久，纏綿難愈。 4、注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療鄰近組織疾病。,50,七、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,乳蛾反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，可成為病灶，可引起局部及全身多