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、 乳 蛾,1,目的要求,1掌握乳蛾的定義。 2了解乳蛾的發(fā)病情況,古代醫(yī)家對(duì)乳蛾的認(rèn)識(shí)。 3熟悉乳蛾的病因病機(jī)。 4掌握乳蛾的診斷、鑒別診斷、辨證及治療。,2,重點(diǎn)及難點(diǎn)提示,重點(diǎn):掌握乳蛾的病因病機(jī),起病急驟者,多為實(shí)證、熱證,辨證多為風(fēng)熱外襲、肺經(jīng)有熱,或邪熱傳里、肺腎熱盛;病程遷延或反復(fù)發(fā)作者,多為虛證或虛實(shí)夾雜證,辨證多屬肺腎陰虛、虛火上炎,或脾胃虛弱、喉核失養(yǎng),或痰瘀上結(jié)、凝聚喉核。掌握乳蛾臨床癥狀及喉核的狀態(tài),并注意與喉痹、白喉、扁桃體腫瘤等疾病相鑒別。 難點(diǎn):掌握不同證型的治法及方藥,熟知外治法。掌握虛證乳蛾手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。,3,一、概述,1、定義:乳蛾是指以咽痛或異物感不適,喉核紅腫,表面或有黃白膿點(diǎn)為主要特征的咽喉部疾病。 2、特點(diǎn):本病是臨床常見病、多發(fā)病,以1030歲的人群為多見,50歲以上、34歲以下患者少見。 急性發(fā)病者,多為實(shí)熱證,好發(fā)于春秋兩季。病程遷延反復(fù)發(fā)作者,多為虛證或虛實(shí)夾雜證。,4,5,.,從病因來(lái)分,因于風(fēng)熱或熱毒而致者,稱為“風(fēng)熱乳蛾”,因肺腎陰虛而致者,稱“虛火乳蛾”。 本病可誘發(fā)局部或全身疾病,如喉癰;痹證、水腫、心悸、怔忡等。 3、別名:急乳蛾,慢乳蛾,風(fēng)熱乳蛾,虛火乳蛾,急蛾,陰蛾,石蛾等。 4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名:扁桃體炎。,6,二、病因病機(jī),1.風(fēng)熱外襲,肺經(jīng)有熱 風(fēng)熱邪毒從口鼻入侵肺系,咽喉首當(dāng)其沖?;蝻L(fēng)熱外襲,肺氣不宣,肺經(jīng)風(fēng)熱循經(jīng)上犯,結(jié)聚于咽喉,氣血不暢,與邪毒互結(jié)喉核,發(fā)為乳蛾。 2.邪熱傳里,肺胃熱盛 外邪壅盛,乘勢(shì)傳里,肺胃受之,肺胃熱盛,火熱上蒸,灼腐喉核而為病。亦有多食炙煿,過(guò)飲熱酒,脾胃蘊(yùn)熱,熱毒上攻,蒸灼喉核而為病。,7,3.肺腎陰虛,虛火上炎 邪毒滯留,灼傷陰津;或溫?zé)岵『?,肺腎虧損,津液不足,不能上輸滋養(yǎng)咽喉,陰虛內(nèi)熱,虛火上炎,與余邪互結(jié)喉核而為病。 4.脾胃虛弱,喉核失養(yǎng) 素體脾胃虛弱,不能運(yùn)化水谷精微,氣血生化不足,喉核失養(yǎng);或脾不化濕,濕濁內(nèi)生,結(jié)聚于喉核而為病。 5.痰瘀互結(jié),凝聚喉核 余邪滯留,日久不去,氣機(jī)阻滯,痰濁內(nèi)生,氣滯血瘀,痰瘀互結(jié)喉核,脈絡(luò)閉阻而為病。,8,急性扁桃體炎病因 主要致病菌:乙型溶血性鏈球菌,葡萄球菌,肺炎雙球菌。腺病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染也不少見。 細(xì)菌來(lái)源:可能是外界侵入的,亦可能系隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)的細(xì)菌。 發(fā)?。寒?dāng)機(jī)體抵抗力因寒冷,潮濕,過(guò)度勞累,體質(zhì)虛弱,煙酒過(guò)度,有害氣體刺激等因素驟然降低時(shí),細(xì)菌繁殖加強(qiáng)所致。 有時(shí)則為急性傳染病的前驅(qū)癥狀,如麻疹及猩紅熱等。急性扁桃體炎往往是在慢性扁桃體基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作。,9,慢性扁桃體的病因 多為屢發(fā)急性扁桃體炎,使抵抗力降低,細(xì)菌易在隱窩內(nèi)繁殖,誘致本病的發(fā)生和發(fā)展。 也可繼發(fā)于某些急性傳染病之后,如猩紅熱、白喉、流感、麻疹等。 肥大型扁桃體常與體質(zhì)或遺傳因素有關(guān)。,10,三、診斷,1.病史: 急性者:常有受涼、疲勞、外感病史。 慢性者:咽痛反復(fù)發(fā)作史。 2.主證: 急驟發(fā)作者: 局部:咽痛劇烈,吞咽困難,痛連耳竅。 全身:可伴有畏寒、高熱、頭痛、納差、乏力、 周身不適等。 小兒:可有高熱、抽搐、嘔吐、昏睡等癥。 遷延日久者:咽干癢不適,哽哽不利,或咽痛、 發(fā)熱反復(fù)發(fā)作。,11,3.檢查: 急性者:喉核紅腫,連及腭弓,喉核上可有黃白色膿點(diǎn),重者喉核表面腐膿成片,但不超出喉核范圍,且易試去,頜下有臖核。 慢性者:喉關(guān)暗紅,喉核色暗紅,肥大或干癟,表面凹凸不平,上有白星點(diǎn),擠壓喉核,有白色腐物自喉核隱窩口溢出。,12,急性扁桃體炎,13,化膿性扁桃體炎,14,化膿性扁桃體炎,15,急性扁桃體炎,16,慢性扁桃體炎,17,四、鑒別診斷,本病應(yīng)與喉痹、白喉、扁桃體腫瘤等疾病相鑒別。,18,乳蛾 喉痹,病史:相同 主癥:相同 檢查: 急:喉核紅腫,或有黃白膿點(diǎn)。 慢:喉關(guān)暗紅,喉核色暗紅,肥大或干癟,表面凹凸不平,上有白星點(diǎn),擠壓喉核,有白色腐物自喉核隱窩口溢出。,病史:相同 主癥:相同 檢查: 急:咽粘膜紅赤腫脹,喉底顆粒突起。 慢:咽粘膜彌漫充血、增厚,喉底呈顆粒狀突起或融合成片,咽側(cè)索充血、增厚,或咽粘膜干燥、有黃綠痂皮附著。,19,急乳蛾 白喉,病史:常有受涼、疲勞、外感病史。 主證:咽喉疼痛,吞咽困難,痛連耳竅。全身可伴有畏寒、高熱、頭痛、納差、乏力、周身不適等,小兒可有高熱、抽搐、嘔吐、昏睡等癥。,病史:多有白喉接觸史。 主證:咽喉疼痛,吞咽困難,聲嘶,犬吠樣咳嗽,飲水反嗆,或見吸氣性呼吸困難,喘鳴,甚則心悸怔忡。全身可見發(fā)熱、頭痛、面色蒼白、煩躁不安、倦怠無(wú)力、食欲減退等。,20,檢查: 喉核紅腫,連及腭弓,喉核上可有黃白色膿點(diǎn),或喉核表面腐膿成片,但不超出喉核范圍,且易試去。 頜下有臖核。 細(xì)菌檢查:多為鏈球菌。,檢查: 喉核上可見灰白色假膜,假膜可超越腭弓,覆蓋軟腭、懸雍垂或咽后壁,假膜與組織緊密粘連,不易剝離,如強(qiáng)行剝離可出血。 頸部及頜下臖核腫大,嚴(yán)重者頸周圍組織水腫,形成所謂“牛頸”。細(xì)菌檢查:找到白喉?xiàng)U菌。,21,急性扁桃體炎,咽白喉,22,五、辨證及治療 (一)分型論治,1.風(fēng)熱外襲,肺經(jīng)有熱 癥見:病初起咽喉干燥灼熱,疼痛逐漸加劇,吞咽時(shí)更重。全身見頭痛,發(fā)熱,微惡風(fēng),咳嗽,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)等。 檢查:喉核紅腫,連及周圍咽部,喉核表面有少量黃白色腐物。 治則:疏風(fēng)清熱 利咽消腫 方藥:疏風(fēng)清熱湯加減,23,2.邪熱傳里,肺胃熱盛,癥見:咽部疼痛劇烈,連及耳根,吞咽困難,痰涎較多。全身癥見高熱,口渴引飲,咳嗽痰黃稠,口臭,腹脹,便秘溲黃,舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈洪大而數(shù)。 檢查:喉核紅腫,有黃白色膿點(diǎn),甚者喉核表面腐膿成片,并有咽峽紅腫,頜下有臖核。 治則:瀉熱解毒 利咽消腫 方藥:清咽利膈湯加減,24,3.肺腎陰虛,虛火上炎,癥見:咽部干焮,微癢微痛,哽哽不利,午后 癥狀加重。全身可見午后顴紅,手足心熱,失眠多夢(mèng),或干咳痰少而粘,耳鳴眼花,腰膝酸軟,大便干,舌質(zhì)干紅少苔,脈細(xì)數(shù)。 檢查:喉核肥大或干癟,表面不平,色潮紅,或有細(xì)白星點(diǎn),喉核被擠壓時(shí),有黃白色腐物自隱窩口內(nèi)溢出。 治則:滋養(yǎng)肺腎 清利咽喉 方藥:百合固金湯加減,25,4.脾胃虛弱,喉核失養(yǎng),癥見:咽干癢不適,異物梗阻感,咳嗽痰白,胸脘痞悶,易惡心嘔吐,口淡不渴,大便不實(shí),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈緩弱。 檢查:喉核淡紅或暗淡,肥大,溢膿白粘。 治則:健脾和胃 祛濕利咽 方藥:六君子湯加減,26,5.痰瘀互結(jié),凝聚喉核,癥見:咽干澀不利,或刺痛脹痛,痰粘難咯,遷延不愈。全身癥狀不明顯。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn),苔白膩,脈細(xì)澀。 檢查:喉關(guān)暗紅,喉核肥大質(zhì)韌,表面凹凸不平。 治則:活血化瘀 祛痰利咽 方藥:會(huì)厭逐瘀湯合二陳湯加減,27,會(huì)厭逐瘀湯 桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、生地 活血祛瘀 柴胡、枳殼 行氣理氣 桔梗、甘草、玄參 清利咽喉 二陳湯 祛痰利咽 喉核暗紅、質(zhì)硬不消:加昆布、莪術(shù) 復(fù)感熱邪、溢膿黃綢:加黃芩、蒲公英,28,(二)外治法,1.含漱 用金銀花、甘草、桔梗適量,或荊芥、菊花適量煎水含漱。如漱口方、爽喉液等。 2.吹藥 可選用清熱解毒,利咽消腫的中藥粉劑吹入患處。雙料喉風(fēng)散、西瓜霜等。 3.含服 清熱解毒利咽的中藥含片或丸劑。六神丸、清咽滴丸、喉癥丸、草珊瑚含片等。,29,4.霧化吸入 用清熱解毒利咽的中草藥煎水霧化吸入。雙黃連注射液、魚腥草注射液。 5.烙法 可用于喉核肥大反復(fù)發(fā)作者。 6.啄治法 用三棱針或扁桃體手術(shù)彎刀,在扁桃體上做雀啄樣動(dòng)作。 7.噴霧法 可選用清熱解毒,利咽消腫的中藥噴霧。如雙黃連氣霧劑。,30,8.涂敷法 選解毒消腫的藥物直接涂到扁桃體上或涂到腫大的臖核上。如碘甘油、黃連膏、紫金錠等。 9.放血療法 三棱針點(diǎn)刺放血。耳輪、喉核上下、少商穴、商陽(yáng)穴等。 10.物理療法 激光、超短波等。 11.手術(shù)療法,31,扁桃體切除術(shù),一、適應(yīng)癥: 1、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作。每年超過(guò)3次以上。 2、有扁桃體周圍膿腫病史者。 3、扁桃體過(guò)度肥大,妨礙吞咽、呼吸,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙者。 4、風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、心肌病等患者,疑扁桃體為病灶者。,32,5、因扁桃體,增殖體肥大,影響咽鼓管功能,造成慢性滲出性中耳炎,經(jīng)保守治療無(wú)效者。 6、白喉帶菌者,經(jīng)保守治療無(wú)效者。 7、不明原因的長(zhǎng)期低熱,而扁桃體又有慢性炎癥存在時(shí)。 8、各種扁桃體良性腫瘤,對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例。,33,二、禁忌癥 1、急性扁桃體炎發(fā)作時(shí),一般不施行手術(shù),需炎癥消退后2周方可手術(shù)。 2、全身性疾病的活動(dòng)期,如結(jié)核病、糖尿病、血液病、高血壓、風(fēng)濕熱、腎炎、精神病以及急性傳染病流行時(shí)期。 3、在脊髓灰白質(zhì)炎及流感,婦女妊娠期及月經(jīng)期暫時(shí)不宜手術(shù)。 4、病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000以下者。 5、身體軟弱消瘦、年老或患有嚴(yán)重疾病者;年齡不到5歲的小兒多不主張手術(shù)。,34,三、術(shù)前準(zhǔn)備 1.檢查:血常規(guī)、出凝血時(shí)。有風(fēng)濕病史的要檢查抗“o”,血沉等。有腎炎病史的要檢查尿常規(guī)。 2.手術(shù)前應(yīng)注意清潔口腔,用15000呋喃西林溶液或鹽水漱口。 3.手術(shù)前禁食水4小時(shí),術(shù)前半小時(shí)皮下注射苯巴比妥0.1g,阿托品0.5mg,止血?jiǎng)?4.術(shù)前要進(jìn)行宣教,以減少病人不必要的顧慮,使手術(shù)順利進(jìn)行。,35,四、手術(shù)方法 1、扁桃體剝離法(局麻或全麻 ) 2、扁桃體擠切法,36,1、局麻扁桃體剝離法,1.病人一般取坐位,手術(shù)者坐于病人的對(duì)面,光源在病人的頭側(cè)。 2.注射麻藥: 取1%利多卡因20ml,加46滴11000的腎上腺素液混合以后,以10ml針筒抽出上述麻藥的半量,用壓舌板于舌面前2/3與后1/3交界處壓下,使咽部暴露清楚,在舌腭弓的上、中、下三處分別注入麻藥34ml;先將針尖刺入粘膜下注入少許,再將針尖沿扁桃體周圍刺入。注入的麻藥,除麻醉作用外,并可使扁桃體與扁桃體窩分離。過(guò)5min再進(jìn)行手術(shù)。,37,扁桃體手術(shù)的局部麻醉方法,38,扁桃體手術(shù)的切口,39,將扁桃體與扁桃體窩分離,40,圈套摘除扁桃體,41,用棉球壓迫止血,42,3.切口 用扁桃體刀沿舌腭弓,距離游離緣外12mm處,自扁桃體上極向下切至舌腭弓根部(圖2),再繞過(guò)上極,將切口延長(zhǎng),切開咽腭弓。但手術(shù)時(shí)要注意,切口不可太深,只宜切開粘膜。如切得太深,損傷咽上縮肌。或切入扁桃體組織內(nèi),均易引起出血和傷口感染。 4.剝離扁桃體 用扁桃體剝離器自舌腭弓切口處,先將舌腭弓與扁桃體前面剝離,后將扁桃體上極向下壓出,用扁桃體抓鉗挾住扁桃體上部,同時(shí)用剝離器向下壓扁桃體使之與扁桃體窩分開,直至下極留一小蒂。剝離時(shí),剝離器不可向窩內(nèi)深挖,以免損傷咽上縮肌或血管,造成出血(圖3)。,43,5.圈套摘除 將扁桃體圈套器處扁桃體抓鉗套入,以扁桃體抓鉗夾住扁桃體向內(nèi)向上牽引,而將圈套器向外向下套住蒂部,收緊圈套器,將扁桃體摘出。用扁桃體止血鉗夾住棉花球,放入扁桃體窩內(nèi)壓迫止血,同時(shí)檢查扁桃體是否完整,有無(wú)組織損傷。 6.檢查傷口 用扁桃體拉鉤將舌腭弓拉開,檢查扁桃體窩內(nèi)有無(wú)出血,有無(wú)扁桃體組織殘留,尤其是扁桃體下極三角皺襞處,淋巴組織較多,如未去掉,術(shù)后仍可增生肥大,甚至產(chǎn)生炎癥。此外,下極的殘留常可引起術(shù)后出血。如有活動(dòng)性出血一定要妥善止住。,44,2、扁桃體擠切術(shù),擠切刀,45,將刀環(huán)套入扁桃體下級(jí),46,將扁桃體壓進(jìn)刀環(huán),47,五、術(shù)后處理 1.應(yīng)觀察有無(wú)出血,應(yīng)告訴病人將口中血性分泌物全部吐出,不要咽下。對(duì)全麻病孩,注意有無(wú)頻繁的吞咽動(dòng)作,以估計(jì)有無(wú)出血的可能。如有鮮血吐出,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查止血。 2.術(shù)后第1d宜進(jìn)冷飲流汁,第2d半流質(zhì)飲食,但不宜太熱。1周后軟食,10d后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后第1d若病人因傷口疼痛而不愿進(jìn)食,可用針刺合谷方法止痛。,48,3.術(shù)后第1d病人可有發(fā)熱反應(yīng),如23d后體溫不退,應(yīng)檢查原因,加用抗菌藥物,防止感染。 4.術(shù)后24h用15000呋喃西林溶液漱口,以保持口腔清潔。 5.術(shù)后612h傷口白膜形成,57d開始脫落,10d左右白膜脫完,傷口即能愈合。 6.術(shù)后需用抗生素以防感染。,49,六、預(yù)防與調(diào)護(hù),1、 重視體育鍛煉,增強(qiáng)抗病能力,可以預(yù)防或減少乳蛾發(fā)作。 2、飲食有節(jié),少食辛辣炙 ,以免脾胃蘊(yùn)熱;按時(shí)作息不妄作勞,以免虛火內(nèi)生。 3、乳蛾急發(fā)者應(yīng)徹底治愈,以免遷延日久,纏綿難愈。 4、注意口腔衛(wèi)生,及時(shí)治療鄰近組織疾病。,50,七、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,乳蛾反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,可成為病灶,可引起局部及全身多

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