泌尿外科快速康復的護理PPT幻燈片.ppt

泌尿外科快速康復護理,1,簡介與發(fā)展史,01,開展目的與意義,02,實施具體內(nèi)容,03,前景與展望,04,Table of Contents,主要內(nèi)容,2,引子,？首先和大家一起來復習幾個 常見外科問題 一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長時間？ 一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時進食？ 腸道病員術(shù)后胃管留置多長時間？,3,簡介與發(fā)展史,快速康復外科（fast-track surgery FTS）也稱“促進術(shù)后恢復綜合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，其中圍手術(shù)期護理在快速康復外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。,4,簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應(yīng)用,2001丹麥外科醫(yī)生Henrik kehlet提出，多種手術(shù)病人中探索 2001歐美推廣，住院時間縮短，術(shù)后康復提前，治療 模式改變 2004南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用 2006華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關(guān)論文 2010在瑞典成立國際快速康復學會,實踐證明快速康復的安全性和有效性,5,簡介與發(fā)展史-應(yīng)用領(lǐng)域,結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等,普外科,泌尿外科,腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等,骨科,其他,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等,婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等,6,開展目的與意義,快速？早期出院？節(jié)省資源？ 快速康復！,減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速康復,7,開展目的與意義,與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間、預防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費用。,8,9,貧血情況 術(shù)后感染可能 疼痛情況 凝血功能,術(shù)前優(yōu)化與準備,術(shù)中麻醉管理,術(shù)后康復后康復,ERAS主要內(nèi)容,麻醉前患者麻醉風險評估,患者心理宣教和輔導,術(shù)前優(yōu)化,1、麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)； 2、合理術(shù)前禁食禁飲時間,術(shù)前準備,局部麻醉 全身麻醉 監(jiān)測麻醉,麻醉方式,除常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)進行麻醉深度監(jiān)測,麻醉監(jiān)測,補液量 液體選擇,液體管理,維持機體中心溫度大于36,術(shù)中保溫,控制高血糖 預防低血糖,血糖控制,呼吸功能 肝腎功能 胃腸功能 認知功能 凝血功能 血糖水平 鎮(zhèn)痛水平,術(shù)后評估優(yōu)化,1、預防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化 2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生,疼痛管理,1、多模式預防術(shù)后惡心嘔吐（PONV） 2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹時間,并發(fā)癥預防,多學科合 作,10,實施具體內(nèi)容,術(shù)前：不腸道準備 不徹夜禁食 術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水1500ml 術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外導管止痛 術(shù)中保溫 控制性輸液 術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管 早期飲水及進食 早期下床活動,11,入院前,1.院前咨詢 2.病友示范 3.超前教育,術(shù)前,1.術(shù)前培訓 2.禁食要求 3.超前鎮(zhèn)痛 4.預防血栓,術(shù)中,1.體溫控制 2.麻醉 3.液體控制 4.微創(chuàng)技術(shù),術(shù)后,1.液體治療 2.術(shù)后鎮(zhèn)痛 3.早期活動 4.營養(yǎng)支持 5.出院指導,出院后,1.出院指導 2.家屬指導 3.院后延續(xù) 4.隨訪調(diào)查,圍手術(shù)期綜合管理,12,術(shù)前措施,13,術(shù)前,營養(yǎng)風險篩查,患者入院即進行營養(yǎng)風險篩查：運用成年住院患者營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）進行篩查，對于總評分3分的住院患者，進行術(shù)前營養(yǎng)支持治療,14,1,口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜,|,2,告知患者預設(shè)的出院標準,|,3,告知患者隨訪時間安排和再入院途徑,|,1.術(shù)前咨詢與培訓,ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術(shù)前教育,15,作 用,增強患者對術(shù)后不良反應(yīng)的認同度,提高耐受,能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀,減少術(shù)后并發(fā)癥,促使交感神經(jīng)興奮性降低,促進腸道恢復,縮短住院時間,能改善患者焦慮狀態(tài),2.提供心理護理,16,3.飲食要求,改善患者新陳代謝狀態(tài) 顯著改善患者饑渴、煩躁等不適 降低胰島素抵抗 術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)機率 維持正氮平衡,17,1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時間如下：,ASA禁食指南 攝入物質(zhì) 最少的禁食時間 清淡的液體 2h 母乳 4h 嬰幼兒配方奶 46h 動物奶 6h 簡餐 6h,18,指,食,導,CONTENTS,飲,整夜禁食與術(shù)前3h時仍進食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學意義,飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積 快速流程術(shù)前2h可進食流質(zhì),術(shù)前6h進固體食物 術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料 緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒 降低術(shù)后胰島素抵抗,19,4.超前鎮(zhèn)痛,ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛 為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎” 疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要 對術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療,20,防礙活動，尿路感染， 時間24h,導尿管,肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù),氣管 插管,影響活動，下床時間延長,引流管,CONTENTS,5.不常規(guī)放置各種導管,21,6.預防深靜脈血栓,ERAS建議術(shù)前使用肝素預防深靜脈血栓,22,術(shù)中措施,23,1.體溫控制,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南 對術(shù)中低溫的推薦： 在患者體溫不低于36情況下方 能行手術(shù) 靜脈輸入超過500ml的液體及血時， 應(yīng)當加熱到37,24,2.麻醉方法 （ERAS優(yōu)化麻醉方法）,使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動 神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應(yīng)激反應(yīng) 局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔,25,3.手術(shù)入路與切口,ASGBI快速康復方案實施指南,切口長度就能盡可能短 應(yīng)盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口 如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口 盡量減少對切口進行達拉，少用電源,26,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率 閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液， 但并不能預防感染,27,術(shù)后措施,28,1.液體治療,補充血容量 維持膠體滲透壓 保障組織灌注，氧合功能 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,29,2.術(shù)后鎮(zhèn)痛,預防鎮(zhèn)痛,術(shù)前,麻醉,術(shù)中,鎮(zhèn)痛,術(shù)后,術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛,30,3.早期活動,術(shù)后長期臥床的危害： 胰島素抵抗 肌肉萎縮 肌力 肺功能 組織氧合 血栓栓塞,鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）,31,3.早期活動,ERAS對患者術(shù)后早期下床活動推薦方案： 提供獨立的環(huán)境 術(shù)后當天下床活動2h 之后每天下床活動6h 緩解術(shù)后疲勞 提高睡眠質(zhì)量 減少并發(fā)癥 更早恢復日?；顒?早期活動益處,32,4.營養(yǎng)支持,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案： 鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食【A】級推薦 經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日執(zhí)行 推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦,33,5.術(shù)后鍛煉,早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當日即開始功能鍛煉 正確選擇鍛煉項目，初期應(yīng)以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行 鍛煉應(yīng)有專業(yè)指導，易學，易懂 訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進,34,6.睡眠護理,良好的睡眠是促進術(shù)后康復的重要因素 術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂 舒適的睡眠環(huán)境 緩解疼痛 避免打擾,35,7.出院指導,出院準備度 是對患者及家屬離開急性照護設(shè)施能力 的預估和判斷，是對其是否準備好出院的 一種感知，它也是一項表明患者已充分康 復能安全出院的指標。,36,前景與展望,快速康復外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預后。圍手術(shù)期護理在快速康復外科理念中是不可缺少，至關(guān)重要的一環(huán)，護理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復，但快速康復外科理論的實現(xiàn)并非某一種方