前交通動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)和介入治療的臨床研究

前交通動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)和介入治療的臨床研究,學(xué)生：偶磊 導(dǎo)師：劉躍亭,專(zhuān)業(yè)：神經(jīng)外科學(xué),2,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率位居腦血管意外患者中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血，是一種危害極大的腦血管疾病，一旦破裂出血,其死亡率和致殘率較高1。而前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%37%2。,1.發(fā)病原因,先天性因素 腦動(dòng)脈管壁厚度為身體其它部位同管徑動(dòng)脈的2/3,但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部。管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最容易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多，并向血流沖擊方向突出是一致的。 后天性因素 （1）動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力。40-60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡。（2）感染 感染性動(dòng)脈瘤占全身動(dòng)脈瘤的4%。（3）創(chuàng)傷、其它原因。,4,2.臨床表現(xiàn),未破裂的前交通動(dòng)脈瘤 前交通動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒(méi)有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人因動(dòng)脈瘤影響到臨近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。 破裂后的前交通動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽(yáng)性。大腦前動(dòng)脈出血常侵入大腦半球額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語(yǔ)、昏迷等。,5,3.診斷,出血急性期，確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT診斷SAH陽(yáng)性率極高，安全迅速。前交通動(dòng)脈瘤患者頭顱CT顯示：側(cè)裂池、大腦縱裂、鞍上池、環(huán)池高密度影。動(dòng)脈瘤的確診：3DCTA是檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高度敏感的無(wú)創(chuàng)影像手段，其診斷效價(jià)優(yōu)于2DDSA，可以作為動(dòng)脈瘤首選影像學(xué)診斷方法。必要時(shí)再行3DDSA進(jìn)行確診，尤其是多發(fā)復(fù)雜動(dòng)脈瘤和微小動(dòng)脈瘤及3DCTA陰性的SAH患者，3DDSA應(yīng)視作顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有427患者行DSA檢查仍不能明確病因3。在原因不明的SAH患者中再出血率約為10，引起SAH陰性的原因有：SAH時(shí)發(fā)生血管痙攣；瘤頸狹窄；臨近血腫壓迫使動(dòng)脈瘤閉塞而妨礙顯影。復(fù)查DSA往往在3個(gè)月后，此時(shí)血管痙攣解除，血流量恢復(fù)，再次造影就能把動(dòng)脈瘤顯現(xiàn)出來(lái)4。,11,4、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,開(kāi)顱顯微外科手術(shù) 開(kāi)顱顯微夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)典的治療方法之一，翼點(diǎn)入路是最常用的手術(shù)入路，可以完成幾乎所有的前交通動(dòng)脈瘤的夾閉手。對(duì)于開(kāi)顱夾閉治療，患者的全身情況、年齡、術(shù)前HuntHess分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤指向、動(dòng)脈瘤粘連程度等是確定手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。,HuntHess分級(jí)為0-級(jí)、FisherI一級(jí)、年齡輕、全身情況好的患者手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)一般較好；HuntHessIVV級(jí)、高齡患者預(yù)后較差5-6；大型動(dòng)脈瘤的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高7。FisherillIV級(jí)的患者，腦血管痙攣的發(fā)生率較高8。顱一眶入路可以在不增加腦牽拉的情況下增加顱底方向的暴露和操作范圍，在觀察和處理動(dòng)脈瘤與對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈的粘連比翼點(diǎn)人路更為容易，尤其適用于動(dòng)脈瘤位置特殊或多次出血、粘連嚴(yán)重的患者9,13,血管內(nèi)介入治療 電解可脫彈簧圈的問(wèn)世，改變了動(dòng)脈瘤夾閉是惟一治療方法的模式。由于栓塞治療不接觸周?chē)僖窠?jīng)結(jié)構(gòu)、無(wú)腦組織的牽拉損傷、不受腦腫脹和粘連等因素影響，降低了術(shù)后的并發(fā)癥，符合微創(chuàng)治療的需要。隨著技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證越來(lái)越廣。,但由于不同的病情，不同的治療方法，其風(fēng)險(xiǎn)、難度和效果仍有很大差異。對(duì)于栓塞治療，動(dòng)脈瘤頸的大小及與動(dòng)脈瘤體的比例是確定栓塞復(fù)雜程度的重要因素，瘤頸較窄、或瘤頸寬但雙側(cè)A1均供血良好的病例栓塞較容易；,而對(duì)有些寬頸且單側(cè)大腦前動(dòng)脈供血的病例需要球囊或支架輔助栓塞，增加了治療的難度；腦內(nèi)有較大血腫甚至導(dǎo)致腦疝、瘤體過(guò)小、動(dòng)脈瘤的解剖顯示不清的病例一般不推薦栓塞；需要放置支架及長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者要考慮是否影響后期的腦積水的手術(shù)；血管迂曲明顯或血管痙攣致插管困難也不適合栓塞治療。,16,17,1.研究目的,通過(guò)回顧性分析研究，前交通動(dòng)脈瘤發(fā)病癥狀、臨床表現(xiàn)、頭顱CT特點(diǎn)、血管造影特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法（顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量（GOS）等。,經(jīng)過(guò)歸納總結(jié)，分析同樣年齡區(qū)間、全身情況基本相同、HuntHess分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑區(qū)間、動(dòng)脈瘤指向等相同情況下是顯微鏡治療效果好，還是血管介入治療好。,19,2.研究?jī)?nèi)容,山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月1日-2015年3月30日前交通動(dòng)脈瘤患者臨床資料，經(jīng)DSA確診的前交通動(dòng)脈瘤的患者的臨床資料，包括臨床癥狀體征，影像學(xué)表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后生活質(zhì)量等。,20,3.擬采取的研究方法,通過(guò)回顧性分析，山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬數(shù)據(jù)庫(kù)前交通動(dòng)脈瘤患者入院時(shí)的病例資料，包括年齡、全身疾病、HuntHess分級(jí)、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)治療方法（顯微鏡或介入）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量等建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。,21,4.擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題,(1)資料完整性，山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院有完整的病例數(shù)據(jù)庫(kù)，已經(jīng)保存足夠的研究資料。 (2)收集數(shù)據(jù)，特別是術(shù)后預(yù)后情況，可能大多數(shù)患者未行DSA復(fù)查，為防止失訪率，統(tǒng)一經(jīng)過(guò)電話(huà)采訪，只詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后生活質(zhì)量（GOS評(píng)分）。 （3）由于行顯微手術(shù)還是介入手術(shù)基本都是醫(yī)生決定的，有可能某種類(lèi)型的動(dòng)脈瘤只行顯微手術(shù)或者介入手術(shù)，只單純比較其治療效果和預(yù)后情況。,22,本課題的創(chuàng)新之處,關(guān)于前交通動(dòng)脈瘤治療方案選擇，本研究用回顧性分析的方法，結(jié)合臨床病例對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所得結(jié)論可靠。,研究計(jì)劃及預(yù)測(cè)進(jìn)展,（1）2015年1月2015年3月：查閱文獻(xiàn),完成開(kāi)題報(bào)告。 （2）2015年3月2015年6月：搜集病例資料。 （3）2015年6月2016年2月：整理資料、回訪、建立數(shù)據(jù)庫(kù)、分析得出結(jié)論。 （4）2016年3月：結(jié)果分析、撰寫(xiě)發(fā)表論,24,預(yù)期研究成果,對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤是選擇顯微手術(shù)還是血管內(nèi)介入，要根據(jù)病人的實(shí)際情況和該醫(yī)院顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入的發(fā)展等因素綜合考慮，術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)時(shí)間介入好于顯微手術(shù)，盡管栓塞后的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)，但復(fù)發(fā)的病例中再出血的病例只是極少數(shù)，復(fù)發(fā)的患者可以通過(guò)隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)而再次治療。而且即便是輕癥患者，在術(shù)后記憶、思維、語(yǔ)言等額葉功能改變以及治療對(duì)患者的心理打擊等因素，介入治療也好于顯微手術(shù)。因此我們對(duì)栓塞和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均低的病例，首先推薦栓塞治療。,研究基礎(chǔ),26,1.導(dǎo)師劉躍亭教授為國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家，蒯東副教授在腦血管病治療方面有很深造詣，可予具體指導(dǎo)。 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院具備齊全的顯微鏡和血管內(nèi)介入治療設(shè)備，及相關(guān)課題的研究基礎(chǔ)，并具有完整和足夠的臨床病例可供研究。 3.山西醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館擁有EMBase ，MEDLINE，Cochrane圖書(shū)館，CNKI，CBMdisc等優(yōu)秀數(shù)據(jù)庫(kù)及神經(jīng)外科國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀期刊。 4.所需經(jīng)費(fèi)已落實(shí)。,經(jīng)費(fèi)預(yù)算,經(jīng)費(fèi)預(yù)算,29,參考文獻(xiàn),1 Albuquerque FCFD，Han PP,Deshmukh VR，Kim LJ，McDougall CG.Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysmsNeurosurg Focus2005，18：E3 2 Sekhar LN, Natarajan SK, Britz GW, et al .Microsurgical management of anterior communicating artery aneurysmsJ. Neurosurgery, 2007, 61(5): 273292. 3 李錦平趙繼宗全腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因探討中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，20005：83-85 4 李彤，孫永全，吳中學(xué)，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性原因分析.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（7）：518-520 5 Weir RUMarcellus ML，Do HMet a1Aneusysmal subaraehnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5：treatment using the Gnglielmi detachable coil systemAm J Neuroradiol.2003，24：585-590,30,參考文獻(xiàn),6 下志剛丁漩曲春城，等手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的療效分析中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：840-843 7 許白男，周定標(biāo)，余新光，等顱內(nèi)巨人動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：33-36 8 Rabiustein AA。Piehelmann MA。Ffiedman JA，et a1Symptomatic vasospaam and olltcomes following a