胃癌外科綜合治療

胃癌外科綜合治療,普通外科,中國胃癌患者預(yù)后5年生存率（%）,檢測大于15個淋巴結(jié) Cancer 2000, 88: 921-932,胃癌的外科綜合治療,胃癌的綜合治療 手術(shù) 化療 放療 基因治療 免疫治療 手術(shù)是可能治愈胃癌的唯一手段 越來越多的學者關(guān)注以手術(shù)為主的綜合治療,胃癌外科治療的演進和現(xiàn)狀,1881年，Billroth首次對1例胃癌患者行胃部分切除獲得成功 1890年，Billroth對胃竇癌行胃遠端大部切除 1897年，Schlater首次施行了胃癌的全胃切除，食管-空腸吻合 1898年，Brigham施行了胃癌的全胃切除，食管-十二指腸吻合 1950年以后，日本首先提出清除胃周淋巴結(jié)，同時開展了將受累臟器聯(lián)合切除 1960年以后，國內(nèi)開始注重胃周淋巴結(jié)清掃 國內(nèi)治療水平落后的原因 早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低 胃癌根治性切除不夠普遍,胃周淋巴結(jié)的代號與分站,日本胃癌研究會（現(xiàn)日本胃癌學會）為適應(yīng)胃癌根治手術(shù)清除淋巴結(jié)的需要，明確規(guī)定了胃周各個部位淋巴結(jié)的代號、位置與相鄰淋巴結(jié)的界限。,胃周淋巴結(jié)分組（JGCA分期，2004年第13版修定版）,1組：賁門右淋巴結(jié)，位于賁門右側(cè)。 2組：賁門左淋巴結(jié)，位于賁門左側(cè)和后側(cè)， 3組：小彎淋巴結(jié)， 4組：大彎淋巴結(jié)：沿胃網(wǎng)膜右動脈分布者為（4d），位于胃短動脈接近胃壁者和沿胃網(wǎng)膜左動脈分布者為（4s），把位于胃短動脈，接近胃者稱（4sa），沿胃網(wǎng)膜左動脈分布者稱（4sb）。 5組：幽門上淋巴結(jié)，胃右動脈根部淋巴結(jié)。 6組：幽門下淋巴結(jié)，在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi)， 7組：胃左動脈干淋巴結(jié)，位于胃左動脈干上， 8組：肝總動脈干淋巴結(jié)，位于肝總動脈前面與上緣的淋巴結(jié)稱8a組，其后面者稱8p組。 9組：腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，即胃左動脈、肝總動脈、脾動脈根部淋巴結(jié)。 10組：脾門淋巴結(jié)，脾門附近淋巴結(jié)。 11組：脾動脈干淋巴結(jié)，沿脾動脈干分布的淋巴結(jié)，包括胰腺后的淋巴結(jié)。脾動脈干近側(cè)為11p，脾動脈干遠側(cè)為11d。 12組：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。沿肝動脈分布者為（12a），沿膽管分布者為（12b），位于門靜脈后面者為（12p），位于膽囊管部者為（12c），位于肝門部者為（12h）。 13組：胰頭后淋巴結(jié)，位于胰頭后，可分為13a（胰頭后上部淋巴結(jié)）和13b（胰頭后下部淋巴結(jié)）。,胃周淋巴結(jié)分組（JGCA分期，2004年第13版修定版）,14組：腸系膜根部淋巴結(jié)，沿腸系膜上靜脈分布的淋巴結(jié)稱（14v），沿腸系膜上動脈分布的淋巴結(jié)稱（14A），按淋巴結(jié)位于腸系膜上動脈的上、右、下、左，分別稱為14a、14b、14c、14d淋巴結(jié)。 15組：結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。 16組：腹主動脈周圍淋巴結(jié)。以左腎靜脈下緣為界，分為上、下（a、b）組。又以腹腔動脈高度分為a1、a2，以腸系膜下動脈高度分為b1、b2。又按淋巴結(jié)所在位置分為，主動脈前、主動脈外側(cè)、主動脈后、主動脈腔靜脈間、腔靜脈前、腔靜脈外側(cè)和腔靜脈后淋巴結(jié)。 17組：胰頭前淋巴結(jié).可分為胰前上淋巴結(jié)（17a），胰前下淋巴結(jié)（17b）。 18組：胰下淋巴結(jié)，位于胰體尾交界部下緣。 19組：膈肌下淋巴結(jié)，位于膈肌腹側(cè)面，沿膈下動脈分布。 20組：食管裂孔部淋巴結(jié)，位于膈肌食管裂孔部。 105組：胸上部食管旁淋巴結(jié) 106組：胸部氣管淋巴結(jié) 107組：氣管分叉淋巴結(jié) 108組：胸中部食管旁淋巴結(jié) 109組：肺門淋巴結(jié) 110組：胸下部食管旁淋巴結(jié) 111組：膈上淋巴結(jié) 112組：后縱膈淋巴結(jié),胃周淋巴結(jié),胃周淋巴結(jié),胃周淋巴結(jié),胃周淋巴結(jié),胃周淋巴結(jié),胃癌淋巴結(jié)分站（ JGCA，NCCN）,胃癌淋巴結(jié)分站（ JGCA，NCCN）,胃癌的分期,準確的分期對于制定合理的治療方案，判斷預(yù)后，評價療效以及開展醫(yī)療單位之間的合作有重大意義。 多采用AJCC和UICC的TNM分期，其分期要求手術(shù)標本中可檢出淋巴結(jié)數(shù)目15個。,TNM分期（美國癌癥聯(lián)合會，AJCC）,TNM分期（美國癌癥聯(lián)合會，AJCC）,臨床分期,手術(shù)方式（日本胃癌治療指南）,胃癌治療（日本胃癌治療指南）,胃癌治療（日本胃癌治療指南）,胃癌治療（日本胃癌治療指南）,胃癌治療（日本胃癌治療指南）,早期胃癌的外科治療,早期胃癌（early gastric cancer, EGC） 是指胃癌癌腫僅限于粘膜層及粘膜下層，而不論癌的大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1962年，日本胃腸內(nèi)鏡協(xié)會首先提出的。 早期胃癌的治療 內(nèi)鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR） 縮小手術(shù)（limited surgery, LS） 腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)（laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG） 根治性手術(shù)（radical surgery）,內(nèi)鏡下粘膜切除,1969年，Tsuneoka等首先行早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù) 理論基礎(chǔ) 粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24%，粘膜下癌為1523%。 適應(yīng)證 術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌 病灶直徑小于25mm的型和a型 病灶直徑小于15mm的c型和型 腸型胃癌 無潰瘍性病變 對疑為粘膜下癌者用以明確診斷 優(yōu)點 對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小的EGC療效可靠，5年生存率82.3%以上。,縮小手術(shù),包括胃大部切除、胃部分切除、腹腔鏡下胃楔形切除、保留幽門的胃切除、保留幽門的胃切除和保存迷走神經(jīng)肝支、幽門支的近端胃切除術(shù)。 理論上可以更好地保存胃的功能,提高生活質(zhì)量及降低術(shù)后傾倒綜合征、腹瀉、膽石癥的發(fā)生。 適應(yīng)證 直徑小于15mm的腸型（分化型）早期胃癌 N0期胃癌 直徑小于4cm的粘膜癌 直徑小于1cm的粘膜癌的粘膜下癌 手術(shù)時應(yīng)保證切緣距癌灶至少2cm,腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù),優(yōu)勢：術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)早，患者住院時間短，以及腹部瘢痕小。,根治性手術(shù),適應(yīng)證 術(shù)前已明確或懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 彌漫型 病灶直徑大于4cm的早期胃癌 手術(shù)范圍 病灶所在胃區(qū)、第1站和第2站淋巴結(jié),進展期胃癌的外科治療,根治性手術(shù) 胃癌的標準根治術(shù)是指腫瘤在沒有遠處轉(zhuǎn)移的前提下，切除近端或遠端胃的2/3或全胃，徹底清除胃區(qū)域可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，聯(lián)合切除受累的附近組織器官，同時完全消滅腹腔游離的癌細胞。 適應(yīng)證 T1癌中直徑1.2 cm、N1 ( + )者及原發(fā)癌為T2 T3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0 N2 ( + )，術(shù)前、術(shù)中檢查無腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，進行D2 根治術(shù)可獲A級(絕對) 、B級(相對)根治術(shù)。 近年來，D2根治術(shù)作為進展期胃癌的標準根治術(shù)已達成共識。,進展期胃癌的外科治療,切除范圍 肉眼下距腫瘤邊緣5cm以上 胃遠端和胃近端分別切除十二指腸和食管34cm 病理切片證實胃切緣1cm內(nèi)應(yīng)無癌細胞殘存 術(shù)式 近端胃次全切除 遠端胃次全切除 全胃切除 區(qū)域淋巴結(jié)清除 大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜整塊一并切除,淋巴結(jié)清掃,日本胃癌治療指南第3版,胃癌根治手術(shù)的一些概念,以前R代表“根治”即Radical的縮寫，現(xiàn)在的R是指手術(shù)后的腫瘤殘留情況，是Residual 的縮寫。 R0 指無腫瘤殘留； R1 指顯微殘留； R2 指腫瘤的肉眼殘留。 根治程度的劃分 A級：DN，切緣1cm內(nèi)無癌細胞浸潤 B級：D=N，或切緣1cm內(nèi)有癌細胞累及 C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余的切除術(shù),胃癌根治手術(shù)的一些概念,淋巴清掃手術(shù)的程度則用D 表示，即Dissection 的縮寫。 D0 表示第一站淋巴結(jié)未完全清除； D1 代表清掃了第一站淋巴結(jié)； D2 表示清掃了第一、二站淋巴結(jié)； D3 表示清掃了第一、二、三站淋巴結(jié)。 日本胃癌處理規(guī)約第13 版基于腫瘤部位，把區(qū)域淋巴結(jié)分為3 站，即N1、N2、N3，將超出區(qū)域的淋巴結(jié)，列為遠隔轉(zhuǎn)移(M1)，去掉N4。與此相應(yīng)地淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、D1、D2、D3，取消D4清掃術(shù)。 日本胃癌處理規(guī)約第14版按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，分為N1、N2、N3，取消D3清掃術(shù)，將D2清掃術(shù)定為胃癌標準術(shù)式。,全胃切除,適應(yīng)證 癌灶浸潤2個分區(qū) 胃體癌、侵及胃體的賁門部或幽門部癌 革袋胃、殘胃癌、復(fù)發(fā)癌 C區(qū)幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，A區(qū)賁門左右旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 位于兩個分區(qū)的多原發(fā)癌,根治性胃癌切除,D2根治術(shù)是進展期胃癌常用的標準術(shù)式 適用于期胃癌 國內(nèi)5年生存率由20%提高到30%以上，最好達58.5% 國外 日本6070% 歐美4050%,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡胃癌治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證: 黏膜癌淺表隆起型（直徑2.5 cm）或淺表凹陷型（直徑1.5 cm） 潰瘍型黏膜癌 黏膜下浸潤的早期胃癌 內(nèi)鏡下切除的復(fù)發(fā)性早期胃癌 目前腹腔鏡不僅能完成對胃的大部分切除，按開腹標準術(shù)式Billroth 或Billroth重建消化道,且可以完成對第1、2站淋巴結(jié)的清掃,達到D2 胃癌根治術(shù)的要求。 丁祥飛報道一組腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)在治療胃癌的回顧性配對的病例對照研究，腹腔鏡組的1、3、5 年生存率為74.55%、46.88%和45.45% ,開腹組為70.90%、56.25%和36.36%；癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也無差異。 丁祥飛，盧榜裕。腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)遠期療效配對的病例對照研究。微創(chuàng)醫(yī)學雜志2008，3（5）：126-127,腹腔鏡手術(shù),前瞻性的隨機研究報告，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)近期和遠期療效類似。NCCN 但目前尚無大樣本，設(shè)計符合循證醫(yī)學原則的臨床研究結(jié)果公布。 NCCN,擴大根治術(shù),擴大根治術(shù)是癌或轉(zhuǎn)移灶侵及胃周圍臟器( T4 )，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達N2 以遠，尚可行根治切除，而施行的聯(lián)合臟器切除和(或)D2+或D3 淋巴結(jié)清除術(shù)，根治性為B級。 胃擴大根治術(shù)包括 聯(lián)合胰、脾區(qū)切除術(shù) 聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù) 腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù) 左上腹內(nèi)臟全切除術(shù) Appeleby手術(shù) 僅一個臟器受累，N0N1的病例，施行胃擴大根治術(shù)均能獲得良好的預(yù)后效果；而多個臟器受累，無遠處轉(zhuǎn)移的胃癌病例的預(yù)后則與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有密切關(guān)系。,聯(lián)合臟器切除,橫結(jié)腸及其系膜 不增加手術(shù)風險，5年生存率29%。 肝左葉 不增加手術(shù)風險，5年生存率21%。 脾及胰體尾 第10、11組淋巴轉(zhuǎn)移率較高，C區(qū)14%、M區(qū)6%、A區(qū)4%。聯(lián)合脾切除5年生存率48%；聯(lián)合脾+胰尾切除5年生存率32%； 直接侵犯脾及胰尾，脾門、脾動脈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胃脾韌帶而脾臟可疑受侵等情況下才考慮切除脾臟。 胰頭、十二指腸 療效不理想，5年生存率6% 侵犯較局限，具有優(yōu)勢 橫膈,姑息性手術(shù),臨床上胃癌、期占7080%，僅有3050%可行治愈性切除 包括2類 各種旁路手術(shù) 切除原發(fā)灶的姑息性手術(shù) 療效 1、3、5年生存率48.9%、22%、11.7%中國胃癌協(xié)作組 姑息性胃遠側(cè)部切除，3、5年生存率24.5%、13% 姑息性胃近側(cè)部切除，3、5年生存率16.4%、6.3% 姑息性全胃切除，5年生存率5%,綜合治療原則,R0切除，T1N0，隨訪觀察 R0切除，T2N0，存在高危因素，如腫瘤低分化或組織學分級高、淋巴管浸潤、神經(jīng)浸潤、或年齡40歲，給予術(shù)后輔助化療。 R0切除，T3、T4或任何T、N+，化療。 R1切除，放化療。 R2切除，放化療，或化療，或最佳支持治療。 M1，姑息治療。,化療條件,具有病理學診斷 Karnofsky評分60分以上 心、肝、腎和造血功能基本正常 WBC4*109/L Hb90g/L PLT100*109/L 距上次化療或放療間隔4周以上,Karnofsky評分標準,胃癌的化療,適應(yīng)證 病理類型惡性程度高 癌灶面積大于5cm2 多發(fā)癌灶 年齡低于40歲 進展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療,胃癌的化療,單藥化療 越來越推崇口服應(yīng)用 卡培他賓（Capecitabine，Xloda，CAPE） 2500mg/m2，分2次口服，連服14天，休息7天，為1個周期。 有效率28% TS-1（S-1） 40mg/m2，分2次口服，連服28天，休息14天，為1個周期。 有效率38%（主要來自日本）,胃癌的化療,新輔助化療（new-adjuvant chemotherapy） 主要對象是期患者 方案來源于晚期胃癌化療，多用聯(lián)合化療，可以二聯(lián)，不必三聯(lián)藥物，以免增加毒性反應(yīng)。 高效、低毒：降期、安全 多采用靜脈給藥方式 術(shù)前化療是否敏感可作為期患者預(yù)后指標 ECF方案 表阿霉素50mg/m2靜滴, 第1天, 順鉑60 mg/m2靜滴, 第1天, 5-FU 200 mg/m2靜滴, 第1-21天, 每21 d重復(fù),新輔助化療推薦方案及療程,應(yīng)遵循高效、低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥，可考慮的方案： ECF（1類）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（1類） 氟脲嘧啶類藥物包括卡培他賓與順鉑、奧沙利鉑聯(lián)合（2類），如FOLFOX、XELOX、XELOPTX等 術(shù)前化療周期為2 3周期（2B） 新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時進行,新輔助化療評價及手術(shù)時機,首方案無效患者不在手術(shù)前再選擇二線化療 新輔助化療盡量及時評價，最好不超過6周 如達到目的，盡早手術(shù)，如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術(shù)為佳。,新輔助化療與輔助化療方案的關(guān)系,術(shù)前新輔助化療方案有效者，輔助化療時可繼續(xù)原方案 要考慮患者術(shù)后消化道重建帶來的病理生理變化，以及重復(fù)化療的耐受性，必要時適當調(diào)整。 新輔助化療無效者，輔助化療時應(yīng)另選藥物或方案，或聯(lián)合放療。,術(shù)中化療,不能根治切除或估計切除不徹底時： 可采用一次大劑量用藥，于局部動脈或靜脈注入5-Fu 或MMC，或腹腔內(nèi)注入5-Fu。,胃癌的術(shù)后輔助化療,適應(yīng)證 T1N0是不需輔助治療 T2N0的高危病例（腫瘤分化差、高度惡性、淋巴血管侵犯、神經(jīng)侵犯、50歲以下）應(yīng)接受放、化療，無高危因素的T2 N0患者可以隨訪觀察； 對于R0切除的T3、T4及任何T，N1-3者則需放、化療， 賁門癌的T2處理同遠側(cè)胃癌R0切除后的治療。,術(shù)后輔助化療基本原則,術(shù)后輔助化療開始時間 術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進行，最好在術(shù)后4周左右開始，不宜超過8 12周。 如超過3個月再進行輔助化療可能難以帶來生存益處。 術(shù)后輔助化療宜采取聯(lián)合方案。 還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來進行選擇。 如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)證者，推薦采用口服氟脲嘧啶類單藥。,胃癌術(shù)后輔助化療的療程,尚無一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年。 由于沒有進一步的循證醫(yī)學證據(jù)，部分專家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗以及有限的臨床研究證據(jù)。 以6個月為合適？ 最長不超過12個月。,術(shù)后輔助化療的方案選擇,目前胃癌術(shù)后輔助化療的方案選擇尚未達成共識。 傳統(tǒng)方案：ECF 新方案：FOLFOX、XELOX、5-Fu、CAPE、XP、Xeloda、S1 國內(nèi)推薦方案： ECF（ECX、EOX、EOF） 氟脲嘧啶類藥物聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑 Xeloda、S1單藥,胃癌的術(shù)后輔助化療,常用方案 奧沙利鉑100 mg/m2靜滴, 第1天, 亞葉酸鈣200 mg/m2靜滴, 第1 5天, 替加氟750 mg/m2靜滴, 第1 5天, q4w,術(shù)后輔助化療,XELOX方案：老年體弱不能耐受靜脈化療的。 奧沙利鉑100 mg/m2靜滴, 第1天, 卡培他濱1000 mg/m2 po , 第1 14天, q3w,術(shù)后輔助化療,FOLFOX 4 方案 OXA 85100mg/ m 2 d IV gtt ，h0 h2 , d1 ； CF 200 mg/ m 2 d IV gtt ，2h ，h0 h2 , d1，d2 ； 5-Fu 400 mg/m 2 Bolus IV ，h2 d1 ，d2 ； 5-Fu 600 mg/ m 2 d CIV ，h2 h24 ，d1 ，d2 q2w 。,術(shù)后輔助化療,FOLFOX 6 方案 L-OHP 100 mg/ m 2 IV gtt 2h D1 ； CF 400 mg/ m 2 IV gtt D1 、 2 ； 5-Fu 400 mg/ m 2 IV D1 ， 5-FU 2400-3000mg/ m 2 CIV 46h ； q2w 。,進展期胃癌或晚期胃癌的聯(lián)合化療,臨床上不能手術(shù)切除 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、局部進展 T4、N3或M1部分姑息切除、改道術(shù)后 晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。,化療方案,國內(nèi)現(xiàn)狀 趨向于新藥為主的聯(lián)合化療，包括卡培他賓、奧沙利鉑、紫杉醇為主的聯(lián)合化療方案。 一線化療 尚無金標準 基本方案 氟脲嘧啶類+鉑類 加第三藥：EPI、Tanane 氟脲嘧啶類+紫杉類/IRI,進展期胃癌的化療方案,ECF方案 EPI 50mg/ m2 靜脈滴注, d1 順鉑 25mg/ m2 靜脈滴注d1-3 5FU 500mg/ m2 靜脈滴注d1-5 Q21d 對心功能良好，肝腎功能良好的患者可考慮ECF方案，F(xiàn)U可選擇持續(xù)滴注。主要毒副作用為骨髓抑制，腎臟毒性，心臟毒性，持續(xù)滴注FU時靜脈炎發(fā)生率亦較高。,進展期胃癌的化療方案,EOF方案 5FU 375-425mg/ m 連續(xù)滴注120h，q21d 奧沙利鉑 130mg/m 靜脈滴注，d1 EPI-ADM 50 mg/m 靜脈推注，d1(或分兩天使用) 本方案作為胃癌治療的首選一線方案，耐受性好，毒副反應(yīng)較輕。 主要的毒副作用為骨髓抑制，奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，F(xiàn)U持續(xù)滴注致的靜脈炎。采用PICC(peripherally inserted central catheter)可避免靜脈炎的發(fā)生。,進展期胃癌的化療方案,EOX方案 希羅達 1800mg/m 口服，114d 奧沙利鉑 130mg/m 靜脈滴注，d1 EPI-ADM 50 mg/m 靜脈推注，d1(或分兩天使用) 對于不能耐受靜脈持續(xù)滴注的患者可采用。,進展期胃癌的化療方案,DCF方案 泰索帝 7585 mg/ m2 靜脈滴注，d1 順鉑 75 mg/ m2 靜脈滴注，d1 5-Fu 750 mg/（m2d） 24h持續(xù)靜滴，d15 q21d 作為備選方案，適用于一般狀況好，肝腎功能正常，耐受性較強的患者。主要毒副作用為骨髓抑制，腎臟毒性。,進展期胃癌的化療方案,FOLFIRI （AIO） LV