小兒白血病

小兒白血病,兒三 袁琳,一、前 言,白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過程中于某一階段分化阻滯并惡性增殖的疾病。,發(fā)病率,小兒惡性腫瘤中，白血病發(fā)病率最高 約3-4/10萬 急性占90% 男性女性,20062008年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率,病因,尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。 1病毒感染 RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起人類T淋巴細(xì)胞白血病 2物理和化學(xué)因素 電離輻射能引起白血病 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉和細(xì)胞毒藥物等均可誘發(fā)急性白血病 3遺傳素質(zhì) 白血病不屬遺傳性疾病，但在家族中卻可有多發(fā)性惡性腫瘤的情況 少數(shù)患兒可能患有其他遺傳性疾病，如21-三體綜合征、先天性睪丸發(fā)育不全癥、先天性再生障礙性貧血伴有多發(fā)畸形（Fanconi貧血）、先天性遠(yuǎn)端毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑癥（Bloom綜合征）以及嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病等。這些疾病患兒的白血病發(fā)病率比一般小兒明顯增高 單卵孿生兒中一個患急性白血病，另一個患白血病的幾率為20，比雙卵孿生兒的發(fā)病率高12 倍。以上現(xiàn)象均提示白血病的發(fā)生與遺傳素質(zhì)有關(guān)。,白血病的預(yù)后,我國上二醫(yī)新華醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院小兒ALL 5年無病生存率已提高到80%90%以上 國際上德國的BFM協(xié)作組、美國的ST Jude兒童醫(yī)院均在90%以上 許多資料表明，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)為20%，第24年復(fù)發(fā)每年23%，自診斷起存活6年無復(fù)發(fā)，獲長期存活和治愈是可能的,兒童白血病的治愈率比成人高,第一，兒童組織的再生能力強(qiáng)。 第二，兒童對化療的反應(yīng)小且耐受性大，按每公斤體重計算，兒童對化療藥物的耐受量比成人高。 第三，兒童癌癥患者大多對自己的病情不太了解，沒有思想壓力。,分類和分型,根據(jù)增生的白細(xì)胞種類的不同，可分為： 急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋，ALL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。狈橇?，ANLL） 前者約占小兒白血病的70%85% 目前，常采用形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）和細(xì)胞遺傳學(xué)（C），即MIC綜合分型，以指導(dǎo)治療和提示預(yù)后,形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）,急淋分為： L1、L2、L3 急非淋分為： M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7,臨床表現(xiàn),各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。 1起病 大多較急，少數(shù)緩慢。早期癥狀有：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀。 2發(fā)熱 多數(shù)患兒起病時有發(fā)熱，熱型不定，可低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，一般不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱原因之一是白血病性發(fā)熱，多為低熱且抗生素治療無效；另一原因是感染，多為高熱。 3貧血 出現(xiàn)較早，并隨病情發(fā)展而加重，表現(xiàn)為蒼白、虛弱無力、活動后氣促等。貧血主要是由于骨髓造血干細(xì)胞受到抑制所致。,臨床表現(xiàn),4出血 以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，為引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是： 骨髓被白血病細(xì)胞浸潤，巨核細(xì)胞受抑制使血小板的生成減少和功能不足 白血病細(xì)胞浸潤肝臟，使肝功能受損，纖維蛋白原、凝血酶原和第因子等生成不足 感染和白血病細(xì)胞浸潤使毛細(xì)血管受損，血管通透性增加 并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。在各類型白血病中，以M3型白血病的出血最為顯著。,臨床表現(xiàn),5白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征 （1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大 （2）骨和關(guān)節(jié)浸潤 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤 （4）睪丸浸潤 （5）綠色瘤 （6）其他器官浸潤,實驗室檢查,1外周血象 紅細(xì)胞及血紅蛋白均減少，大多為正細(xì)胞正血色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)大多較低，少數(shù)正常，偶在外周血中見到有核紅細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)增高者約占50以上，其余正?；驕p少，但在整個病程中白細(xì)胞數(shù)可有增、減變化。白細(xì)胞分類示原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞占多數(shù)。血小板減少。 2骨髓象 骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。典型的骨髓象為該類型白血病的原始及幼稚細(xì)胞極度增生；幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。但有少數(shù)患兒的骨髓表現(xiàn)為增生低下，其預(yù)后和治療均有特殊之處。 3組織化學(xué)染色 常用以下組織化學(xué)染色以協(xié)助鑒別細(xì)胞類型 4溶菌酶檢查,治 療,白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，這個信念作為兒科醫(yī)生、護(hù)士一定要樹立，兒童白血病是少數(shù)可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前認(rèn)為可治愈的惡性腫瘤有：惡性葡萄胎、小細(xì)胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點除小細(xì)胞肺癌外，都發(fā)生在生命的早期。,療法,急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法,原則,早期診斷、早期治療 應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分白血病類型，按照類型選用不同的化療方案和相應(yīng)的藥物劑量 采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針 同時要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病，注意支持療法。 持續(xù)完全緩解2.53 年者方可停止治療,支持療法,防治感染 成分輸血 集落刺激因子 高尿酸血癥的防治 應(yīng)注意水份補(bǔ)充 可口服別嘌呤醇 其他： 在治療過程中，要增加營養(yǎng) 有發(fā)熱、出血時應(yīng)臥床休息 要注意口腔衛(wèi)生，防止感染和黏膜糜爛 并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時，可用肝素治療,化學(xué)藥物治療 簡稱化療,其目的是殺滅白血病細(xì)胞，解除白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀，使病情緩解、并鞏固治療效果減少耐藥，以至治愈。 均需經(jīng)歷下列階段的治療： 誘導(dǎo)治療 鞏固治療 預(yù)防髓外白血病,誘導(dǎo)治療,誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種化療藥物，最大程度地殺滅白血病細(xì)胞，從而盡快達(dá)到完全緩解,鞏固治療,小兒ALL達(dá)到完全緩解（CR）時，體內(nèi)仍殘存約達(dá)108109個白血病細(xì)胞，這種狀態(tài)稱為微小殘留病。因此，有必要采用較強(qiáng)的鞏固治療,白血病細(xì)胞的分裂周期比正常細(xì)胞長，許多研究資料報告為58天，而正常骨髓細(xì)胞為24天 現(xiàn)代化療制定的方案就是充分利用白血病細(xì)胞比正常細(xì)胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復(fù)，即行再一次化療，殺滅白血病細(xì)胞，使其形成梯形下降趨勢，最終消亡，癌細(xì)胞理論增長和有關(guān)治療的概念。,防止耐藥性產(chǎn)生。 用至骨髓再生低下，嚴(yán)重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的標(biāo)準(zhǔn)，也是有效的誘導(dǎo)緩解所必要的過程，實踐證明：化療后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最終效果好。 強(qiáng)化療效方案盡可能在1年內(nèi)（特別是前半年）集中使用。,在每一療程中，細(xì)胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在57天，因為白血病細(xì)胞的破壞大多發(fā)生在7天之內(nèi)，延長細(xì)胞毒藥物的使用只能阻止正常細(xì)胞的恢復(fù)而加重骨髓衰竭期，強(qiáng)化療的最大反應(yīng)要在停止治療后710天才出現(xiàn)。 隨著白血病生存期的延長，CNSL發(fā)病率明顯上升，尤其ALL可高達(dá)4050%。,治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX； HD-MTX+鞘注MTX 個體化 根據(jù)病人的體質(zhì)條件選擇治療方案，如初診時患兒出血或感染嚴(yán)重，或白細(xì)胞數(shù)100109/L時，可先選擇較溫和的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負(fù)荷下降，一般情況好轉(zhuǎn)后，再用強(qiáng)烈化療。,具體方案 誘導(dǎo)緩解：VDLP 鞏固治療：CAT 早期強(qiáng)化： 維持 加強(qiáng) 強(qiáng)化維持,實踐證明，兒童白血病的化學(xué)治療是一個系統(tǒng)工程，實施規(guī)范系統(tǒng)化的化療方案是提高白血病化療效果的關(guān)鍵。,1、采用以化療為主的綜合治療措施 廣州協(xié)作組2008化療方案： 誘導(dǎo)緩解階段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred 鞏固強(qiáng)化階段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP 髓外白血病預(yù)防： HD-MTX 再誘導(dǎo)階段（VDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX 再鞏固階段（CAM-2）： CTX+Ara-C+6-MP 每療程均有鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病. V:長春新堿 D:柔紅霉素 L:門冬酰胺酶 P:潑尼松A阿糖胞苷M:甲氨蝶呤C:環(huán)磷酰胺,ALL化療方案,維持強(qiáng)化治療方案,急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn),完全緩解（Complete remission CR): 臨床無白血病細(xì)胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏！?血象：Hb 100克/L（男），或 90克/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。 骨髓象：原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞 5%，紅細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系正常。,部分緩解（Partial remission PR)： 骨髓中原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞5%，但 20%，或臨床、血象中有一項未達(dá)完成緩解標(biāo)準(zhǔn)者。 未緩解（non remission NR): 指骨髓象，血象及臨床3項均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 持續(xù)完全緩解（Continuous complete remission, CCR): 指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復(fù)發(fā)達(dá)35年以上者。,長期存活 自急性白血病確診之日起，存活時間（包括無病或帶病生存）達(dá)5年或5年以上者。 臨床治愈 指停止化學(xué)治療5年或無病生存達(dá)10年者。 白血病復(fù)發(fā) 治療達(dá)到CR后，又發(fā)生下列三項之一者稱為復(fù)發(fā),骨髓原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞5%但 20%，經(jīng)過有效抗白血病治療一個療程仍未能達(dá)到骨髓完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者； 骨髓原始細(xì)胞加幼稚細(xì)胞20%者 骨髓外白血病細(xì)胞浸潤者,化療期間常規(guī)檢查,每周系統(tǒng)體檢一次，包括生命體征（心率、呼吸、血壓）、體重、口腔、肛周粘膜及睪丸，骨髓抑制期更需每天觀察皮膚、粘膜出血點、瘀斑及粘膜潰瘍情況。 每周兩次血常規(guī)檢查，骨髓抑制期每天復(fù)查。,應(yīng)用化療藥的注意事項,1 選擇粗、直、非關(guān)節(jié)處靜脈 2 化療前，生理鹽水沖靜脈并抽回血，確定針在靜脈 3 化療前，化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水，常巡視有無外滲,化療藥物會引起局部組織壞死，因此靜滴化療藥物時防滲漏,應(yīng)用化療藥的注意事項,藥物外滲時 立即停止注射，更換注射靜脈，局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強(qiáng)的化療藥外滲，回抽溢出的藥，普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷。 化療后 用生理鹽水沖靜脈再拔針,護(hù)理措施,一)貧血 限制活動，臥床休息，注意安全，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護(hù)理。 二)出血 1鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴(yán)重時用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。 2牙齦出血 保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護(hù)理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。,3消化道出血 可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細(xì)速、出冷汗、血壓下降時應(yīng)及時搶救，給予止血和補(bǔ)充血容量。 4頭面部出血 患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時應(yīng)臥床休息，減少活動，按醫(yī)囑給予及時治療。 5