（精選課件）植入型心律轉復除顫器(ICD)目前認識和建議.ppt

植入型心律轉復除顫器（ICD）目前認識和建議,1,1969年Mirowski 狗實驗成功。 1972年研究生產(chǎn)成功(與Medrad公司合作)， 1980年2月4日，第一例用于臨床 (Johns Hopkins) 命名為植入型心律轉復除顫器（automatic implantable cardioverter defibrillator:AICD)。 1986年經(jīng)靜脈皮下途徑成功。 1988年第二代ICD，具有程控功能 。 1989年第三代ICD，分層次治療（tiered therapy） 1995年雙腔ICD問世，帶DDD或DDDR起搏,概述,2,ICD治療適應證,I類 1、 非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停。 （A級） 2、 自發(fā)的持續(xù)性室速。（B級） 3、 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學 顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效，不能 耐受或不可取。（B級） 4、 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性 室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫，不能被I 類抗心律失常藥物所抑制。（B級） 5、 病因未確定的暈厥反復性發(fā)作，伴有心室功能障礙和心電生理 檢查誘發(fā)出室性心律失常，而排除了其他可能引起暈厥的原因。 （C級）,3,IIA類 無 IIB類 1、 推測心臟驟停是由于室顫所致，而由于身體其他原因不能進行心電生理檢查。（C 級） 2、 在等待心臟移植時，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴重癥狀。（C級） 3、 諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（B級） 4、 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫。（B級） 病因未確定的暈厥反復發(fā)作，伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常，而排除了其他可引起暈厥的原因。（C級）,4,III類 1、 原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常。（C級） 2、 無休止的室速或室顫。（C級） 3、 室速或室顫起源處可被外科手術或導管消融所消除，例如伴隨預激綜合 征的房性心律失常，右室流出道室速，特發(fā)性左室室速或分支性室速。 （C級） 4、 由于一過性或可逆性病癥（如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷） 所致的室性快速心律失常。（C級） 5、 明顯的精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能進行系統(tǒng)的隨訪。 （C級） 6、 預期生存期6個月的終末期疾病。（C級） 7、 有左室功能障礙和QRS時限延長而無自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性 室速的，準備進行緊急冠狀動脈旁路手術的冠心病患者。（B級） 8、 NYHA分級IV級的，非等候心臟移植術的藥物難治性充血性心力衰竭。 （C級）,5,ACC/AHA1998年ICD治療適應證指南，與1991年及以前的指南相比，有重大改變 1、心臟驟停幸存者，只要心臟驟停不是一過性或可逆性誘發(fā)的危及生命的室性心律失常所致，就是ICD治療的指征。 2、自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速。 3、原因不明的暈厥發(fā)作，心電生理檢查時可誘發(fā)伴有血流動力學改變的持續(xù)性室速/室顫，而藥物治療無效，不能耐受或不取，列為ICD治療的類適應證。 4、非持續(xù)性室速，發(fā)生在冠心病、陳舊性心肌梗死的患者，左室EF35%，經(jīng)藥物治療無效，就是類適應證。 5、推測心臟驟停是由于室顫所致，但由于身體的其他原因不能進行心電生理檢查證明持續(xù)性室速/室顫是心臟驟停的原因，但疑有室顫病史的患者是心臟猝死的高危者，應當考慮用ICD治療7.12.19.37.38。,6,6、新指南還將等候心臟移植術的患者，若發(fā)生歸咎于持續(xù)性快速室性心律失常的嚴重癥狀，是ICD治療的類適應證，不需要先用藥物或其它治療無效的前提，也不需要先做心電生理檢查。這個適應證的制定，使較多患者能夠得到心臟移植術的機會39.40。 7、諸如長QT綜合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性遺傳性疾病，列出這個適應證也是十分恰當?shù)?，因為肥厚性心肌病和長QT綜合征是可能致命的病因，往往會出現(xiàn)惡性室性心律失常，采用ICD治療，能夠明顯提高一年生存率，是患者有機會得到心臟移植7.41-46。 8、新指南列出較多和較具體的非適應證，對臨床實踐有指導意義。,7,廣大醫(yī)師知道和熟悉ICD治療的適應證及其卓越的療效 。 現(xiàn)階段在我國可依據(jù)美國1998AHA/ACC指南做參考。 即使醫(yī)院的設備條件暫時不具備，缺乏經(jīng)過訓練的一班人員，亦可及時發(fā)現(xiàn)這類患者，及時轉送至有經(jīng)驗的醫(yī)院，使患者不至于失去有效治療的寶貴機會。 雙腔ICD的應用是臨床心臟病學的一個重要發(fā)展，然而，需要雙腔ICD治療的患者數(shù)目尚不清楚，觀察的數(shù)目較少，隨訪時間甚短，尚需更多的臨床研究來證實或排除使用DDD(R)的ICD患者帶來的血流動力學好處?！?8”年新指南中沒有專門提到雙腔ICD適應證。根據(jù)一些學者的意見，我們認為在下列情況下可考慮使用雙腔ICD：1、合并任何心動過緩或潛在心動過緩（包括需使用抗心律失常藥）；2、合并陣發(fā)房性心律失常和室上速；3、合并心功能不全；4、合并肥厚性梗阻型心臟病。,建議,8,ICD的多中心臨床試驗研究,ICD二級預防臨床試驗 AVID(Antiarrhythmiacs Versus Implantable Defibrillator Trial)試驗,為抗心律失常藥物與植入型除顫器臨床試驗30，是第一個大規(guī)模前瞻性隨機試驗。比較抗心律失常藥物與植入型除顫器對致命的室性心律失常復蘇患者治療效果。 AVID是一個多中心的、隨機的比較兩種治療策略對患者的效果，這些患者或是致命的心室顫動（室顫）復蘇者，或是持續(xù)性室性心動過速（室速）伴有暈厥，或是持續(xù)性室速而射血分數(shù)等于或小于0.40且有提示嚴重血流動力學障礙的癥狀（近似暈厥、充血性心力衰竭和心絞痛）。對于進行過血管重建術的患者，射血分數(shù)必須0.4，方有資格進入研究。,9,隨機分配接受胺碘酮或索他洛爾和ICD治療。主要終點為總死亡率，次要終點為費用與生活質(zhì)量。 1993年6月1日到1997年4月7日，共1016名患者。 與抗心律失常藥物組（122例死亡）相比，ICD組的死亡病例較少（80例死亡）。在平均隨訪18.212.2個月中，未校正的死亡率（95的可信限）在ICD組為15.83.2%；在抗心律失常藥物組為24.03.7。ICD組在一年、二年和三年死亡率均降低（95的可信限）分別為3920；2721和3121。,治療,10,結論,本研究強有力地支持ICD的治療效果優(yōu)于抗心律失常藥物。對于有癥狀的持續(xù)性室性心動過速或心室顫動引起的血流動力學惡化復蘇的患者，ICD在延長生存上優(yōu)于抗心律失常藥物。對于這些患者，ICD應作為第一線治療。,11,漢堡心臟驟停試驗47是一個在德國進行的，隨機的前瞻性多中心試驗。比較由于持續(xù)性室性心動過速導致心臟驟停存活者，應用ICD及抗心律失常藥物治療的效果。 病人被隨機分為ICD治療組和抗心律失常藥物治療組，抗心律失常藥物組又隨機分為美多心安、心律平和胺碘酮組。研究的初始終點為所有原因所致的死亡，二級終點為猝死和再次發(fā)生心臟驟停。,CASH試驗（Cardiac Arrest study Hamburg）,12,試驗結果：共有346例心臟驟停存活者進入研究。其中接受ICD治療者99例，胺碘酮（300mg/日）治療者92例，心律平治療（600mg/日）者58例美多心安治療（100mg/日）者97例。心律平治療組于1992年終止試驗，因為該組死亡率高于ICD治療組（29%與12%，P=0.012），因此，試驗組織者決定提前終止心律平組試驗。 最終結果于2000年底發(fā)表。在平均隨訪57個月中，ICD治療組總死亡率低于抗心律失常藥物治療組，ICD組與抗心律失常藥物組相比，從第1第9年分別降低總死亡率41.9%, 39.3%,28.4%,27.7%,22.8%,11.4%,9.1%,10.6%,和24.7%。平均降低23（未達到統(tǒng)計學差異）。ICD治療組患者在頭5年受益更加明顯。美多心安組與胺碘酮組之間死亡率無明顯差別。,13,CIDS（加拿大植入除顫器研究），為前瞻性多中心研究48,比較ICD與胺碘酮治療效果。 病人入選標準： （1）心室顫動或醫(yī)院外心臟驟停； （2）持續(xù)性室速或暈厥，左室射血分數(shù)0.35； （3）無明原因的暈厥，電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速。 符合要求的患者被隨機分為兩組，一組接受ICD治療，一組接受胺碘酮治療。659例患者進入隨機分組，平均隨訪5年。最終結果于2000年發(fā)表。結果顯示：ICD組與胺碘酮治療組相比，可降低總死亡率20%， 降低心律失常死亡率33，但未達到統(tǒng)計學差異。,CIDS試驗（Canadian Implantable Defibrillator Study）,14,ICD一級預防臨床試驗,為埋藏式心律轉復除顫器預防性治療冠狀動脈搭橋術后室性心律失常高?；颊咴囼?9。試驗目的：評價ICD對于冠狀動脈搭橋術后左心功能不全、信號疊加心電圖異常的室性心律失常高危患者的預防治療效果。 試驗方法： 共有37個醫(yī)學中心參加試驗，其中35個在美國，2個在德國。1990年8月開始預試驗，1993年正式試驗開始。,CABG-Patch試驗(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial),15,病人入選標準： 進行冠狀動脈搭橋手術患者，年齡小于80歲。 左心室射血分數(shù)小于36%。 體表信號疊加心電圖(SA-ECG)異常者。 病人根據(jù)射血分數(shù)分為兩個獨立的隨機組。一組為射血分數(shù)小于20%，另一組為21-35%。每一組病人被隨機分為ICD組或對照組。ICD組在進行冠狀動脈搭橋同時，植入心外膜ICD系統(tǒng)。試驗規(guī)定對于無癥狀的室性心律失常患者禁止應用抗心律失常藥物。病人每三個月隨訪一次。試驗資料收集截止至1997年4月30日。,16,試驗結果 共900例患者進入臨床試驗，ICD組446例，對照組454例。在平均隨訪3216個月中，ICD治療組共有101例患者死亡（71例由于心臟原因），對照組共有95例死亡（72 例由于心臟原因）。兩組之間無統(tǒng)計學差異，95%可信限范圍0.81-1.42。 其結果說明ICD并不能提高冠狀動脈搭橋伴SA-ECG異常的患者生存率。,17,試驗方法32個醫(yī)學中心，美國30個，歐洲2個。由美國Guidant/CPI公司提供研究資助。試驗于1990年12月27日開始 196例患者被隨機分為兩組，一組接受ICD治療，另一組接受傳統(tǒng)的藥物治療，平均隨訪時間為27個月。試驗終點為各種原因引起的死亡，資料收集時間截至1996年3月24日。 試驗結果進入ICD 治療組有95例，傳統(tǒng)治療組101例，兩組之間臨床情況無明顯區(qū)別。在平均隨訪27個月中，共有54例患者死亡，藥物治療組總死亡率39%，而ICD治療組總死亡率為16%，比藥物組降低54%。 結論心肌梗塞后高?；颊邞肐CD預防性治療，與傳統(tǒng)的藥物治療相比，可顯著降低死亡率。,MADIT-I試驗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）為多中心埋藏式自動除顫器試驗,18,MADIT-II(Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)系一個前瞻性、隨機的多中心研究，目的是為了評價心肌梗塞后左室功能減退的患者預防性植入ICD對生存率的影響。有76個醫(yī)療中心（美國71個，歐洲5個），1232余例患者參加，平均隨訪20月，開始于1997年7月，由于ICD能明顯降低心臟性猝死幸存者死亡率而提前于2001年11月結束。 實驗的入選患者為心肌梗死4周，LVEF30，年齡21歲，兩組進行比較，一組為心肌梗死后通常的藥物治療（490例），另一組為ICD藥物治療 （742例），結果ICD組降低31總死亡率，明顯的改善此類患者的生存率，顯示ICD在一級預防中的積極作用。,MADIT-II 試驗,19,多中心非持續(xù)性心動過速試驗53 共85個醫(yī)療中心（美國，加拿大）參加，均為冠心病伴無癥狀的非持續(xù)性室速患者，左室EF0.40。時間為1990年11月1996年10月。共有2202例患者進入試驗，最后有704例進入隨機分組，351例接受電生理指導下的抗心律失常治療。其中，158例（45）采用抗心律失常藥物（I類藥26，胺碘酮10，索他洛爾9）。161例接受ICD治療（46）。平均隨訪39個月，5年總死亡率藥物組55，ICD組24。心臟驟?；蛐穆墒СＶ滤赖?年死亡率前者37，后者9P0.001）。 結論：冠心病無癥狀的非持續(xù)性室速，EF0.40，電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速患者，ICD可明顯降低心臟驟停或心律失常死亡率及總死亡率；電生理指導的抗心律失常藥物，不能改善生存率。,MUSTT：Multicenter Unsustainned Tachycardia Trial,20,以上多中心臨床試驗均證明了埋藏式心律轉復除顫器可有效降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎?。AVID、CASH、CIDS比較ICD與習用的最有效抗心律失常藥物（胺碘酮、索他洛爾等）降低總死亡率的效果。AVID證明ICD可明顯降低高危患者的死亡率。CASH、CIDS均顯示ICD對于改善患者生存率優(yōu)于抗心律失常藥物，但由于試驗病例數(shù)有限未達到統(tǒng)計學差異。MADITI、MADITII和MUSTT作為一級預防的臨床試驗顯示，對于心肌梗塞后、心功能不全、伴有非持續(xù)性室速患者，ICD預防治療可有效降低總死亡率及心源性死亡率。,總結,21,ICD的識別功能,ICD準確有效地終止惡性室性心律失常的基礎是其良好的 心動過速的識別功能（Detection function）。 目前ICD常通過以下幾個方面識別室性心動過速及心室顫動。 室性心動過速及室顫的頻率識別。 心動過速發(fā)作時特點的識別。 經(jīng)QRS波形態(tài)的識別。 識別時感知靈敏度的設置與調(diào)整。 再識別與再確認。 其他。,22,室性心動過速及室顫的頻率識別,頻率：有三種類型，室速（VT）、快速室速（FVT）和室顫（VF）。 ICD識別室速或室顫的程序：感知R波，計算出心率做出室速、快速室速或室顫的識別，并觸發(fā)相應的ICD治療。 頻率閾值的設定：第一區(qū)：室速區(qū)，心率150次/分（R-R400ms。第二區(qū)：快速室速區(qū)，心率200次/分（R-R300ms。第三區(qū)：室顫區(qū)，心率250次/分（R-R240ms。此值可因人而異。 心動過速持續(xù)間期是識別心動過速能否持續(xù)的一個條件。持續(xù)間期可在1-60秒內(nèi)程控，各個區(qū)的持續(xù)間期可設定不同值，原則上低頻率區(qū)設置的時間長于高頻率區(qū)的設置值。例如：室速區(qū)為30秒，快速室速區(qū)為15秒，室顫區(qū)為5秒。,23,心動過速發(fā)作時特點的識別 ICD檢測和識別室速和室顫的過程中，需要與竇性心動過速、心房顫動等常見的心動過速進行鑒別。 心動過速的猝發(fā)性標準（Sudden onset） 頻率穩(wěn)定性（Rate Stability）,24,心動過速時QRS波形態(tài)的識別,直接測定QRS波寬度的標準： 該標準的基本方法是先測定病人正常竇性心律時的QRS波寬度，并設定標準值。設定后，ICD感知系統(tǒng)則測定隨時輸入的QRS波信號的寬度并與設定值比較，測定值大于設定值時則判別為寬QRS波，相反則判別為窄QRS波。R波寬度直接測定需要設定兩個值： （1）斜率閾值（Slew Threshold）：斜率閾值是指被感知的QRS波幅度的變化率，單位是mv/s，即每秒種QRS波幅度（mv）的變化值。斜率閾值的設定是為測定QRS波的寬度。QRS波的起點：被感知和測定的QRS波幅度變化增加時，首次達到斜率閾值的點為QRS波起始點；QRS波的終點：被感知和測定的QRS波的幅度變化率下降過程中超過斜率閾值的最后一個點為QRS波終點。,25,（2）QRS波寬度閾值（Width Threshold）：應用斜率閾值，可以確定QRS波的起點和終點，起點與終點間的毫秒（ms）值則為QRS波的寬度，寬度閾值是人工設定寬QRS波的最低值。一般情況下設定為85-90ms。QRS波測定值大于此值為寬，低于此值為窄。 QRS波形態(tài)記分法 這是ICD中采用的識別室上速或室性心動過速的一種新方法。 進行QRS波形態(tài)記分法識別時，先選定患者容易發(fā)生心動過速的QRS波為標準QRS波，應用雙極右心室感知電極檢測感知QRS波，對3秒種采樣期中記錄的QRS波進行相應處理，得到標準(100 %)的QRS波，并確定該種心律失常標準QRS波的波峰數(shù)目、波峰順序、波峰極向、波峰幅度及波峰面積。應用標準QRS波的上述五個評定記分的標準，可以對隨時輸入的QRS波進行五個方面的QRS波的比較和記分，得到與標準QRS波中是否相似的判定。與標準QRS波相似的百分率可在30-95%范圍內(nèi)設定，5%為一個程控級。例如設定為65%時，即當檢測的QRS波相似率65%時則為室上性QRS波，65%時則為室性QRS波。,26,感知電極和濾波器頻帶：ICD應用位于右心室的雙極電極感知，避免單極感知時肌電干擾波。設置ICD信號輸入濾波器的濾波頻帶時，一定要適合生理性竇性心律，以及室顫時心室波的頻率響應，保證R波感知的敏感性。 R波感知敏感度：設置R波感知敏感度時既要保證R波和室顫波的準確感知，也要避免P波，T波，干擾性波的超感知。 ICD的R波感知敏感度常設置為0.2-0.3mv，這可使雜亂無章、振幅較低的室顫波能夠感知，一般不用0.6mv的感知度。 為了防止感知閾值過低引起T波超感知，多數(shù)ICD設有感知閾值自動調(diào)整功能（Auto-Adjusting Sensitivity Threshold 或Automatic Sensitivity Control）。該功能是當感知的R波幅度超過感知敏感度設定值時，ICD可根據(jù)R波的幅度，自動調(diào)整信號輸入線路的感知敏感度。不同ICD自動調(diào)整感知度方式不同。,識別的感知靈敏度的設定及調(diào)整,27,再識別功能 （Redetection） 再識別功能對非持續(xù)性室速或室顫的人尤為重要，可以減少誤放電。 再識別程序 再識別程序中，也設有心動過速持續(xù)時間的標準，與前述識別程序不同的是室速區(qū)（第一區(qū)）和快速室速區(qū)（第二區(qū)）的持續(xù)時間可在1-15秒內(nèi)程控，多數(shù)情況下持續(xù)時間5秒，而第一區(qū)（室速區(qū)）的持續(xù)時間比第二區(qū)長。室顫區(qū)（第三區(qū)）的持續(xù)時間固定為1秒種，不能程控。 ICD釋放除顫治療后再程序時，心動過速持續(xù)間期設定值有時需要較長（1-60秒），主要適用于除顫脈沖發(fā)放時誘發(fā)了頻率較快的心律失常，但又不能持續(xù)的情況。例如，誘發(fā)了加速性特發(fā)性室速或房顫，這些心率可能很快下降，持續(xù)間期設定較長時可以避免ICD不必要的治療。,再識別與再確認,28,再確認功能 （Reconfirmationm） ICD系統(tǒng)再確認功能分成充電期中和充電期后二個階段。 (1) 充電期中，如果有4個連續(xù)未能達到頻率閾值間期的心動周期，ICD則停止充電開始再識別。這被認為是治療轉向后再確認（Diverted-Reconfirm）. (2) 充電過程完成后，感知系統(tǒng)再測定充電后的三個心動周期的間期，并與最低頻率標準比較，2個達到頻率間期時，ICD立即發(fā)放除顫脈沖。如果其中2個未能達到閾值間期時，除顫脈沖不發(fā)放，則“治療轉向后再確認”。此時能量仍儲存在電容器之中，如果再識別（Redetection）成立，ICD可以及時發(fā)放電除顫脈沖。,29,ICD系統(tǒng)的不斷發(fā)展過程中，識別功能的不斷補充和完善是最重要的內(nèi)容之一。 近時ICD系統(tǒng)中，當頻率標準及發(fā)作特點標準共同應用使識別敏感性下降時，為減少ICD系統(tǒng)治療功能被錯誤地抑制,特別設制了心動過速持續(xù)時間的又一識別程序，這一程序應用時意味著，心率識別標準達到時，心動過速的診斷或稱識別則成立，但同時設定的心動過速的穩(wěn)定性或猝發(fā)性還未滿足或未達標準，這時治療則被抑制。為減少治療被錯誤抑制的機率，心動過速持續(xù)時間的標準能夠起到一定作用，即當穩(wěn)定性或猝發(fā)性標準抑制了治療時，如果心動過速還在持續(xù)，還繼續(xù)滿足頻率標準，持續(xù)到一定時間后立即可以觸發(fā)治療。無疑，這一新的標準可以減少ICD系統(tǒng)的治療被不適當?shù)囊种啤?其他,30,1、在ICD識別功能中，最重要的是頻率標準，術前應對患者心動過速的頻率有所了解，一般設置的頻率標準應低于患者心動過速約10次。 2、條件允許時，ICD患者可常規(guī)進行運動試驗，測定一般運動中患者竇性心律的峰值，參考該峰值（Reak rate）及室速的頻率，設定室速針對區(qū)的頻率標準，盡量減少重疊區(qū)范圍，防止無識別及誤放電。 3、患者因存在心律失常需要長期同時服用抗心律失常藥物時，一定要注意藥物對患者心率及心電圖的影響，并及時做出識別程序的調(diào)整。例如：服用胺碘酮后，原來室速的頻率可顯著減慢，并可明顯低于原來室速的設定值，如果不及時調(diào)整，則低頻率室速發(fā)生后，ICD則會發(fā)生漏診。對QRS波的寬度也一樣，服用藥物后，QRS波寬度可能增加，甚至出現(xiàn)束支阻滯，這些情況出現(xiàn)時，對ICD的QRS波相關的識別標準和程序則應及時調(diào)整，降低ICD的誤判斷76.81。,建議,31,4、雙腔ICD能夠分別感知A波及QRS波，因此可以將記錄到的A波及QRS波的各自頻率，進行邏輯性的房室傳導模式的分析，可使對持續(xù)性室速或室顫事件識別的敏感性幾乎達100%，陽性預測值達95.2%，因此當病人存在致命性室性心律失常又伴發(fā)其他復雜的心律失常時，最好植入雙腔ICD，以減少誤診斷及誤放電情況的發(fā)生82.86。,32,ICD的治療程序,33,根據(jù)診斷程序設置相應的治療程序。室顫區(qū)治療程序設置：室顫只用電擊治療，開啟全部治療程序。首次能量比除顫閾值大10J，從第二次除顫開始用最大能量。一般設心室內(nèi)線圈電極為負極，可以改變12次電極極性?？焖偈宜賲^(qū)治療程序設置：開啟全部程序，設置12套ATP程序，每套ATP一般不超過3陣，以后程序選用電擊復律。對于血流動力學不穩(wěn)定者，可不設ATP而直接選用電擊復律。室速區(qū)治療程序設置：根據(jù)血流動力學表現(xiàn)，采用從ATP到低能電擊再到高能除顫的階梯治療方式或只用ATP。在ATP程序中依次選用短陣快速起搏，周長遞減和周長遞減加方式。術前未行電生理檢查者，可憑經(jīng)驗設置室速治療程序，術后再根據(jù)自發(fā)或誘發(fā)室速的治療效果調(diào)整工作參數(shù)。,建議,34,ICD并發(fā)癥和處理,和手術有關的并發(fā)癥 血氣胸 和鎖骨下靜脈穿刺操作不當有關。血胸有時是由于ICD植入后過早應用抗凝治療所致96。氣胸可使除顫閾值（DFT）升高，因此在術中遇到意想不到的高DFT時，應注意有否氣胸存在，此時氣胸的臨床癥狀可不明顯97。 心肌穿孔 少見，主要是操作過于粗暴，或在病變心肌比較薄處使用螺旋電極導線且導線的張力過大98.99。 其他 術后肺炎，心衰，心包炎癥等。,35,囊袋并發(fā)癥 1997年Gold等統(tǒng)計了世界范圍93個中心經(jīng)胸部安置Medtronic Jewel ICD 1000例 患者，囊袋的并發(fā)癥1.8%104。多見為感染100-103，早期可由于創(chuàng)口裂開、囊袋血腫繼發(fā)感染引起，晚期可由于囊袋糜爛（erosion）、囊袋皮膚壞死起搏器外露等引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌102。 囊袋血腫和術中止血不徹底或未停阿司匹林、華法林等抗凝藥有關。另外尚有囊袋血清腫（seroma），造成囊袋積液。 脈沖發(fā)生器遷移 脈沖發(fā)生器遷移多見于經(jīng)胸皮下植入ICD者，尤是皮下組織較松弛、ICD體積和重量較大者。旋弄綜合征（Twiddler-Syndrome）極為罕見，1998年曾有2例報道，1例 與原有肌肉萎縮有關105.106。,與脈沖發(fā)生器有關的并發(fā)癥,36,脈沖發(fā)生器功能障礙 ICD的失控（Runaway）和植入后的“風暴”(Storm)現(xiàn)象為致命性的并發(fā)癥。1998年Carpenter等報道了一例， 由于晶體振蕩器的損壞引起ICD的失控，病人死亡107。2000年Chalvidan 等報道了一例“風暴”現(xiàn)象導致多臟器功能衰竭，經(jīng)搶救后存活108?！帮L暴”現(xiàn)象雖原因還不完全清楚，但肯定和ICD植入有關，與停用抗心律失常藥、心衰、精神緊張也有關系99。 不適當?shù)闹委煟喊▽Ω]速、室上速、房顫、房撲的誤放電；過度感知T波、肌電活動以及電磁干擾等109.200.99。 ICD除顫功能失活：非陣發(fā)性室速、抗心律失常藥物減慢室速的頻率而未被ICD識別，或心肌嚴重缺血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡以及藥物等均可影響除顫閾值（如胺碘酮使除顫閾值升高），可使ICD未能及時除顫。,37,心內(nèi)膜導線有關的并發(fā)癥 感染 最常見由囊袋感染蔓延而來，或導線摩破皮膚外露，少見的在心腔內(nèi)導線上有贅生物形成感染性心內(nèi)膜炎100-103。 脫位 比較多見，1993年Grimm等103報導了平均隨訪20-24個月241 例ICD患者，心內(nèi)膜導線脫位率為4%。Gold等100統(tǒng)計Medtronic Jewel ICD 1000例，導線的并發(fā)癥為2.1%，其中心內(nèi)膜導線脫位率為1.6%，最初發(fā)生在 第一個月內(nèi)達1.7%，多見于肌肉下安置ICD者112。 導線絕緣層破壞和斷裂 和埋藏式起搏器發(fā)生導線絕緣層破裂和斷裂的原因相同（參見“心臟起搏器植入技術指南”，中華心律失常學雜志，1989 ，2：221-224）。在經(jīng)胸部安置的ICD中，可由于過長的導線盤在過大、過重的ICD后，受其壓迫造成。1998,與導線有關的并發(fā)癥,38,年Mehta等報導132例胸部經(jīng)靜脈安置重量195g、容量115cc的ICD絕緣層破壞的發(fā)生率為13%，選用體積和重量較小的ICD和不過長的導線可避免發(fā)生絕緣層破壞113 有時遇到較困難的情況是心內(nèi)膜導線近段的線圈和腔靜脈壁緊密地粘連，使拔除有一定的難度111。 右室心肌穿孔 比較罕見，見于使用主動固定型ICD導線98。 靜脈血栓形成 經(jīng)靜脈ICD導線和永久起搏導線一樣，在早期或晚期發(fā)生鎖骨下靜脈血栓形成114和上腔靜脈阻塞綜合征115，表現(xiàn)為上肢水腫、疼痛、皮膚發(fā)紫、淺靜脈充盈。若血栓延展和局部纖維化狹窄可造成中心靜脈閉塞的嚴重后果。靜脈系統(tǒng)的多普勒超聲和靜脈造影有助診斷。早期用肝素或華法林抗凝治療，后期用血管介入療法或手術。 導線與ICD連結部位的松脫 使ICD功能失效。,39,早期安置ICD多采用心外膜電極片，1996年Chevalier 等報道