圣猶大起搏器BRADYICDCRD程控隨訪(fǎng)步驟.ppt

起搏器的程控隨訪(fǎng),1,第一步：評(píng)價(jià)起搏器的電池狀態(tài),第一步：評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài),1、心電圖 + 磁鐵影響的磁頻心電圖 電壓逐步下降 BOL = 磁鐵頻率 = 98.6ppm / 2.75V ERI = 磁鐵頻率 = 86.3ppm / 2.5V EOL = 磁鐵頻率 = 68.0ppm / 2.2V ERI: Elective Replacement Indicator 擇期更換指示,磁頻 ECG (單腔模式),98.6 min-1,98.6 min-1,98.6 min-1,98.6 min-1,放置磁鐵,第一步：評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)(續(xù)）,2、詢(xún)問(wèn)起搏器，直接觀察程控儀顯示的電池電壓狀態(tài) 和磁鐵頻率,重要的第一步,電池是起搏器所有操作的能量來(lái)源，因此通常都列在第一步 不要只片面觀察磁鐵頻率，多角度的評(píng)價(jià)電池狀態(tài)是可取的隨訪(fǎng)方法,當(dāng)起搏器處于電重置 模式時(shí)，磁頻和起搏 頻率也會(huì)設(shè)置在特定 值，通常都比正常磁 頻要低。,第二步：用起搏器測(cè)試三個(gè)重要數(shù)據(jù),起搏閾值(V/ms) P/R波幅度(mV) 起搏環(huán)路阻抗(),起搏閾值,測(cè)量起搏閾值時(shí)應(yīng)明確輸出脈沖的振幅和脈寬 測(cè)試單腔導(dǎo)線(xiàn)閾值的方法： *調(diào)整起搏基本頻率，保證心室或心房100%起搏,自動(dòng)降電壓輸出閾值測(cè)試,5.0v/0.4ms,心室起搏閾值測(cè)試實(shí)例,P/R波振幅,回顧5318分析儀測(cè)試P/R波振幅的方法（類(lèi)似于測(cè)身高時(shí)移動(dòng)壓片）,振幅(mV),時(shí)間,5.0mv,2.5mv,1.25mv,P/R波振幅,心室感知測(cè)試實(shí)例,程控隨訪(fǎng)第二步的關(guān)鍵點(diǎn),測(cè)試方法的有效性和生理性 測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性 熟知各測(cè)試數(shù)據(jù)的正常范圍,第三步：利用起搏器中特殊的“Holter”功能， 得到有價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)及圖表,“隨著自動(dòng)化程度以及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不僅僅停留在提高起搏治療的價(jià)值上，此種趨勢(shì)已很明顯?！?摘自實(shí)用心臟起搏學(xué),Zephyr雙腔提供了全面的診斷數(shù)據(jù)及圖表為,FastPathTM小結(jié) 導(dǎo)線(xiàn)阻抗趨勢(shì)圖 起搏閾值趨勢(shì)圖 P/R振幅趨勢(shì)圖 診斷 頻率 心率直方圖 事件直方圖 模式轉(zhuǎn)換 AMS小結(jié) AMS日志 AMS期間的心室頻率 AF SuppressionTM AT/AF負(fù)荷 AF SuppressionTM時(shí)的心率直方圖,發(fā)作 發(fā)作目錄 日志 EGM存儲(chǔ)觸發(fā)器 AMS觸發(fā) AT/AF觸發(fā) 快心房率觸發(fā) 快心室率觸發(fā) PVC觸發(fā) PMT檢測(cè)觸發(fā) 放置磁鐵觸發(fā) 高級(jí)滯后功能觸發(fā),FastPathTM小結(jié),心率直方圖、事件直方圖,AMS小結(jié)、AMS日志、AMS期間的心室頻率,AT/AF負(fù)荷、AF SuppressionTM時(shí)的心率直方圖,發(fā)作目錄,發(fā)作日志,EGM存儲(chǔ)AMS啟動(dòng),EGM存儲(chǔ)PVC,起搏器診斷圖表在病例中的運(yùn)用,AMS直方圖2002年4月,AMS直方圖2003年1月,AMS直方圖2003年7月,2003年ESC、NASPE國(guó)際統(tǒng)一房顫命名,摘自中華心律失常雜志2003年10月第7卷第5期,心房顫動(dòng)的臨床分類(lèi),程控隨訪(fǎng)必須做的第三步,通過(guò)診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，以使對(duì)患者起搏治療利益的最大化（如起搏模式的改變、AV間期的延長(zhǎng)、極性的變化等） 通過(guò)特殊的“Holter”，對(duì)患者心律失常的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估并給予合理的治療方案,調(diào)整起搏參數(shù),所以，SJM推薦您的三步隨訪(fǎng)步驟是,最后，必要時(shí)調(diào)整起搏參數(shù)，且給予處方,第一步：先檢測(cè)起搏器的電池狀態(tài),第二步：利用已植入的裝置，重復(fù)術(shù)中的測(cè)試,第三步：看“Holter”診斷報(bào)告，了解患者病情與起搏參數(shù)的合理性,這三步隨訪(fǎng)其實(shí)在FastPathTM界面中已呈現(xiàn),處方,起搏器的隨訪(fǎng)間隔,急性期 中期 鄰近更換,植入,隨訪(fǎng)頻率：出院前 12周時(shí),6-12月,1-2月,更換,推薦三步隨訪(fǎng)的意義？,記憶簡(jiǎn)單，概況全面 同樣適用于起搏故障分析的程控隨訪(fǎng) 是將來(lái)全自動(dòng)化起搏器隨訪(fǎng)的基礎(chǔ)和本質(zhì) 也為了解起搏器行業(yè)發(fā)展提供了一個(gè)良好的聯(lián)結(jié)平臺(tái),36,謝 謝 !,ICD的程控隨訪(fǎng),如何進(jìn)行一次完整的ICD隨訪(fǎng)？,第一步：回顧FastPath小結(jié),詢(xún)問(wèn)ICD，直接觀察程控儀顯示的電池電壓狀態(tài)和上次最長(zhǎng)充電時(shí)間 SJM ICD BOL狀態(tài)：電池電壓3.2V SJM ICD ERI狀態(tài)：電池電壓2.45V,鋰/銀釩氧化電池,壽命預(yù)估的計(jì)算 常規(guī)起搏的程控輸出值 起搏所占百分比 ICD的充電次數(shù) 高電壓除顫 電容器維護(hù) 2.55V的平臺(tái)期，還剩下40%的電池使用壽命,電容器維護(hù),周期性電容器充電可保持電解質(zhì)完整，以減少漏電 電容器維護(hù)的時(shí)間自動(dòng)調(diào)整 BOL時(shí)，每3個(gè)月 電池電壓 2.6V時(shí)，每3個(gè)月一次 電池電壓2.45V時(shí)，顯示ERI (SJM ICD),電容器維護(hù)（手動(dòng)充電）,電容器維護(hù)（手動(dòng)充電）,第一步：回顧FastPath小結(jié)(續(xù)）,AP%和VP% AMS（模式轉(zhuǎn)換）%和AMS發(fā)作 心房/心室起搏導(dǎo)線(xiàn)阻抗(200-2000)和除顫導(dǎo)線(xiàn)阻抗(20-90),第二步：回顧發(fā)作詳情和存儲(chǔ)EGM，打印需要的事件,2009年9月9日上午5:46事件,2009年9月9日上午5:46事件（續(xù)）,2009年9月9日上午5:46事件（續(xù)）,2009年9月10日下午6:11事件,2009年9月10日下午6:11事件（續(xù)）,2009年9月10日下午6:11事件（續(xù)）,第三步：基于程控儀的測(cè)試,進(jìn)行心室信號(hào)振幅和心房信號(hào)振幅測(cè)試（同起搏器） 進(jìn)行心室?jiàn)Z獲閾值和心房奪獲閾值測(cè)試（同起搏器） 進(jìn)行FFRW和T波過(guò)感知測(cè)試（可選擇） 更新模板（如需要）,FFRW測(cè)試,將心房和心室的感知靈敏度調(diào)整至默認(rèn)值 將心房和心室的輸出調(diào)至最大值 檢查AS-VS、AS-VP、AP-VS、AP-VP四種狀態(tài)下，心房和心室EGM上有無(wú)感知到對(duì)應(yīng)心腔的信號(hào),FFRW測(cè)試：AS-VS,FFRW測(cè)試：AS-VP,FFRW測(cè)試：AP-VS,2019/10/26,57,FFRW測(cè)試：AP-VP,T波過(guò)感知測(cè)試,將心室感知靈敏度調(diào)整至默認(rèn)值 將心室的輸出調(diào)至最大值 用VVI模式起搏，觀察心室通道上有無(wú)心室過(guò)感知,T波過(guò)感知測(cè)試,如何獲取一個(gè)形態(tài)模板,如何獲取一個(gè)形態(tài)模板,如何獲取一個(gè)形態(tài)模板,第四步：調(diào)整起搏和心動(dòng)過(guò)速參數(shù),通過(guò)診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，以使對(duì)患者起搏治療利益的最大化 通過(guò)存儲(chǔ)的EGM，準(zhǔn)確判斷發(fā)作事件是SVT還是VT，治療恰當(dāng)還是不恰當(dāng)，從而指導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的參數(shù)調(diào)整,調(diào)整起搏參數(shù),調(diào)整心動(dòng)過(guò)速參數(shù),調(diào)整心動(dòng)過(guò)速參數(shù)（續(xù)）,SJM推薦您的四步隨訪(fǎng)步驟,第四步：調(diào)整起搏和心動(dòng)過(guò)速參數(shù),第一步：回顧FastPath小結(jié)界面,第二步：回顧發(fā)作詳情和存儲(chǔ)的EGM，打印需要的事件,第三步：測(cè)試（起搏、感知、過(guò)感知和更新模板）,ICD的隨訪(fǎng)間隔,急性期 中期 鄰近更換,植入,隨訪(fǎng)頻率：出院前 1個(gè)月時(shí),3月,1-2月,更換,如患者接受了電擊，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；或至醫(yī)院進(jìn)行隨訪(fǎng)，以明確電擊原因,CRT/CRT-D隨訪(fǎng)及優(yōu)化,主要內(nèi)容,CRT的機(jī)制和程控隨訪(fǎng) D-除顫部分的程控隨訪(fǎng),主要內(nèi)容,CRT的機(jī)制和程控隨訪(fǎng) D(除顫)部分的程控隨訪(fǎng),RV,LV,房室同步化 左、右室間同步化,左室充盈時(shí)間延長(zhǎng) 二尖瓣返流量減少 同步收縮射血量增加,CRT治療心衰的機(jī)制,74,程控要點(diǎn):總體評(píng)價(jià)CRT,事件提示起搏比例,包括在模式轉(zhuǎn)換期間的雙室起搏時(shí)間。雙室起搏比例應(yīng)盡可能高,可以通過(guò)程控影響以下參數(shù): MTR AV間期 負(fù)向AV滯后,76,程控要點(diǎn)：提高心室起搏比例,Maximum Tracking Rate 心室跟蹤心房起搏，當(dāng)心房頻率快于MTR時(shí)將出現(xiàn)心室起搏比例下降 對(duì)于可以耐受較快心室跟蹤心房的患者，可以提高M(jìn)TR。,77,程控要點(diǎn)：提高心室起搏比例,PVARP and rate-responsive PVARP 落在PVARP的P波不會(huì)被心室跟蹤，這有可能喪失AV同步性 出現(xiàn)快心房率時(shí)，不要程控過(guò)長(zhǎng)的PVARP PMT程控為“On”，PVC程控為“Off”,負(fù)向AV滯后可用于促進(jìn)雙室起搏 負(fù)向AV滯后可使AV間期降低至一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)恰當(dāng)?shù)闹?程控要點(diǎn)：提高心室起搏比例,PVARP及負(fù)向AV滯后功能界面,80,程控要點(diǎn)：提高心室起搏比例,查看AV Interval Histogram/Counts diagnostics 指導(dǎo)AV 間期程控。 優(yōu)化AV 間期對(duì)于獲得最優(yōu)的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。,81,程控要點(diǎn)：提高心室起搏比例,Rate Responsive AV Delay,82,程控要點(diǎn)：提高心室起搏比例,AMS 程控較高的AMS基礎(chǔ)頻率可以平滑心室率及提供盡可能多的雙室同步起搏。 應(yīng)注意心房IEGM通道有無(wú)遠(yuǎn)場(chǎng)信號(hào)感知。,83,程控要點(diǎn)：AICS/VIP,CRT中AICS/VIP不可用，因?yàn)檫@將減少心室起搏比例。 AICS/VIP僅在心室起搏“RV Only”模式下可用。,一分鐘快速優(yōu)化 AV/PV間期,85,方法簡(jiǎn)單： QuickOpt 間期優(yōu)化法僅需一鍵 結(jié)果可靠：與超聲測(cè)定值相關(guān)性高 節(jié)省時(shí)間：6090s完成AV及VV間期的優(yōu)化 適應(yīng)證廣：對(duì)于CRT無(wú)效及有效患者均適用 反復(fù)應(yīng)用：在最優(yōu)間期不斷改變時(shí)，進(jìn)行常規(guī)優(yōu)化 減少費(fèi)用：減少患者反復(fù)超聲檢查的費(fèi)用,一鍵式AV/VV間期的快速優(yōu)化,QuickOpt 間期優(yōu)化,86,QuickOpt 間期優(yōu)化參數(shù)調(diào)整,87,間期參數(shù)調(diào)整,88,89,Troubleshooting：過(guò)感知,查看實(shí)時(shí)IEGMs評(píng)估感知。 Ventricular Sense Refractory, Threshold Start, and Decay Delay,Troubleshooting ：膈肌/膈神經(jīng)刺激,植入時(shí)必須進(jìn)行膈肌刺激測(cè)試 隨訪(fǎng)時(shí)，如果患者發(fā)生了膈肌刺激，那么用一個(gè)較長(zhǎng)的脈寬進(jìn)行閾值測(cè)試，以便在膈肌刺激閾值和起搏閾值之間找到可能的輸出程控值 對(duì)于非起搏器依賴(lài)的患者，臨床醫(yī)生可以接受一個(gè)較低的安全范圍,Promote CRT-D提供了一個(gè)額外的左室起搏配置，有助于無(wú)創(chuàng)管理膈肌/膈神經(jīng)刺激和左室起搏閾值的升高,LV環(huán)至RV線(xiàn)圈 (新) LV頭端至RV線(xiàn)圈 LV頭端至LV環(huán),LV環(huán)至RV線(xiàn)圈,LV頭端至LV環(huán),LV頭端至RV線(xiàn)圈,VectSelect可程控的左室起搏配置,Troubleshooting：陽(yáng)極環(huán)奪獲,陽(yáng)極環(huán)奪獲可能在僅LV起搏期間發(fā)生雙室起搏 真正的LV閾值是LV起搏轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砉?jié)律的點(diǎn) 同時(shí)觀察LV頭端至機(jī)殼的EGM和心室感知/起搏的EGM有助于區(qū)分LV陽(yáng)極和LV陰極的起搏,Troubleshooting ：陽(yáng)極環(huán)奪獲,更短的脈寬使陽(yáng)極和陰極閾值之間找到合適的程控值成為可能,LV閾值測(cè)試 5.5 5.25 V 僅LV起搏 90 bpm,結(jié)果 LV陰極奪獲 RV陽(yáng)極奪獲,LV閾值測(cè)試 4.5 4.25 V 僅LV起搏 90bpm,結(jié)果 RV陽(yáng)極環(huán)在4.25V失奪獲,LV閾值測(cè)試 0.75 0.5 V 僅LV起搏 90bpm,結(jié)果 LV在0.5V失奪獲,CRT隨訪(fǎng)步驟-1,詢(xún)問(wèn)脈沖發(fā)生器 使用“診斷”數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)價(jià) 100% 或接近 100% CRT起搏? 正確的自身P波感知? 非理想的雙室起搏，由于 MTR太低? 過(guò)快的傳導(dǎo)R波? AF/AT發(fā)作? PVC? 快速的竇律期間AV失同步? 是真正最佳的100%雙室起搏嗎? RV或LV失奪獲? 心房或心室感知不足? 陽(yáng)極環(huán)刺激? 融合波? 膈肌刺激的Troubleshooting 不同的測(cè)量值趨勢(shì),CRT隨訪(fǎng)步驟-2,不同的測(cè)量值: 奪獲閾值 感知閾值 阻抗 電池 QuickOpt 基于第2和第3步中的發(fā)現(xiàn)重新程控脈沖發(fā)生器 再次回顧所有設(shè)置 打印報(bào)告，清除數(shù)據(jù)，在醫(yī)院的患者病歷上記錄數(shù)據(jù)，結(jié)束隨訪(fǎng),主要內(nèi)容,CRT的機(jī)制和程控隨訪(fǎng) D-除顫部分的程控隨訪(fǎng),回顧FastPath小結(jié),詢(xún)問(wèn)，直接觀察程控儀顯示的 電池電壓狀態(tài)和上次最長(zhǎng)充電時(shí)間,決定電池壽命預(yù)估的因素,日常起搏的輸出能量（電壓和脈寬） 起搏百分比 ICD的充電次數(shù) 高電壓除顫 電容器維護(hù),回顧事件詳情和存儲(chǔ)EGM，打印需要的事件,2009年9月9日上午5:46事件,2009年9月10日下午6:11事