全身炎癥反應(yīng)綜合征.ppt

全身性炎癥反應(yīng)綜合癥、ARDS、 與多臟器功能障礙綜合癥,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU 王可富,1,1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開(kāi)學(xué)術(shù)大會(huì)。首次提出了全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）和多器官功能障礙綜合性（MODS）新概念。并對(duì)有關(guān)感染及炎癥反應(yīng)的名詞如：infection. Sepsis等，進(jìn)行了重新定義。,2,1992年歐美危重癥及呼吸疾病專(zhuān)家分別在美國(guó)麥阿摩和西班牙巴塞羅那召開(kāi)會(huì)議，又提出了急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）新概念。,3,1996年12月和1997年9月，我國(guó)二次在北京召開(kāi)了全國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。來(lái)自全國(guó)從事病理生理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的專(zhuān)家與臨床危重癥、呼吸、燒傷及麻醉等專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生就共同關(guān)注課題，進(jìn)行了深入討論并達(dá)成共識(shí)。我有幸參加二次會(huì)議，今天就幾個(gè)概念，向大家作一介紹。,4,全身性炎癥反應(yīng)綜合征Systemic inflammatory Respense Syndrome (SIRS) 當(dāng)機(jī)體受到一定程度的損傷及病源體侵襲后，如大手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷，感染等組織細(xì)胞受到直接損傷后發(fā)生缺血，影響組織器官的功能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。這種反應(yīng)如果是適度對(duì)機(jī)體是有利的，有利于增強(qiáng)機(jī)體所防御功能，加速傷口的愈合和感染的控制。,5,如果損傷因素持續(xù)存在，尤其是細(xì)胞缺氧，再灌注損傷，這些損傷因素通過(guò)刺激炎性細(xì)胞，釋放出過(guò)多的細(xì)胞因子，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行性加重，形成一種自身?yè)p傷的全身性炎癥反應(yīng)。參與反應(yīng)的不同的炎性介質(zhì)，相互作用使反應(yīng)過(guò)程進(jìn)行性發(fā)展，形成一個(gè)呈失控狀態(tài)并逐漸放大的連鎖反應(yīng)。這些炎性介質(zhì)通過(guò)直接損傷細(xì)胞膜，影響細(xì)胞代謝，造成組織器官缺血，使機(jī)體再度受到損傷，形成二次打擊（Doublehit），這時(shí)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比單一打擊大的多，對(duì)機(jī)體的損傷過(guò)程也強(qiáng)的多。此時(shí)，集體在感染的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，已經(jīng)不僅僅是受害者，而是積極地參入者。由此，導(dǎo)致了機(jī)體多個(gè)器官或系統(tǒng)損害呈進(jìn)行性發(fā)展。,6,在臨床上引起SIRS病因包括以下二類(lèi)情況： 1.由細(xì)菌感染引發(fā)的SIRS，確切地說(shuō)應(yīng)成為全身性感染（Sepsis Systemic infection） 2.非感染性因素。如出血性休克，缺血，多發(fā)性創(chuàng)傷、組織損傷、急性胰腺炎、燒傷、藥物熱等引起的SIRS。,7,8,由非感染性病因引起的SIRS，在尚無(wú)感染介入之時(shí)，與全身性感染有區(qū)別，治療也有所不同。但是這兩類(lèi)情況的共同基礎(chǔ)是全身性炎癥反應(yīng)，均可導(dǎo)致MODS、MOF。 SIRS診斷： SIRS是一組綜合征是有損傷及病源體侵襲后引發(fā)的一組綜合征，是一種臨床過(guò)程。無(wú)論病因如何，也不管有無(wú)感染的存在，具有下列二項(xiàng)或以上表現(xiàn)者即可診斷。,9,（1）體溫38或36 （2）心率90次/分 （3）呼吸頻率20次/分或PaCO24.3Kpa(32mmHg) （4）WBC12000/mm或4000/mm或幼粒細(xì)胞10%（但應(yīng)排除可以引起上述急性異常改變的其它原因）。,10,代償性炎癥反應(yīng)Compensatory anti-inflammatory Response syndrome(CARS) 在感染或創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體能夠產(chǎn)生引起免疫功能降低和對(duì)感染的感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，成為代償性炎癥反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的釋放能夠?qū)寡仔越橘|(zhì)，有助于防止SIRS引起的自身組織細(xì)胞的破壞。但內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的過(guò)量釋放時(shí)，將引起機(jī)體免疫功能降低，增加宿主對(duì)感染的易感性，結(jié)果從另一方面誘導(dǎo)或加重器官功能損害。,11,外源性損傷或毒素對(duì)炎癥細(xì)胞的即或是啟動(dòng)因素，細(xì)菌等侵入血液循環(huán)，釋放出大量?jī)?nèi)毒素，內(nèi)毒素與其結(jié)合蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，與吞噬細(xì)胞表面受體結(jié)合激活吞噬細(xì)胞，釋放出TNF、IL-1、6、8等炎性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子通過(guò)與其受體結(jié)合，作用于粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及吞噬細(xì)胞，進(jìn)一步誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的合成和釋放，是炎癥反應(yīng)呈瀑布樣連鎖反應(yīng)，并逐漸放大。同時(shí)還可刺激機(jī)體，釋放出大量的抗炎性因子。,12,炎性介質(zhì)主要有： IL-8，對(duì)粒細(xì)胞有強(qiáng)烈的趨化作用。 TNF，IL-1，激活或損傷粒細(xì)胞和血小板。 TNF，IL-1，6 均是強(qiáng)烈的致熱源，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱。同時(shí)也作用于肝臟，促進(jìn)急性期反應(yīng)蛋白的合成。,13,抗炎介質(zhì)主要有：PGE2，前列腺素E2，是誘導(dǎo)免疫功能將降低的主要抗炎介質(zhì)。使胞漿C-AMP濃度升高，產(chǎn)生強(qiáng)大的生物效應(yīng)，PGE2主要的作用：抑制T細(xì)胞分化；抑制IL-2及干擾素釋放，抑制細(xì)胞免疫功能抑制IgM合成和釋放。,14,誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放IL-4，10，13等抗炎介質(zhì)，抗炎介質(zhì)的釋放，能夠強(qiáng)烈的抑制TNF，IL-1，等引發(fā)的炎癥反應(yīng)。IL-10，4能明顯地抑制吞噬細(xì)胞的致炎作用。 抗炎性內(nèi)分泌激素：通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體免疫功能具有強(qiáng)烈的抑制作用。能抑制TNF，IL-1等炎性介質(zhì)的釋放，具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，是導(dǎo)致CARS主要原因，兒茶酚胺及對(duì)炎性介質(zhì)釋放也有明顯地抑制作用。,15,16,Sepsis按傳統(tǒng)應(yīng)譯為“各種化膿性或其它致性微生物或其毒素存在于血液組織中”這一定義明顯地忽略了全身性炎癥反應(yīng)的重要性。含義不確切，因?yàn)槿硇愿腥舅烙贛OF者并非均有膿腫形成，由CARS引發(fā)的也可成為重要的死因，而細(xì)菌及其毒素并非為直接死因。故目前將Sepsis譯為有感染引發(fā)的SIRS較為合理。,17,2019/10/27,18,與感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)的名詞 Infection Bacteremia Septicemia Sepsis (Systemic infection) Sebere Sepsis Sepsis Syndrome Sepsis induced hypotension Sepsis S hock,19,機(jī)體的炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)是對(duì)立的力量，常常是不平衡的，如果兩者保持平衡，則內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定得以維持，不會(huì)引起器官功能損傷。也就是說(shuō)SIRS/CARS可表現(xiàn)為二個(gè)極端，一個(gè)是大量炎性介質(zhì)釋入血，刺激炎癥介質(zhì)的瀑布樣釋放，而內(nèi)源性拮抗劑又不足以抵消其作用，結(jié)果導(dǎo)致SIRS，另一個(gè)極端是內(nèi)源性抗炎性釋放多于炎癥介質(zhì)的釋放，結(jié)果導(dǎo)致CARS，無(wú)論是SIRS還是CARS均反應(yīng)了機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性。,20,SIRS/CARS失衡的后果是炎癥反應(yīng)的擴(kuò)散和失控，使細(xì)胞因子由保護(hù)性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔?，不但損傷局部組織細(xì)胞，同時(shí)打擊遠(yuǎn)隔器官?gòu)亩鴮?dǎo)致多器官功能損害?，F(xiàn)階段研究重點(diǎn)是探討SIRS/CARS的平衡關(guān)系，臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以指導(dǎo)有效的臨床治療。,21,多器官功能障礙綜合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS） 這是美國(guó)芝加哥會(huì)議提出的另一新的名詞。功能障礙即指某個(gè)器官不能夠維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。MODS隨著時(shí)間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。MODS這一名詞的提出，目的在于強(qiáng)調(diào)臨床過(guò)程動(dòng)態(tài)變化的重要性，因?yàn)樗梢阅孓D(zhuǎn)，故在器官功能發(fā)生障礙的早期，盡早地進(jìn)行干預(yù)，但目前MODS對(duì)不同器官，不同程度的功能障礙，尚無(wú)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以預(yù)見(jiàn)，不久將來(lái)，會(huì)有新的名詞來(lái)更新。,22,引起MODS病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類(lèi)。 1原發(fā)性MODS，是由某種明確的生理?yè)p傷直接作用的結(jié)果。器官功能障礙是由損傷本身所造成的，故出現(xiàn)較早。如創(chuàng)傷后即刻引起肺挫傷，同時(shí)橫紋肌溶解引起急性腎功能衰竭，多次輸出引起凝血機(jī)制障礙等。原發(fā)性MODS在發(fā)病及疾病的演變過(guò)程中，SIRS反應(yīng)不如繼發(fā)性引起的MODS明顯。,23,2繼發(fā)性MODS：與原發(fā)性引起的所不同，它并非由原始損傷本身所直接引起的，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。原始損傷可引起SIRS或CARS，CARS能夠造成遠(yuǎn)距離多個(gè)器官功能障礙。所以繼發(fā)性MODS與原始損傷之間存在著一段間歇期。繼發(fā)性MODS后容易并發(fā)感染，它是SIRS造成的嚴(yán)重后果。,24,器官功能衰竭綜合征。Multiple Organ, Failure Syndrome(MOFS. MOF) 指在急性生理性損傷情況下，二個(gè)以上的器官或系統(tǒng)發(fā)生功能衰竭，臨床演變的特點(diǎn)是序貫性和漸進(jìn)性加重，死亡率高，死亡率高與受累器官數(shù)量成正比，受累的器官越多，死亡率較高。二個(gè)器官功能衰竭死亡率為50-60%，四個(gè)器官功能衰竭者死亡率幾乎達(dá)100%，MOF是由SIRS或CARS引起的嚴(yán)重后果。,25,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1呼吸功能衰竭：RR20次/分，吸入氧濃度 60%時(shí)，PaO2 50mmg，在創(chuàng)傷和手術(shù)后為糾正低氧血癥需要用機(jī)械通氣支持治療5天以上，或者直到死亡。 2腎功衰竭：血肌酐2mg%，或者對(duì)原有腎臟病患者血肌酐水平較治療前增加一倍。,26,3肝功能衰竭：血膽紅素濃度 2mg% ，轉(zhuǎn)氨酶水平較正常值增高一倍。 4胃腸道功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍出血，腹脹，消化功能下降。 5凝血系統(tǒng)：DIC,27,近年來(lái)胃腸道在MOF的作用引起的注意。臨床上發(fā)現(xiàn)一組敗血癥的病人始終找不到明確的感染性。血細(xì)菌血培養(yǎng)（一），甚至死后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱(chēng)這種感染為“無(wú)細(xì)菌性臨床敗血癥”。（nonbacteremic clinical sepsis）胃腸道可能是這些病人感染的來(lái)源。,28,在各種應(yīng)激情況下（創(chuàng)傷、休克、感染等），胃腸道可以成為靶器官之一，表現(xiàn)為胃腸粘膜水腫，潰瘍、出血，腸蠕動(dòng)減弱，腸麻痹，消化功能下降，胃腸道的屏障作用遭到破壞，胃腸道的細(xì)菌數(shù)及其它有害物質(zhì)，可漏出到腹膜腔，或經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)不斷的進(jìn)入體循環(huán)，成為重要的感染源。此外，由于胃腸道內(nèi)的菌株改變，加上蠕動(dòng)反常，部分細(xì)菌可上行進(jìn)入到胃，并逆流進(jìn)入呼吸道，成為肺感染的來(lái)源，有人稱(chēng)胃腸道是產(chǎn)生MOF的“動(dòng)力” ，motor of MOF”并主張對(duì)有可能發(fā)生敗血癥及MOF的患者應(yīng)常規(guī)清潔胃腸道。,29,損傷對(duì)機(jī)體器官功能的影響認(rèn)識(shí)過(guò)程歸納總結(jié)如下： 七十年代：損傷感染全身性感染MOF 九十年代：損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRS MODSMOF,30,急性呼吸窘迫綜合征。Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS) 1992年在歐美危重病及呼吸疾病專(zhuān)家聯(lián)席會(huì)上，就ARDS問(wèn)題進(jìn)行了商討，并達(dá)成共識(shí)。ARDS中的Adult應(yīng)改為Acute，對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)理提出新的看法。是某些疾病發(fā)展過(guò)程中的一種狀態(tài)描述，是感染或組織損傷是對(duì)肺直接打擊的結(jié)果。是感染，創(chuàng)傷誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)在肺部的表現(xiàn)，是全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的MODS中的一個(gè)組成部分。,31,可以是以肺損傷為重要表現(xiàn)，也可以繼發(fā)于其它器官功能損傷而表現(xiàn)為MODS。導(dǎo)致ARDS可能既存在于SIRS同時(shí)可能也存在CARS。如果大量的炎性介質(zhì)放入循環(huán)，而內(nèi)源性的拮抗劑又不足以抵消其作用，結(jié)果導(dǎo)致SIRS，反之，如果內(nèi)源性抗炎介質(zhì)多于炎癥介質(zhì)釋放，結(jié)果導(dǎo)致CARS，SIRS/CARS不平衡的后果，是細(xì)胞因子有保護(hù)性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐淖饔?。不但局部組織細(xì)胞受損，同時(shí)打擊遠(yuǎn)隔器官導(dǎo)致ARDS等器官功能損害。,32,1996年12月1618日，在北京召開(kāi)的全國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，討論了1992年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的有關(guān)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并略有修改，