腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范PPT醫(yī)學(xué)幻燈片.pptx

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)規(guī)范,1,提 綱,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)研究現(xiàn)狀 直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的禁忌證 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的腫瘤根治原則 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)原則 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的解剖要點(diǎn) 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的步驟及要點(diǎn),2,1991年，Jacob M等報(bào)道首例腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù) 2009年，2010.v1版NCCN 結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南：,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)研究現(xiàn)狀,3,1991年，Leroy J等完成首例腹腔鏡直腸癌TME 2016年，2016.v2版NCCN 直腸癌臨床實(shí)踐指南：,Laparoscopic surgery is perferred in the setting of a clinical trial,4,都是同一年生的，差距怎么就這么大尼？,5,原 因,手術(shù)難度和要求更高？ 盆腔解剖空間狹小、解剖復(fù)雜 手術(shù)要求足夠的切緣、TME、CRM 功能保留（排尿、排便及性功能）, this doubt is based solely on unfavourable comments regarding laparoscopic surgery, rather than on randomized studies.,J.Lujan, et al. Surg Endosc (2013) 27:295302.,6,原 因,大量循證學(xué)研究已顯示了腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相同的近遠(yuǎn)期療效 前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究 研究報(bào)道相對(duì)較少！ 短期 (short-term)安全性、有效性 遠(yuǎn)期 (long-term)生存率？復(fù)發(fā)率？,7,直腸癌國(guó)際/國(guó)內(nèi)診療指南： 美國(guó)NCCN指南 歐洲ESMO指南 我國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(衛(wèi)生部, 2010） 基于多學(xué)科綜合治療( MDT) 制定個(gè)體化診療方案,直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范,8,準(zhǔn)確的術(shù)前分期是制定個(gè)體化治療方案的前提： 胸腹部及盆腔增強(qiáng)CT 、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲 高分辨直腸MI 檢查最為準(zhǔn)確！,直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范,T3cd /CRM +或任何TN1-2 ：新輔助放化療+手術(shù) cT3abN0 /CRM-：結(jié)合患者意愿及術(shù)者技術(shù)綜合考慮是否新輔助治療 分化良好的cTis 及僅黏膜下淺層受累( sm1-2) 的早期直腸癌： 可考慮行經(jīng)肛局部切除或行TEM 手術(shù),9,腹腔鏡直腸癌手術(shù)的禁忌證,腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連或腸腔有明顯擴(kuò)張的腸梗阻; 重度肥胖患者,空間狹小，解剖不清; 可能導(dǎo)致難以控制的出血，如門脈高壓癥及凝血功能障礙; 嚴(yán)重腹膜炎或妊娠患者; 合并不能長(zhǎng)時(shí)間耐受氣腹的疾病，如嚴(yán)重的心肺疾病； 合并血栓或血栓高危因素者。,10,腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則,無(wú)瘤技術(shù)及原則 ( 1) 腫瘤及周圍組織的整塊切除, 包括原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié); ( 2) 遠(yuǎn)側(cè)切緣：中高位直腸癌4-5cm,低位直腸遠(yuǎn)側(cè)切緣距腫瘤 2cm 或術(shù)中病理證實(shí)切緣陰性; ( 3) 手術(shù)操作的腫瘤無(wú)接觸原則; ( 4) 準(zhǔn)確的術(shù)中定位; ( 5) 徹底的淋巴結(jié)清掃，要求切除的標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量不少于12 枚，否則病理組織學(xué)檢查無(wú)法確定區(qū)域淋巴結(jié)浸潤(rùn)情況及進(jìn)行正確的腫瘤分期; ( 6) 要求直視下行全結(jié)腸系膜或直腸系膜切除，沿正確的解剖間隙分離，以保證切除標(biāo)本臟層筋膜的完整性。,11,腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則,全直腸系膜切除術(shù)原則(TME) : 直腸系膜內(nèi)有多量癌灶分布, 包括癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié), 癌結(jié)節(jié)，神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)浸潤(rùn), 以及常規(guī)病理檢查難于發(fā)現(xiàn)的腫瘤微轉(zhuǎn)移, 這些微轉(zhuǎn)移癌灶潛在分布于直腸系膜; 因而, 腹腔鏡手術(shù)應(yīng)在直腸固有筋膜及壁層盆筋膜間的疏松間隙內(nèi)解剖游離，原位切除腫瘤及相應(yīng)的直腸系膜，即整塊切除(TME)!,12,腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則,切口與戳孔的無(wú)瘤防范措施: 腹腔鏡小切口與戳孔癌種植一度高達(dá)21%, 目前, 小切口癌轉(zhuǎn)移率下降至與開(kāi)腹手術(shù)切口癌轉(zhuǎn)移率相當(dāng) , 但每個(gè)醫(yī)生必須遵守嚴(yán)格的防范措施，包括: 使用防滑的Trocar，拔除Trocar 前應(yīng)盡量排盡腹腔內(nèi)氣體; 塑料保護(hù)套保護(hù)切口，避免將腫瘤從無(wú)保護(hù)的腹壁切口拖出; 氟尿嘧啶液或滅菌蒸餾水等對(duì)腹腔、戳孔與切口行常規(guī)沖洗。,13,腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)原則,泌尿、性功能保護(hù): 直腸癌TME 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提出前, 直腸癌手術(shù)泌尿性功能障礙率高達(dá)50% 95%! 離斷腸系膜下動(dòng)脈時(shí), 過(guò)高位結(jié)扎血管, 易損傷腸系膜下神經(jīng)叢、上腹下叢, 宜距離動(dòng)脈根部1. 5 2. 5 cm 處理該血管，或?qū)⒀芘c神經(jīng)分離后再于根部處理血管; 分離直腸后間隙時(shí)層面偏向后方，甚或進(jìn)入了壁層筋膜外的骶前間隙時(shí)，易損傷腹下神經(jīng)，手術(shù)時(shí)宜緊貼直腸固有筋膜進(jìn)行操作; 分離側(cè)韌帶時(shí),平面偏外易損傷S2-4副交感神經(jīng)主干或盆叢。,14,腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)原則,泌尿、性功能保護(hù): 確切保護(hù)前列腺外側(cè)后方易損傷神經(jīng)血管束 宜在精囊腺下緣結(jié)束前切斷Denovilliers筋膜，否則, 易導(dǎo)致 在筋膜前方向兩側(cè)及直腸遠(yuǎn)端過(guò)度游離, 損傷兩側(cè)神經(jīng)血管束的起始部及位于前列腺精囊腺交界后方的交通神經(jīng);,15,腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)原則,排便功能保護(hù): 低位直腸前切除術(shù)后前切除綜合征(LARS)發(fā)生率高達(dá)30% 50%，預(yù)防措施包括: 對(duì)肛門功能減弱和高齡體弱患者，應(yīng)慎重考慮是否行低位或超低前切除甚至是內(nèi)括約肌切除術(shù)( ISR) 等保肛術(shù)式; 術(shù)中注意保護(hù)盆叢神經(jīng), 避免對(duì)無(wú)指征的患者行常規(guī)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù); 避免腫瘤遠(yuǎn)端直腸的過(guò)度切除, 腫瘤遠(yuǎn)端直腸的過(guò)度切除屢屢發(fā)生。 研究表明直腸癌遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)的浸潤(rùn)距離有限，很少超過(guò)2 cm。 NCCN 指南也提出在保證切緣陰性的條件下1.5 cm 的腫瘤遠(yuǎn)端直腸切除距離可以接受, 成熟的直腸?？漆t(yī)師應(yīng)視末段直腸“寸厘寸金”，對(duì)局限型的低位直腸癌應(yīng)避免遠(yuǎn)端腸管切除超過(guò)2 cm!,16,腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護(hù)原則,排便功能保護(hù): 注意用于吻合的近端腸管張力及順應(yīng)性，當(dāng)乙狀結(jié)腸張力高且細(xì)小時(shí)，可考慮采用乙狀結(jié)腸上段或降結(jié)腸進(jìn)行吻合; 預(yù)防、及時(shí)處理吻合口漏; J 型儲(chǔ)袋、端側(cè)吻合等術(shù)式可能有利于改善術(shù)后排便; 規(guī)范開(kāi)展術(shù)前新輔助放療, 嚴(yán)格術(shù)前分期,避免對(duì)cT1-2N0 的早期患者施行放射治療。,17,腹腔鏡直腸癌手術(shù)的相關(guān)解剖,直腸長(zhǎng)度12-15cm 分為上、中、下段 腹膜反折以下： 距肛約7-8cm 低位直腸癌,18,直腸的血供：,腸系膜下動(dòng)脈,直腸中動(dòng)脈,直腸下動(dòng)脈，即肛動(dòng)脈，供給肛管血供,直腸上動(dòng)脈,左結(jié)腸動(dòng)脈,19,腹膜反折以上: 向上 腸系膜下動(dòng)脈. 腹膜反折以下: 主要向上 向側(cè)方至髂內(nèi)血管 (6-20%) 肛管： 向下腹股溝,1,1,直腸、肛管的淋巴引流,2,20,直腸的神經(jīng)支配,上腹下神經(jīng)叢,腹下神經(jīng) 損傷導(dǎo)致射精障礙、性功能障礙,下腹下神經(jīng)叢（盆叢） 損傷導(dǎo)致陽(yáng)痿、排尿障礙,21,直腸系膜（mesorectum）：,直腸系膜,包繞直腸的脂肪結(jié)締組織、血管及淋巴組織,被盆腔臟層筋膜包裹, 稱為直腸系膜,22,L.ELAPE技術(shù)要點(diǎn),Waldeyer筋膜 (直腸骶骨筋膜)： 骶45水平, 直腸后方分離至深部的重要標(biāo)志！,23,Denonvillers Fascia（鄧氏筋膜）,向兩側(cè)方與直腸系膜相延續(xù),向上與腹膜返折處的腹膜相延續(xù),向下經(jīng)盆膈連于會(huì)陰中心腱,前方附于前列腺、精囊與陰道后壁,后方以一層薄的疏松結(jié)締組織與直腸固有筋膜相連,24,體位,截石位： 雙腿平直，臀下放置軟墊,Trocar位置（五孔法）：,腔鏡孔：臍上（10mm） 主刀孔：麥?zhǔn)宵c(diǎn)(12mm), 臍右側(cè)5cm (12mm) 助手孔：臍左側(cè)5cm(5mm),左下腹平麥?zhǔn)宵c(diǎn)(10mm),腹腔鏡直腸癌手術(shù)的步驟及要點(diǎn),25,手術(shù)體位 膀胱結(jié)石位，取頭低足高30,左側(cè)稍高； 主刀位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。,26,手術(shù)步驟,1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1214mmHg； 按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶； 術(shù)前可疑肝轉(zhuǎn)移灶者，可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶或行穿刺活檢病理冰凍檢查。,27,2、處理腸系膜下血管 根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn),選擇中間入路或側(cè)方入路。 于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)12cm處用合成夾或鈦夾夾閉并離斷之； 腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平夾閉、切斷； 進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。,28,3、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線， 進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開(kāi)，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師” 注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈!,29,4、游離直腸后方 先切開(kāi)兩側(cè)盆腹膜至腹膜反折部； 然后自直腸后方盡量向下游離至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)預(yù)離斷處,30,5、游離直腸前方 腹膜反折上方0.5cm處切開(kāi)，進(jìn)入鄧氏筋膜前方； 男性：精囊腺下方離斷鄧氏筋膜，進(jìn)入其后方解剖； 女性：一直沿鄧氏筋膜前方向下解剖,31,6、游離直腸側(cè)方 游離直腸前壁，同時(shí)向側(cè)方游離,32,7、裸化直腸系膜 中高位前切除術(shù)：遠(yuǎn)側(cè)4-5cm 低位前切除術(shù)(5-7cm)：遠(yuǎn)側(cè)2cm 超低位前切除術(shù)(5cm): 一般已無(wú)系膜,不需裸化,33,8、沖洗直腸遠(yuǎn)端，切斷直腸 于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)、預(yù)切緣