（醫(yī)學(xué)課件）衛(wèi)氣營(yíng)血辨證.ppt

溫病的辨證,1,概述,溫病辨證除了有中醫(yī)學(xué)八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導(dǎo)外，還有獨(dú)特的辨證理論，即衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。,2,【教學(xué)目的 】 1.掌握“衛(wèi)氣營(yíng)血”和“三焦”各階段的病理和主要證候。 2.熟悉并逐漸掌握溫病辨證的臨床運(yùn)用。,3,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證的臨床意義,1、用以辨別病變淺深層次及病變部位。 2、確定證候類型及病變性質(zhì)及其相互傳變。 3、為確立正確的治法提供依據(jù)。,4,一、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,葉天士首創(chuàng)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論和方法。 他依據(jù)溫病病機(jī)演變的規(guī)律性變化，病程發(fā)展的階段特點(diǎn)，結(jié)合內(nèi)經(jīng)及前輩醫(yī)家的論述，將衛(wèi)氣營(yíng)血相關(guān)內(nèi)容引申發(fā)揮，形成了獨(dú)特的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證學(xué)說。,5,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的臨床意義,確定病邪的淺深：“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”。衛(wèi)、氣屬陽(yáng)，較淺；營(yíng)、血屬陰，較深。 確定病變的輕重：層次越深，病情越重。 確立發(fā)病類型：病初以衛(wèi)分證為主者，屬新感溫病。病初以里熱證為主者，屬伏氣溫病。 確定治療原則：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。?6,葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之前，已有關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血的論述。 黃帝內(nèi)經(jīng)最早認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)氣血是水谷化生的精微物質(zhì)： 如素問 痹論：“榮者，水谷之精氣也?！?靈樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)：“清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)” 靈樞決氣：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！?（1）衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的創(chuàng)立,7,難經(jīng)三十二難：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)?！?傷寒論54條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。 ” 元羅天益衛(wèi)生寶鑒：“氣分熱，柴胡飲子、白虎湯；血分熱，桃仁承氣湯、清涼四順飲子?！?8,明末吳有性： “凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑。氣屬陽(yáng)而輕清，血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透，邪在血分，恒多膠滯。故陽(yáng)主速而陰主遲，所以從戰(zhàn)汗者，可使頓解；從發(fā)斑者，當(dāng)圖漸愈?！?葉天士受其啟示：“其邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪，而邪陷血分，急急透斑為要。”,9,（2）衛(wèi)氣營(yíng)血的化生及功能,衛(wèi)氣營(yíng)血是由水谷化生，維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，其分布、化生有表里或先后的不同。 衛(wèi)氣為無形之質(zhì)，行于脈外，分布層次表淺； 營(yíng)血為有形精微，行于脈中，分布層次較深。 衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的關(guān)系：其氣浮于表者為衛(wèi)，營(yíng)之注脈化赤者為血。,10,衛(wèi)分布于肌表?！靶l(wèi)在脈外”，“衛(wèi)行于皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。” 氣充養(yǎng)全身?！吧辖归_發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！?氣之輕浮于肌表者即為衛(wèi)。“其浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣?！?可見，衛(wèi)、氣本質(zhì)相同，只是分布層次不同而已。,11,營(yíng)循行脈中，貫注五臟六腑，“營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循環(huán)上下，貫五臟，絡(luò)六腑也?！?血為營(yíng)之奉心化赤而成，“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)?！?12,衛(wèi),氣,營(yíng),血,最淺,較深,更深,最深,衛(wèi)氣營(yíng)血層次示意圖：,衛(wèi)氣營(yíng)血表里層次差別，可引申說明溫病病變層次、 階段以及病情的輕重程度。,13,水谷精微,衛(wèi)氣脈外 營(yíng)血脈內(nèi),衛(wèi)循皮膚之中，分肉之間最淺 氣熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉較深 營(yíng)和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也更深 血營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為赤最深,衛(wèi)氣營(yíng)血分布與生化示意圖：,14,衛(wèi)氣營(yíng)血功能各不相同,衛(wèi)的作用是捍衛(wèi)肌表。 “衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。 “衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！?衛(wèi)氣使肌表固密，外邪不易入侵。“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也?！?總之,對(duì)內(nèi)防止陰津外泄，對(duì)外抗御邪氣入侵。,15,氣是臟腑生理活動(dòng)及整體防御功能的體現(xiàn)。 凡外邪入侵，氣必聚集病所，與病邪作斗爭(zhēng)。 “虛邪之入于身也深，有所結(jié)，氣歸之?！辈⌒敖Y(jié)于某處，氣必趨達(dá)病變部位，以祛邪外出。,16,營(yíng)血的功能是營(yíng)養(yǎng)機(jī)體。 靈樞營(yíng)氣：“經(jīng)專者，行于經(jīng)隧，常營(yíng)無已，終而復(fù)始?！?難經(jīng)：“血主濡之” 。 （濡養(yǎng)） 靈樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)：血是奉養(yǎng)人體最精華的物質(zhì)，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！?17,總結(jié)：,衛(wèi)主衛(wèi)外，氣主整體防御，營(yíng)主調(diào)和五臟，灑陳六腑，化生血液，血主營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。 衛(wèi)氣的功能主要是防御機(jī)體，使不受外邪侵襲；營(yíng)血的作用主要是營(yíng)養(yǎng)機(jī)體。,18,衛(wèi)分證 屬表 氣分證 氣分證較淺 營(yíng)分證 屬里 營(yíng)分證較深 血分證 血分證更深,（3）衛(wèi)氣營(yíng)血的病理與證候,衛(wèi)氣分功能失調(diào)為主 營(yíng)血分實(shí)質(zhì)損害為主,19,衛(wèi)受邪郁惡寒 邪正相爭(zhēng)發(fā)熱、口微渴 邪郁氣機(jī) 邪正劇爭(zhēng) 發(fā)熱，但惡熱，不惡寒，口渴，苔黃 里熱蒸迫 營(yíng)熱擾心心煩，時(shí)有譫語(yǔ) 營(yíng)熱竄絡(luò)斑疹隱隱 營(yíng)熱蒸騰口干反不甚渴飲，舌絳 熱灼營(yíng)陰身熱夜甚，脈細(xì)數(shù) 血熱擾心燥擾不安，神昏譫妄 迫血妄行多部位急性出血 血熱熾盛身體灼熱，舌深絳 陰血耗損脈細(xì)數(shù),衛(wèi) 氣 營(yíng) 血,衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī)示意圖：,20,1、衛(wèi)分證,衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失調(diào)的一類證候類型 屬于外感病表證的范疇。,21,（1）衛(wèi)分證的主要癥狀,衛(wèi)分證的主要癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。 不同性質(zhì)的溫邪入侵衛(wèi)分所產(chǎn)生的臨床癥狀各具特點(diǎn)。 衛(wèi)分風(fēng)熱證： 衛(wèi)分燥熱證： 衛(wèi)分濕熱證：,22,衛(wèi)分風(fēng)熱證（風(fēng)熱犯衛(wèi)）： 證見：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾紅腫， 頭痛， 咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。 其中以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，頭痛等為衛(wèi)分風(fēng)熱證的辨證要點(diǎn)。,23,衛(wèi)分燥熱證（燥熱犯衛(wèi)）： 其病理特征是燥熱傷衛(wèi)，津液被耗。 證見：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽少痰或無痰，鼻、咽干燥，口渴，舌紅，苔薄白欠潤(rùn)，脈浮數(shù)等。 其中以咳嗽少痰，或干咳無痰，鼻咽干燥為衛(wèi)分燥熱證的辨證要點(diǎn)。,24,衛(wèi)分濕熱證（濕熱犯衛(wèi)）： 病理特征是濕熱阻遏衛(wèi)氣，脾胃氣機(jī)失調(diào)。 證見：惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。 其中以身熱不揚(yáng)，頭身困重，苔白膩為衛(wèi)分濕熱證的辨證要點(diǎn)。,25,暑熱病邪一般徑犯陽(yáng)明，不從表傷，故少見衛(wèi)分表證。,26,（2）衛(wèi)分證的辨證要點(diǎn)：,確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)是發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕。 口渴與否，是判斷衛(wèi)分證寒熱屬性的重要癥狀之一?？诳剩f明所感為溫邪； 因此，將發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴作為衛(wèi)分證的辨證要點(diǎn)。 此外，脈浮數(shù)說明病屬熱而非寒，病位在表而不在里。,27,（3）衛(wèi)分證的主要病機(jī)變化：,溫 邪 初 襲 衛(wèi) 表,溫邪 對(duì)人 體的 作用,衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫煦惡寒 邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失司無汗或少汗 溫邪襲表，陽(yáng)熱上擾清空頭痛 肺經(jīng)郁熱，清肅失司咳嗽 溫邪傷津口渴,衛(wèi)氣 的抗 邪反 應(yīng),正氣抗邪，邪正相爭(zhēng)發(fā)熱 溫邪抑郁衛(wèi)陽(yáng)惡寒,溫邪屬性為陽(yáng)熱之邪，故惡寒較輕而短暫,28,總之，衛(wèi)分證的病理特點(diǎn)是： 溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣； 衛(wèi)受邪郁 + 肺氣失宣,正氣抗邪，邪正相爭(zhēng),29,（4）衛(wèi)分證的轉(zhuǎn)歸：,邪自表解：若正氣未衰，加上及時(shí)確當(dāng)?shù)闹委?，溫邪受到頓挫，可以從表外解。 自衛(wèi)傳氣：若感邪過重，或治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，溫邪可從衛(wèi)分傳入氣分。 自衛(wèi)內(nèi)陷心營(yíng)：如患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分不經(jīng)氣分而徑傳心營(yíng)(血)，出現(xiàn)重險(xiǎn)證候。,一般病變較輕 持續(xù)時(shí)間較短,30,（5）衛(wèi)分證的治療原則：,衛(wèi)分證由于病在肺衛(wèi)肌表，治療是以宣泄肺衛(wèi)為法，辛涼透表為治。 葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也”，即是此意。,31,衛(wèi)分證的治療應(yīng)注意以下幾個(gè)問題： 應(yīng)辨清衛(wèi)分證的臨床類型，區(qū)分病邪性質(zhì)，采用不同的解表法。 慎用發(fā)散風(fēng)寒之辛溫解表劑。 不宜早用、過用苦寒直折、清泄里熱之品。 溫病氣分證一般較短暫，故汗法應(yīng)適可而止。,32,2、氣分證,氣分證是溫邪入里，以整體氣機(jī)受郁，邪正劇爭(zhēng)，里熱蒸迫為特點(diǎn)的證候類型。 氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營(yíng)(血)分，皆屬氣分范圍。 病變部位主要有：肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。,33,（1）氣分證的主要癥狀：,由于病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)別，其中以熱盛陽(yáng)明常見。 主要癥狀:壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌紅苔黃燥，脈洪大等。 其他病變部位的臨床證候，將在后面敘述。,34,（2）氣分證的辨證要點(diǎn)：,既無發(fā)熱惡寒的表證，又無斑疹、舌絳等營(yíng)（血）分癥狀。 以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點(diǎn)。 風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、燥熱病邪傳入氣分，病機(jī)變化和臨床表現(xiàn)基本相似。,35,濕熱病邪（包括暑濕）深入氣分，病機(jī)變化較復(fù)雜，臨床癥狀特殊。其流連氣分，涉及脾、膜原、膽腑、腸腑等病變部位。 氣分濕熱的基本表現(xiàn)：發(fā)熱、脘腹痞滿、苔膩等。判斷氣分是否濕熱內(nèi)阻的標(biāo)志 濕重?zé)彷p，熱為濕遏身熱不揚(yáng)；苔白膩； 熱重濕輕，濕熱交蒸身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰；苔黃膩或黃濁。 濕熱證提綱癥：“始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”,36,（3）氣分證的形成途徑：,溫邪自衛(wèi)分傳入：即衛(wèi)分溫邪不解傳入氣分。 溫邪徑犯氣分：例如暑熱病邪徑犯陽(yáng)明，濕熱病邪直入中道等； 氣分伏熱外發(fā)：如某些伏邪溫病，伏邪始從氣分發(fā)出； 營(yíng)分邪熱轉(zhuǎn)出氣分。,37,（4）氣分證的病機(jī),氣分證的主要病機(jī)變化：整體的氣機(jī)受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭(zhēng)，熱熾津傷。 陽(yáng)明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強(qiáng) 邪入陽(yáng)明，正邪抗?fàn)帲餆嵴羝热韷褵帷?38,溫邪在里不在表僅有發(fā)熱而不伴惡寒 里熱亢盛，蒸騰，逼津外泄汗多 熱熾津傷口渴喜涼飲 熱盛于里舌苔由白轉(zhuǎn)黃 里熱沸騰脈洪大有力,但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為氣分證的辨證要點(diǎn)。,39,總之，氣分階段，是熱邪亢盛，正氣抗邪有力，邪正劇爭(zhēng)階段。 其病理特點(diǎn)為：里熱亢盛，津液受傷。 主要病機(jī)：陽(yáng)明熱熾津傷。,陽(yáng)明熱熾發(fā)熱，不惡寒，苔黃 + 津傷口渴,40,（5）氣分證的轉(zhuǎn)歸:,邪解氣分： 邪陷營(yíng)血：,正氣抗邪有力 治療及時(shí)恰當(dāng),正氣抗邪不利 失治、誤治,41,（6）氣分證的臨床類型：,各種氣分證的病機(jī)變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。,42,氣分證的臨床類型較多，最常見的有：, 邪熱壅肺： 常見癥狀有：身熱，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黃，脈滑數(shù)； 以身熱，口渴，咳喘，苔黃為辨證要點(diǎn)。,43,陽(yáng)明熱熾（熱盛陽(yáng)明證）： 壯熱，不惡寒反惡熱，多汗或大汗，口渴甚或大渴飲冷，脈洪數(shù)或洪大等。 薛生白說：“熱渴自汗，陽(yáng)明之熱也”。此可作為辨證要點(diǎn)。,44,熱結(jié)腸道： 日晡潮熱，便秘或稀水旁流，臭穢異常，或腹脹滿疼痛拒按，煩躁不安，甚或譫語(yǔ)，舌苔黃厚干燥或灰黑起刺，脈沉有力。 以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力為辨證要點(diǎn)。,45,熱郁胸膈： 身熱，心煩懊惱，坐臥不安，不眠，苔微黃，脈數(shù)。 以身熱，心煩懊惱為辨證要點(diǎn)。 熱擾胸膈： 發(fā)熱不退，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黃，脈滑數(shù)。 以發(fā)熱，胸膈灼熱如焚，口渴，苔黃為辨證要點(diǎn)。,46,熱郁膽腑： 身熱口苦，干嘔心煩，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。 以身熱口苦，干嘔心煩為辨證要點(diǎn)。 濕熱困脾： 發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。,47,其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異： 濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)； 熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。 脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機(jī)的表現(xiàn)； 苔膩為濕熱征象。 濕熱初入氣分，濕邪偏盛者多為白膩苔； 濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時(shí)則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。,48,（7）氣分證的治療原則：,邪入氣分，熱熾津傷 清氣逐邪，泄熱保津 清氣的基礎(chǔ)上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛濕等。,49,3、營(yíng)分證,（1）概念： 溫邪深入營(yíng)分，以實(shí)質(zhì)損害為主。 以營(yíng)陰耗傷（熱灼營(yíng)陰），心神受擾為主要病機(jī)變化及證候特點(diǎn)。,50,（2）主要證候：,臨床主癥：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等。 其中以身熱夜甚，心煩譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳為辨證要點(diǎn)。,51,即診斷營(yíng)分證須要具備的三大特征：,特征性的熱型身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風(fēng)寒并見，也不同于氣分的但惡熱不惡寒，而是身灼熱夜間更甚。 有不同程度的神志變化，輕則心煩不寐，重則時(shí)有譫語(yǔ)。 舌紅絳，一般無苔垢。正如葉天士所說：“其熱傳營(yíng)，舌色必絳。”舌質(zhì)紅絳是營(yíng)分證的特異變化，是判斷溫邪傳入營(yíng)分的重要標(biāo)志。,52,但是，營(yíng)分病變?cè)诂F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療中，如抗感染，或因失水或電解質(zhì)紊亂被糾正，其邪熱雖在營(yíng)分，而舌質(zhì)并不紅絳，故應(yīng)注意結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)際加以鑒別。,53,（3）營(yíng)分證的形成:,氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火，而傳入營(yíng)分； 肺衛(wèi)之邪徑陷營(yíng)分； 伏邪自營(yíng)分發(fā)出； 溫邪直入心營(yíng)，而不經(jīng)衛(wèi)氣分。,54,（4）營(yíng)分證的病理：,營(yíng)陰具有滋潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)臟腑組織，平衡陰陽(yáng)，增強(qiáng)人體抵抗力等功能，是人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 而營(yíng)氣又通于心，為心所主，故當(dāng)溫邪進(jìn)入營(yíng)分后，則營(yíng)為熱傷，陰液被耗而見營(yíng)分證。,55,營(yíng)分證的主要病機(jī):,營(yíng)分熱盛，擾及心神不同程度的神志異常，如心神不安，夜甚不寐，或時(shí)有譫語(yǔ) 營(yíng)熱竄絡(luò)斑疹隱隱 營(yíng)熱蒸騰口干反不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳 熱灼營(yíng)陰身熱夜甚，脈細(xì)數(shù),營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò),56,（5）營(yíng)分證的轉(zhuǎn)歸：,營(yíng)分邪熱轉(zhuǎn)出氣分 營(yíng)分邪熱深入血分 營(yíng)熱內(nèi)陷手足厥陰,主要取決于營(yíng)熱陰傷的程度及治療是否得當(dāng)。 因營(yíng)氣通于心，所以營(yíng)熱可進(jìn)一步發(fā)展而形成熱閉心包證，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)等癥狀，或引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)痙厥。,57,（6）營(yíng)分證的臨床類型：,臨床類型以熱灼營(yíng)陰和熱閉心包為主。 這兩證的區(qū)別主要取決于邪熱是否侵犯心包及侵犯的程度。 只有營(yíng)熱而無神志變化或神志變化輕微者 營(yíng)熱證（熱灼營(yíng)陰證）； 神志變化明顯或嚴(yán)重者熱閉心包證。,58,熱灼營(yíng)陰： 身熱夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜飲，煩躁不安，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳等。 熱閉心包： 除了具有較重的熱灼營(yíng)陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ)，舌蹇肢厥。,59,（）營(yíng)分證的治療原則：,以清營(yíng)透熱為主。 清營(yíng)的藥物 適當(dāng)配用辛透氣機(jī)的藥物 清泄?fàn)I分邪熱 使熱邪外出從氣分而解,“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”,配以養(yǎng)陰生津之品,熱閉心包者 重點(diǎn)應(yīng)清心開竅,60,4、血分證,（1）概念： 血分證是溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動(dòng)血耗血為主要病理變化的一類證候。 溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。,61,（2）主要證候：,血分證病變部位主要在心、肝。 臨床表現(xiàn)除血熱熾盛癥狀明顯外，還以耗血?jiǎng)友獮槠涮卣鳌?身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。 其中以斑疹密布、出血見癥、神志異常及舌質(zhì)深絳為辨證要點(diǎn)。,62,血分證與營(yíng)分證的主要區(qū)別：,血分證有明顯的“動(dòng)血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營(yíng)分證僅有出血傾向，如營(yíng)熱竄絡(luò)而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動(dòng)血”現(xiàn)象； 舌質(zhì)由紅絳轉(zhuǎn)為深絳。 神志異常的加深加重。血分證以神志昏狂譫妄為主，而營(yíng)分證多為心煩躁擾，或時(shí)有譫語(yǔ)。,63,因此，急性多部位、多竅道（腔道）出血、斑疹密布及舌質(zhì)深絳為血分證的辨證要點(diǎn)。,64,血分證的形成： 營(yíng)分邪熱未解，營(yíng)熱羈留，病情進(jìn)一步發(fā)展而深入血分； 衛(wèi)分或氣分的病邪未解而越期傳入血分； 血分的伏熱自發(fā)。,65,（3）血分證的主要病機(jī)變化:,血熱迫血妄行多部位、多竅道（腔道）急性出血見癥、斑疹 血熱瘀滯瘀熱互結(jié)，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表現(xiàn)為唇甲青紫、斑疹紫赤、舌色深絳等。 陰血耗傷脈細(xì)數(shù) 瘀熱擾心“心藏脈，脈舍神”。出現(xiàn)躁擾不安、神昏譫語(yǔ)、如狂發(fā)狂等神志異常癥狀。,66,綜上，血分證的病理特點(diǎn)是： 熱盛迫血，瘀熱膠結(jié)，心神受擾,67,（）血分證的轉(zhuǎn)歸：,邪熱漸衰，正氣漸復(fù) 正氣不支，臟氣衰竭 急性失血，氣隨血脫 血分熱毒漸衰，肝腎陰傷,68,（）血分證的臨床類型：,熱盛迫血： 主要由血分熱毒熾盛，迫血妄行所致。 主要癥狀：灼熱躁擾，甚或昏狂譫妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成塊或成片，舌質(zhì)深絳或紫絳。,69,氣血兩燔： 主要由熱毒亢盛，充斥氣血所致。 主要癥狀：壯熱口渴，苔黃脈數(shù)，煩躁舌絳，發(fā)斑，吐衄便血等。 本型的特點(diǎn)是，既有氣分證之表現(xiàn)，又有血分證的表現(xiàn)。,70,血熱動(dòng)風(fēng)： 主要由血熱熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)之變。 主要癥狀：灼熱神昏，手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉，舌絳或紫，脈弦數(shù)?；蚣嬉姲哒睢⒊鲅?。 本證以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，同時(shí)可兼見神昏肢厥。,71,熱瘀交結(jié)： 主要由熱毒內(nèi)陷血分，熱瘀交結(jié)，阻于下焦而致。 主要癥狀：少腹堅(jiān)滿，按之疼痛，小便自利，神志如狂，或昏或亂，舌紫絳色暗或有瘀斑，脈沉實(shí)或澀等。,72,（）血分證的治療原則：,病理特點(diǎn)：熱盛迫血，血脈瘀滯 治療原則：清熱涼血，化瘀散血,“涼血散血”,73,衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī)示意圖：,74,（二）衛(wèi)氣營(yíng)血的相互傳變,（1）影響傳變的因素: 感邪性質(zhì)： 感邪多少： 體質(zhì)因素： 治療情況：,75,一是感受病邪的性質(zhì)不同，傳變方式有異。 如風(fēng)熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌薄?暑熱病邪傷人疾速，傳變不分表里漸次。 濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進(jìn)深入，病邪多久留氣分，化燥化火后亦可傳入營(yíng)血分。,76,二是感受溫邪的毒力大小，對(duì)傳變也有影響。 如溫疫論中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，傳變較少或較慢。,77,三是不同類型的體質(zhì)，對(duì)傳