護(hù)理查房記錄79789.doc

護(hù)理查房主持人：李濤 主講人：紫薇主持人：各位老師，各位同學(xué)，大家下午好，首先非常歡迎大家在百忙之中可以來(lái)參加這次的教學(xué)查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房的主持人，這位是吳紫薇同學(xué)，是這次查房的主講人。今天我們主要是針對(duì)高血壓病做的教學(xué)查房，這次查房主要分為四個(gè)部分，病史簡(jiǎn)介，護(hù)理診斷與護(hù)理措施，出院指導(dǎo)，相關(guān)知識(shí)回顧。下面請(qǐng)吳紫薇同學(xué)為大家介紹一下病史。（下面為PPT演講主要內(nèi)容）病史簡(jiǎn)介李秀蘭女 68 歲 于2015年8月13號(hào)10點(diǎn)因“反復(fù)頭暈8個(gè)月，再發(fā)4天”入院。入院時(shí)做的常規(guī)是：37.0：88次分：18次分：17470，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇無(wú)紫紺，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，既往史：患者原有“高血壓”病史多年，墜床跌倒評(píng)分：2分（服用降壓擴(kuò)血管藥，年齡）65歲）braden評(píng)分： 22分（營(yíng)養(yǎng)足夠扣一分），飲食習(xí)慣：偏咸睡眠習(xí)慣：正常（57h），大小便：正常（大便每日一次）情緒：擔(dān)心病情，焦慮。入院時(shí)做的輔助檢查：（8月13日）頭顱CT示；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦退變 胸片示：主動(dòng)脈結(jié)突出伴鈣化 心臟彩超示：左房增大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕）主動(dòng)脈瓣退行性變 入院時(shí)，醫(yī)生做的診斷：高血壓病3級(jí)/很高危入院后做的處理：給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理按需吸氧低鹽低脂飲食測(cè)血壓脈搏 q8h用藥的處理：口服藥：氫氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄貝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po)阿托伐他汀20mg qn(po)腦力隆1粒 Bid（po）拜阿司匹林 0.1g qd（po）靜脈輸液：0.9%NS100ml+丹紅注射液30ml qd（ vd）0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）病史進(jìn)程：入科前病史：患者有“高血壓”病史8年有余，收縮壓最高達(dá)200mmhg，8個(gè)月前因頭昏發(fā)現(xiàn)腦梗死，平時(shí)口服“阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托伐他丁”治療，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出現(xiàn)頭昏不適，為陣發(fā)性的，自行緩解，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，收入我科，病程中患者無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)頭痛，意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)咳嗽咳痰無(wú)心慌胸悶無(wú)胸痛，心前區(qū)壓榨感，無(wú)反酸，噯氣，無(wú)惡心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者飲食欠佳大小便正常。 入科后的病史進(jìn)程：08月14日9點(diǎn) 患者訴頭暈頭痛，飲食睡眠欠佳，大小便如常，予以降壓處理08月15日 患者訴頭暈減輕，無(wú)頭痛，查血未見(jiàn)異常。08月18日 患者訴頭暈改善，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠正常。身體檢查介紹完病人的病史簡(jiǎn)介之后，進(jìn)行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、脈搏、呼吸、體溫、檢查病人的口腔黏膜有無(wú)破損、口唇，面部，甲床有無(wú)紫紺、骶尾部和足踝部有無(wú)破潰。病人的身體檢查結(jié)果：血壓130/70mmhg,脈搏76次/分，呼吸17次/分，體溫36.8，病人口腔黏膜無(wú)破損，口唇、面部、甲床無(wú)紫紺，骶尾部和足踝部無(wú)破潰。討論環(huán)節(jié)：身體檢查后護(hù)士長(zhǎng)和各科老師提出了一些建議：護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)我們進(jìn)行護(hù)理操作要做好與病人的溝通交流，做好解釋工作，取的病人的配合心臟聽診這個(gè)部分，我們要知道有哪幾個(gè)瓣膜區(qū)聽診部位，聽診的正常心音。王紅：測(cè)量血壓時(shí)視線要與水銀柱平行，做到三點(diǎn)一線主講人病史總結(jié)回顧。護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理診斷分別由6位同學(xué)提出： 護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施8月13日15點(diǎn)P1焦慮與血壓控制不滿意有關(guān)I1：給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)并安慰患者I2：及時(shí)向患者告知所用藥物的作用及不良反應(yīng) I3：、告知其各項(xiàng)治療護(hù)理措施配合的注意事項(xiàng)I4：及時(shí)與主管醫(yī)生反饋患者的病情變化及意見(jiàn)O：8月15日10點(diǎn) 焦慮明顯改善8月13日 10點(diǎn)P2：疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)，伴頭暈、胸悶I1：休息與體位，囑病人頭痛時(shí)臥床休息，搖高床頭，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩I2：保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中，防止過(guò)多干擾加重病人的不適感。I3指導(dǎo)放松情緒I4用藥護(hù)理O：8月16日患者頭疼明顯好轉(zhuǎn) 8月14日8點(diǎn)P3：潛在病發(fā)癥1、有受傷的危險(xiǎn)2.高血壓急癥I1：如有頭暈頭痛癥狀應(yīng)臥床休息，協(xié)助使用便盆床上大小便。避免過(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴。I2：告知患者遵醫(yī)服藥對(duì)于預(yù)防發(fā)生受傷危險(xiǎn)與高血壓急癥的重要意義。I3：定期監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。I3一旦發(fā)生高血壓急癥，協(xié)助好醫(yī)生做相應(yīng)處理。O：無(wú)受傷，無(wú)出現(xiàn)高血壓急癥8月16日11點(diǎn)P4：便秘：患者因疲乏，活動(dòng)無(wú)耐力，不愿活動(dòng)，食欲差，三天無(wú)大便。I1：遵醫(yī)囑給予酚酞片口服I2: 指導(dǎo)患者合理飲食I3鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)I4必要時(shí)給予腹部環(huán)形 按摩O:患者于8月18日開始排便通暢 ，1次/天。8月14日10點(diǎn)P5：知識(shí)缺乏缺乏：高血壓疾病知識(shí)與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識(shí)I1：疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會(huì)因素及講解高血壓對(duì)身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物治療，將血壓控制在正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。 I2：用藥指導(dǎo)：告訴病人藥物名稱，劑量，用法，作用及副作用。指導(dǎo)病人及家屬堅(jiān)持服藥治療。教育病人服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒病 人注意藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我觀察和護(hù)理。 I3：飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進(jìn)食高維生素低脂易消化飲食，如瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進(jìn)食動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚子、腌制食品等。少量多次飲水，每日飲水量約1500ml。在日常生活中，正確估計(jì)食鹽的量具有特別重要的意義，瓷勺一平勺食鹽約為18g，瓷勺一平勺醬油相當(dāng)于食鹽3g，患者每日食鹽量低于6gI4：生活指導(dǎo)：合理安排休息和活動(dòng)，戒煙限酒，少食多餐，避免過(guò)飽，防止便秘，控制體重，保持心情愉快。根據(jù)病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)O：患者了解高血壓疾病知識(shí)，能依照我們的用藥指導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療。8月15日P6：睡眠形態(tài)紊亂：與病程長(zhǎng)，焦慮有關(guān)與周圍環(huán)境改變有關(guān)I1：告訴病人睡眠與血壓關(guān)系，消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素，保持最佳心理狀態(tài)I2：晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)I3：合理安排治療檢查的時(shí)間I4：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳，聽輕音樂(lè)等O：主訴睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時(shí)間增加討論環(huán)節(jié)：主持人：各位老師和同學(xué)們，針對(duì)以上我們所提出的護(hù)理診斷，不知道大家還有沒(méi)有補(bǔ)充或者是提的不準(zhǔn)確的地方。王紅：我覺(jué)得應(yīng)該把疼痛放在第一個(gè)護(hù)理診斷，因?yàn)檫@個(gè)病人她血壓高引起的頭痛和頭暈是我們要解決的首要問(wèn)題。周莉：第四個(gè)護(hù)理診斷是便秘，但從病程上沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，我認(rèn)為應(yīng)該完善一下病程王雅莉：潛在并發(fā)癥里面有高血壓急癥，我覺(jué)得應(yīng)該把這方面知識(shí)著重講一下，讓我們了解它的護(hù)理措施張丹：我們心內(nèi)科經(jīng)常會(huì)收到高血壓病人。這一次提出的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施還有這個(gè)出院指導(dǎo)，都還蠻讓我學(xué)習(xí)的，對(duì)我?guī)椭U大的。劉靜：我覺(jué)得都還蠻好的，就是對(duì)于患者的知識(shí)缺乏，我們可以給他介紹一些本科室成功的案列，增強(qiáng)病人的信心。主持人：非常謝謝各位老師和同學(xué)的補(bǔ)充，現(xiàn)在對(duì)這個(gè)患者進(jìn)行一個(gè)出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)：1.控制高血壓的危險(xiǎn)因素要戒煙限酒、低鹽低脂低膽固醇飲食，控制血壓、血糖、血脂，堅(jiān)持鍛煉，保證足夠的休息、睡眠、情緒穩(wěn)定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，避免刺激性食物，改變不良生活方式。2.降壓藥物教育遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)3.監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)診相關(guān)知識(shí)回顧一、高血壓的五大降壓藥物1.利尿劑 包括噻嗪類（氫氯噻嗪）、袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（氨苯蝶啶）三類 適用于輕、中度高血壓 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2.受體阻滯劑 常用的有美托洛爾，阿替洛爾 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者 不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3.鈣通道阻滯劑（CCB） 硝苯地平，地爾硫卓 起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用 開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利，貝那普利 起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng) 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 纈沙坦 起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療 治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，引起刺激性干咳討論環(huán)節(jié)：主持人：通過(guò)今天的查房，不知道同學(xué)們還有什么要了解的提問(wèn)的。同學(xué)1：PPT上面患者有好多的口服藥，就想問(wèn)老師這些口服藥有什么作用？心內(nèi)科老師：阿司匹林，這個(gè)藥物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃這些藥的時(shí)候，它有的不良反應(yīng)是會(huì)出現(xiàn)出血，要告知病人服用這些藥物的時(shí)候，盡量避免碰撞，要注意觀察出血的狀況，刷牙的時(shí)候要用軟毛刷，以防牙齦出血，夜間上廁所的時(shí)候，要開燈，防止滑倒或跌傷，晚上睡覺(jué)的時(shí)候，床欄要拉起來(lái)，防止晚上睡覺(jué)的時(shí)候跌傷，導(dǎo)致他的出血狀況。阿托伐它汀鈣片，是他汀類的，它有軟化血管的作用，服用藥物的時(shí)候有可能會(huì)導(dǎo)致他的肌肉酸脹，我們要定期檢測(cè)病人的腎功能，防止出現(xiàn)腎功能損傷。厄貝沙坦這個(gè)藥物，是降壓的作用，吃這個(gè)藥物的時(shí)候會(huì)有一些不良反應(yīng)，比如：引起刺激性干咳。腦力隆是治療頭暈的，無(wú)明顯的副作用。主持人：非常謝謝丁老師為我們做的一個(gè)詳細(xì)的解釋，還有同學(xué)想要提問(wèn)的嘛？同學(xué)2:請(qǐng)問(wèn)老師高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)？心內(nèi)科老師：用于分層的危險(xiǎn)因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變主持人：非常謝謝韋老師對(duì)高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的介紹，相信各位同學(xué)都已經(jīng)有所了