全膝關節(jié)表面置換術潛在風險因素評估與護理對策的應用進展.doc

全膝關節(jié)表面置換術潛在風險因素評估與護理對策的應用進展 李杰 全膝關節(jié)置換術是目前骨關節(jié)炎終末期患者療效肯定、效果優(yōu)良的治療手段，手術成功與否不僅與患者的健康狀況、假體類型、手術醫(yī)師技術水平等諸多因素有關。另外，患者生理、社會以及心理因素也可能影響手術的最終效果1。因此，有針對性地對該手術進行潛在風險因素的評估，才能有的放矢，降低手術風險，保證手術效果，提高患者的生命質量。本文現(xiàn)就膝關節(jié)表面置換術圍手術期潛在風險因素評估及護理對策總結綜述如下。 1潛在風險因素評估 1.1心理因素由于此類患者長期飽受病痛的折磨，心理因素變得較為復雜，并且心理狀態(tài)容易受多種因素的影響，其中主要是患者自身因素和醫(yī)院環(huán)境因素。患者自身因素包括其年齡、性別、文化程度、宗教信仰、對疾病知識的了解、家庭社會支持程度、對手術效果的渴望程度。醫(yī)院環(huán)境因素包括醫(yī)院級別，主管醫(yī)師技術水平，醫(yī)師對患者的態(tài)度、言語、表情（而這直接影響著患者的信任程度），病房環(huán)境，同病室患者行為（影響患者的休養(yǎng)），護士及其他人員行為等都影響患者的心理狀態(tài)。有研究顯示2，60.38%此病患者存在明顯的焦慮、抑郁負性情緒，且此負性情緒的發(fā)生率與年齡呈反比，即年齡越大發(fā)生率越低，這可能與不同年齡段所承受的社會、家庭壓力不同有關。 1.2感染風險因素膝關節(jié)置換術后關節(jié)假體局部周圍感染，對手術本身是致命性損傷，標志著手術失敗3。膝關節(jié)置換術后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以預防，細菌通過血液循環(huán)到達假體周圍聚集，且不易清除，可導致膝關節(jié)局部感染。如果發(fā)生膝關節(jié)深部感染，不但增加患者經(jīng)濟負擔，并且治療困難，嚴重時喪失關節(jié)功能，甚至由于感染無法控制而導致截肢。有報道3，骨關節(jié)炎患者中關節(jié)置換術后膝關節(jié)局部感染發(fā)生率約在1%2%，類風濕關節(jié)炎患者中膝關節(jié)局部感染發(fā)生率為2.4%4.4%。類風濕關節(jié)炎感染是由于長期服用激素及免疫抑制劑，機體免疫功能受到抑制，并且常伴有皮膚菲薄，皮下脂肪明顯減少，使皮膚血液供應減少，組織愈合能力下降，感染的潛在危險增加。有報道報告了360例504膝風濕病患者膝關節(jié)置換術后院內(nèi)感染發(fā)生率為12.9%4，其中切口感染2.5%，可見呼吸道感染1.4%，泌尿系感染7.7%，其他部位感染1.4%，泌尿系感染明顯高于切口及呼吸道感染。其他部位的感染除了與患者是否服用激素有關外，還與是否伴發(fā)糖尿病，既往是否有手術史以及高齡女性患者留置尿管等因素有關5。 1.3高齡隨著社會進步、人們生活水平的提高，老年人對生活質量要求也隨之增高，進行膝關節(jié)置換的老年患者也逐漸增多。由于老年人各個器官逐漸衰退，代償能力降低，且多數(shù)合并有高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，術中容易造成關節(jié)置換過程中循環(huán)系統(tǒng)波動遠大于年輕患者，易誘發(fā)各種并發(fā)癥及意外5，因此，對老年人進行膝關節(jié)置換手術風險較大。有研究顯示6，70歲以上110例163膝患者進行膝置換時，發(fā)現(xiàn)術前并存癥有80.7%，其中高血壓患者45.9%，冠心病患者19.3%，糖尿病患者34.6%，而隱性糖尿病占50%，腦卒中后遺癥占6.5%。術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為31.2%，24h內(nèi)發(fā)生高血壓8例、低血壓7例、心律失常6例，肺栓塞1例、切口深部感染1例、肺部感染3例、泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，認知障礙1例，膝關節(jié)脫位1例，均度過圍術期。另有報道7，196例75歲63例患者進行膝關節(jié)置換患者，術后9例出現(xiàn)意識恍惚、譫妄、躁動等神經(jīng)精神癥狀，2例經(jīng)頭顱CT確診為腔隙性腦梗塞，1例術前10個月有心肌梗死病史，術后1d出現(xiàn)胸悶、胸痛，2d后死亡，1例最大95歲，術后14個月因肺炎死亡。 1.4一期選擇雙膝置換手術引起的風險因素一期雙膝置換風險的原因包括gilvie綜合征的發(fā)生，主要是術后活動減少，是其潛在危險因素8-9，雙膝組與單膝組相比腸梗阻的發(fā)生率高，可能與雙膝術后鎮(zhèn)靜藥物用藥時間長、活動能力差、手術和麻醉時間長有關10。有研究顯示11，雙膝組的總體術后普通心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和心肌梗死發(fā)生率顯著增高，與術前存在心血管系統(tǒng)合并癥顯著相關，且術后失血