肺癌教學(xué)查房.ppt

肺癌教學(xué)查房,主查學(xué)生：吳鳳鳴 馮晗瑩 林益校 指導(dǎo)老師：陳蘇娟,查房目標(biāo)： 熟悉肺癌相關(guān)知識(shí) 熟悉肺癌的圍術(shù)期護(hù)理 掌握肺癌病人出院宣教 查房重點(diǎn)/難點(diǎn) 掌握胸腔閉式引流管的護(hù)理,1,PART,病例匯報(bào),基本資料,姓名：解金香 出 生 地：黃巖區(qū) 性別：女 民 族：漢族 年齡：65歲 婚 姻：已婚 住院號(hào)：50109770 病史陳述者：患者本人 入院診斷: 1. 左上肺腫物：肺癌？炎性腫物？ 2. 腔隙性腦梗塞 3. 外周動(dòng)脈粥樣硬化 4. 高血壓病 入院日期：2018-11-06 13:38,簡(jiǎn)要病史,主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左上肺腫物20余天。 現(xiàn)病史：患者于1年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)查胸部CT提示“兩肺多發(fā)腫物”1年來(lái)，患者自覺(jué)無(wú)任何癥狀，來(lái)我院查胸部CT示“兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；兩肺散在增殖纖維化病灶”，進(jìn)一步完善檢查，查肺結(jié)節(jié)三維重建示“左肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，首先考慮IAC；右肺下葉胸膜下斑片影，考慮炎癥性可能，不除外腫瘤；余兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮良性增殖灶可能大；兩肺散在纖維增殖灶?！?日前患者仍無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)胸痛、心悸,擬手術(shù)治療，今以“左上肺腫物”收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神可，胃納可，睡眠安，大便正常，小便清長(zhǎng)，體重?zé)o明顯變化。 有“高血壓病“病史3年余，一直予以“非洛地平片 1# qd”控制血壓，自訴血壓控制平穩(wěn)。,既往史：無(wú)其他異常 月經(jīng)情況：14 5-7/28 48 月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無(wú)血塊、無(wú)痛經(jīng)。月經(jīng)史，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血流液。,個(gè)人史和家族史：生于并成長(zhǎng)于黃巖區(qū)，小學(xué)文化，農(nóng)民，本地。22歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子2女體健，家庭關(guān)系和睦。父、母親已故，死因不詳，3兄弟4姐妹體健，否認(rèn)家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。,入院時(shí)護(hù)理評(píng)估,一般查體：T 36.8，P 86次分，R 19次分，Bp 12971mmHg 意識(shí)清楚，自主體位，慢性病容，體重59.0kg，身高155cm，查體合作。其他系統(tǒng)未見(jiàn)異常。 專科查體：未見(jiàn)明顯異常,入 院 后 輔 助 檢 查: 2018/11/15 頸動(dòng)脈血管、左下肢血管、右下肢血管彩色多普勒,成人心超:心臟彩+TDI+左心功能+室壁運(yùn)動(dòng)示：兩下肢動(dòng)脈散在小斑塊；左、右小腿肌間靜脈擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣輕微反流;左室舒張功能減退;兩下肢動(dòng)脈壁毛,附壁見(jiàn)散在細(xì)小強(qiáng)回聲斑塊左、右小腿肌間靜脈擴(kuò)張，較寬處內(nèi)徑分別約5.1mm、4.2mm。 2018/11/16上腹部掃描增強(qiáng)(CT)：兩肺散在增殖纖維化病灶 2018/11/16顱腦血管成像MRA：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)腔隙灶，腦白質(zhì)變性。 腦血管MRA示腦動(dòng)脈硬化。附見(jiàn)：兩側(cè)上頜竇囊腫，顱頸交界處頸髓稍變細(xì)。 2018/11/17甲狀腺檢查：兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)大小正常，左右葉厚分別約16mm、13mm，兩側(cè)甲狀腺多發(fā)大小回聲不等結(jié)，兩側(cè)頸部見(jiàn)多枚低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，有包膜，測(cè)得左側(cè)較大者約11*4mm，右側(cè)較大者約7*3mm。,治療經(jīng)過(guò),醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理、普食、測(cè)血壓bid、霧化、止咳、化痰、護(hù)胃、降壓治療。,2018.11.14,予行手全麻+局部浸潤(rùn)麻醉下行胸腔鏡下行左上肺癌根治切術(shù)（左上肺后段切除+淋巴結(jié)清掃）+左下肺癌大楔形切除手術(shù) 術(shù)治療,2018.11.19,術(shù)后醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胸腔閉式引流、胸前管負(fù)壓吸引、留置導(dǎo)尿，并予止痛、消炎、營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)液、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、霧化、止咳化痰、降壓、隔物灸、助睡眠治療,術(shù)后病理報(bào)告：（左肺上葉后段）浸潤(rùn)性腺癌 （左下肺）貼壁生長(zhǎng)的腺癌，局灶微浸潤(rùn) 術(shù)后診斷：1.左上肺癌 2.左下肺癌 3.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié) 4.高血壓病 5.慢性胃炎 6.腔隙性腦梗塞 7.兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 2018/11/20 胸部正位：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，氣管位置居中。左側(cè)胸腔見(jiàn)引流管留置影，頭端位于左上胸腔，左上肺野內(nèi)見(jiàn)斑片狀模糊影。,治療經(jīng)過(guò)： 現(xiàn)術(shù)后第四天，精神好，生命體征平穩(wěn)，胃納可，稍感乏力，訴肩背部及切口疼痛，NRS評(píng)分2-3分，咳嗽咳痰能配合，咳出少黃痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶等不適，左胸管在位，室內(nèi)活動(dòng)可。,2,PART,體格檢查,3,PART,肺的相關(guān)知識(shí),肺的解剖生理概要,肺： 左肺分為上、下兩葉 右肺分為上、中、下三葉 氣管： 左主支氣管 管徑細(xì)而長(zhǎng)，斜行 右主支氣管 管徑短而粗，走形較直,肺癌概況,肺癌：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱之為支氣管肺癌。 肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉 肺癌的類型： 中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分,病因,A,目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素。,吸煙,B,現(xiàn)已證明職業(yè)環(huán)境致癌物能增加肺癌的發(fā)生率,職業(yè)和環(huán)境接觸,包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹瀉。,電離輻射,既往肺部慢性感染,F,包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹瀉。,空氣污染，包括汽車尾氣，工業(yè)廢氣等。,E,人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)，代 謝活動(dòng)。遺傳因素等。,C,D,肺癌病理分類,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,吸煙關(guān)系密切 多中央型 老年男性多 生長(zhǎng)慢、轉(zhuǎn)移晚、先淋巴 化療不敏感 預(yù)后稍好,發(fā)病率明顯上升(最常見(jiàn)) 多周圍型 女性多 血行轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)早化療較敏感 預(yù)后差,多中心型 老年男性 血行及淋巴轉(zhuǎn)移較早 放、化療敏感 預(yù)后差,周圍型多見(jiàn) 老年男性 腫塊大 放、化療較敏感 分化程度低 預(yù)后不良,主要臨床表現(xiàn),B,D,1、咳嗽 2、血痰或咯血 3、氣短或喘鳴 4、發(fā)熱 5、體重下降 6、壓迫鄰近組織、器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,輔助檢查,治療原則,肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。 1.手術(shù)治療 非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療 2.化學(xué)治療 小細(xì)胞癌以化療為主，鱗癌次之，腺癌最差 3.放射治療 小細(xì)胞癌對(duì)放療敏感，鱗癌次之，腺癌最差 4.靶向治療 針對(duì)腫瘤特有的基因異常進(jìn)行治療 5.中醫(yī)中藥治療 辨證論治，亦可減輕放化療副作用，增強(qiáng)療效延長(zhǎng)生命 6.免疫治療 特異性和非特異性療法，抵制腫瘤生長(zhǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療藥耐受性,1、術(shù)前護(hù)理 減輕焦慮，提供心理支持 戒煙、酒，預(yù)防感冒。吸煙會(huì)刺激肺、氣管及支氣管， 使氣管支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的清潔功能，使支氣管上皮活動(dòng)減少或喪失活動(dòng)而致肺部感染。 2、術(shù)前指導(dǎo) 訓(xùn)練腹式呼吸； 訓(xùn)練患者床上大小便。,術(shù)前護(hù)理,體位,（一）、接收病人 安置病人平臥位。 立即給氧，接心電監(jiān)護(hù)儀，必要時(shí)吸痰。 檢查胸腔引流管及其他管道連接是否正確、通暢。 檢查及調(diào)整輸液的速度。 檢查切口的敷料有無(wú)滲血、局部有無(wú)皮下氣腫。 查看病人一般情況,包括神志、意識(shí)。皮膚、甲床、黏膜有無(wú)紫紺，皮膚彈性及呼吸模式等。,術(shù)后護(hù)理,（二）、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的改變,每15分鐘測(cè)1次，病情平穩(wěn)后，可改為1小時(shí)2小時(shí)測(cè)1次。 （三）、保持胸腔引流管通暢，防止脫落、扭曲。注意觀察引流物的量、性質(zhì)及水柱波動(dòng)情況。 （四）、霧化吸入,鼓勵(lì)并協(xié)助病人做深呼吸、咳嗽、排痰,以預(yù)防肺部并發(fā)癥。 （五）、麻醉清醒及血壓平穩(wěn)后，改半臥位。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，提高心肺功能的代償能力。,（六）、拔除胸管后繼續(xù)觀察有無(wú)胸、皮下氣腫、胸腔積液及切口滲血、滲液、感染等。 （七）、傷口疼痛可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物。 （八）、鼓勵(lì)患者做術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運(yùn)動(dòng)。 （九）、臥床期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。 （十）、指導(dǎo)患者合理飲食。早期為清淡、易消化滴半流質(zhì)。,抬舉鍛煉,4,PART,護(hù)理問(wèn)題,與得知癌癥、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān),缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí),恐懼、焦慮,知識(shí)缺乏,出血、感染、肺炎與肺不張、心律失常,與術(shù)后引流管堵塞、滑脫有關(guān),潛在并發(fā)癥,與麻醉、手術(shù)、有效肺組織減少、肺換氣功能降低有關(guān),低效型呼吸形態(tài),與手術(shù)創(chuàng)口、管道牽拉有關(guān),有引流失效的危險(xiǎn),疼痛,5,PART,護(hù)理措施,恐懼、焦慮,1.主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2.評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，麻醉及手術(shù)相關(guān)知識(shí) 3.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。 4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。 5.介紹恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。,知識(shí)缺乏,1、耐心細(xì)致的講解疾病發(fā)生的原因、手術(shù)治療的目的與意義 2、講解術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項(xiàng),教會(huì)其呼吸功能鍛煉和有效咳嗽的方法 3、向患者簡(jiǎn)單描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除恐懼 4、囑其術(shù)前睡眠充足，注意保暖，預(yù)防感冒,低效型呼吸形態(tài),1.評(píng)估患者的呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音情況。 2.持續(xù)鼻塞2-4L/min給氧，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治觥?3.向患者說(shuō)明咳嗽咳痰的意義，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹氣球等。 4.霧化吸入，每天2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，遵醫(yī)囑予以氨溴索、痰熱清等祛痰藥物靜脈滴注。,呼吸功能鍛煉,功能鍛煉:練習(xí)腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量。練習(xí)吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行抬肩、抬臂，手達(dá)對(duì)側(cè)肩部，舉手過(guò)頭或拉床帶活動(dòng)，可預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。 有效排痰:鼓勵(lì)病人咯痰，霧化吸入后協(xié)助病人拍背、咯痰，咳嗽時(shí)幫助病人按壓固定刀口，減輕刀口疼痛，囑病人先行深呼吸35次，然后輕咳23次將痰咳至咽部后，再用力將痰咳出。,疼痛,1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素，及時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。 2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽(tīng)取患者的主訴，給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。 3.每天對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。,有引流失效的危險(xiǎn),1.保持引流管引流通暢，每2小時(shí)擠壓導(dǎo)管1次，防止導(dǎo)管扭曲，受壓。 2.導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，并做好標(biāo)識(shí)，防止導(dǎo)管滑脫。 3.術(shù)后留置左側(cè)胸導(dǎo)管一根，連接水封瓶。保持水封瓶的密閉性和無(wú)菌，更換水封瓶和搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)夾管，確定連接固定妥善后方可松管，并觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)情況以及有無(wú)漏氣。注意觀察水封瓶?jī)?nèi)引流液的色、質(zhì)、量。 4.留置尿管一根，保持尿管的通暢，防止扭曲受壓。觀察尿液的色、質(zhì)、量。,潛在并發(fā)癥,1、觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)，觀察水柱的波動(dòng)，每小時(shí)超過(guò)100 ml，應(yīng)考慮有無(wú)出血的可能，并及時(shí)通知醫(yī)師。 2、監(jiān)測(cè)血壓、尿量的變化。 3、做好管道護(hù)理，防止管道牽拉脫出。 4、若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，給予止血藥等。,出血,1、遵醫(yī)囑術(shù)后予抗炎藥?kù)o脈輸液。 2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。 3、注意口腔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感冒。,感染,1、鼓勵(lì)患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。 2、若痰液粘稠遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥?kù)F化治療。 3、監(jiān)測(cè)生命體征，血?dú)夥治觥?肺炎與肺不張,心律失常,1、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖變化。 2、遵醫(yī)囑酌情應(yīng)用抗心律失常藥物，密切觀察心率、心律。 3、嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度及用法，觀察療效和副反應(yīng)，控制輸液量和速度。,6,PART,出院宣教,1、了解空氣污染及吸煙對(duì)肺部健康的危害，自覺(jué)戒煙。 2、注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，防止口腔疾病。 3、定期進(jìn)行胸部X線檢查，對(duì)久咳不愈，咳血性痰者提高警惕，及早診治。 4、如出現(xiàn)肩背部疼痛、疲乏、體重減輕、咳嗽加重或咯血等癥狀，及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,6、盡可能遠(yuǎn)離呼吸道刺激物，如煙霧、煙塵與空氣污染等，保護(hù)余肺功能。7、指導(dǎo)病人跟蹤化療，定期隨訪。 8、提倡健康的生活方式，適當(dāng)活動(dòng)和休息。 9、按醫(yī)囑定時(shí)定量服用藥物，并指導(dǎo)檢測(cè)生命體征,明藥物的療效和不良反應(yīng)。 10、保持積極、樂(lè)觀的心態(tài)，配合治療。,知識(shí)拓展：胸腔鏡肺段切除術(shù),隨著高分辨率CT技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，更多的不明性質(zhì)的肺部孤立性小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，使得肺癌在早期獲得診斷的機(jī)會(huì)增多。多中心研究報(bào)道解剖性肺段切除治療選擇性早期非小細(xì)胞肺癌，特別是位置較深的結(jié)節(jié)、早期肺癌、以及肺功能差的患者，與肺葉切除相比，具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)術(shù)后肺功能。,知識(shí)拓展：快速康復(fù)外科的概念,快速康復(fù)外科是一種以麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及護(hù)士等為基礎(chǔ)的多學(xué)科合作模式。通過(guò)圍手術(shù)期麻醉、手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與術(shù)后護(hù)理新方法結(jié)合，減少或者降