腦梗死的診療規(guī)范.doc

_腦梗死的診療常規(guī) 一、概述腦梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本病應(yīng)屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范圍。在腦血管病中最常見，占6090。引起腦梗死的主要原因，是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立及時、充分的側(cè)支循環(huán)，使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象。根據(jù)我國六城市調(diào)查，腦梗死的年發(fā)病率為93/10萬，患病率459/10萬。貴州省流行病調(diào)查表明，中風(fēng)發(fā)病率高達1.7%，約為66.3萬人。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。二、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。起病較緩，癥狀在數(shù)小時或12天內(nèi)發(fā)展達高峰，腦栓塞可在數(shù)秒鐘達高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈的供血區(qū)的功能對應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內(nèi)逐漸加重。腦栓塞還有原發(fā)病的表現(xiàn)。腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進性或亞急性起病，部分僅在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)腔隙病灶。其特點為癥狀較輕，體征單一，多無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙，預(yù)后良好。腦的局灶性癥狀根據(jù)受累血管而異，常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)分述如下。1、頸內(nèi)動脈閉塞綜合征主要出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)的部分或全部癥狀。可有視力減退或失明、一過性黑蒙(特征性表現(xiàn))、Homer綜合征；病變對側(cè)偏癱(面部、上肢重于下肢)、皮質(zhì)感覺障礙；優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認(rèn)。2、大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優(yōu)勢半球病變伴失語。主干閉塞易出現(xiàn)腦水腫，引起死亡。3、大腦前動脈閉塞綜合征主要表現(xiàn)有病變對側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對側(cè)足、小腿運動和感覺障礙；排尿障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。4、大腦后動脈閉塞綜合征主要表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征(對側(cè)偏身感覺減退及異常、共濟失調(diào)、不自主運動、手足徐動和震顫)。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認(rèn)。5、椎-基底動脈閉塞綜合征主干閉塞引起廣泛的橋腦梗死?？赏话l(fā)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)。并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱?？梢蚝粑?、循環(huán)衰竭而死亡。6、小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征表現(xiàn)為腦于或小腦水平的各種綜合征。延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)是最常見類型。表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調(diào)，Homer征；對側(cè)驅(qū)干痛溫覺喪失；中腦腹側(cè)綜合征(Weber綜合征)表現(xiàn)為病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱；橋腦腹外側(cè)綜合征(MillardGubler syndrome)表現(xiàn)為病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱；閉鎖綜合征表現(xiàn)為意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。7、小腦梗死急性小腦綜合征：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)，可有腦干受壓及顱高壓癥狀。8、腔隙綜合征常見于豆紋動脈、丘腦穿通動脈及基底動脈深穿支供血范圍(基底節(jié)和內(nèi)囊、中腦和丘腦、橋腦)的小梗死。因發(fā)生的部位不同，臨床上有二十余種綜合征。較常見的有：純運動性輕偏癱以同側(cè)的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡；純感覺性卒中以偏側(cè)感覺減退和或感覺異常為主要表現(xiàn)；感覺運動性卒中出現(xiàn)偏身感覺障礙合并輕偏癱；共濟失調(diào)性偏癱可有同側(cè)共濟失調(diào)一腳輕癱或構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征。（二）臨床分型1依據(jù)癥狀體征演進過程分:1）完全性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時內(nèi)(6h)達到高峰。2）進展性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)分:1)大面積腦梗死：是頸內(nèi)動脈、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中。2)分水嶺腦梗死：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)(邊緣帶)缺血。多為血流動力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄伴低血壓時，可分為：皮質(zhì)前型；皮質(zhì)后型；皮質(zhì)下型。3）出血性腦梗死:多為大面積腦梗死區(qū)內(nèi)動脈壞死后血液漏出或繼發(fā)出血。4）多發(fā)性腦梗死:兩個或以上不同的供血系統(tǒng)區(qū)腦梗死，為多次復(fù)發(fā)所致。（三）、臨床分期 急性期 發(fā)病4周以內(nèi)；恢復(fù)期 發(fā)病半年以內(nèi)；后遺癥期 發(fā)病半年以上。三、實驗室檢查1血液化驗及心電圖 血液化驗包括血常規(guī)、血流變、凝血四項、腎功、血清離子、血糖及血脂等。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素。2頭顱CT 對于急性卒中患者，頭顱CT是最常用的影像學(xué)檢查手段，就診患者首先選擇作頭顱CT，它對于發(fā)病早期腦梗死與腦出血的識別很重要。急性腦梗死通常在起病2448小時后可見與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周圍水腫區(qū)，以及有無合并出血和腦疝。在35天內(nèi)可見缺血性腦水腫高峰期，2-3周后完全消退。臨床疑診大片腦梗死，可復(fù)查CT。腔隙性梗死特征常顯示基底節(jié)區(qū)、丘腦或橋腦區(qū)卵圓形低密度病灶，邊界清楚，直徑10-15mm。CT僅顯示直接梗死灶，不能顯示閉塞或狹窄的血管。對直徑180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑，心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。顱內(nèi)外動脈狹窄患者，多用低分子肝素。因抗凝治療有并發(fā)出血的副作用，故必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對出血性梗死或有高血壓者均禁用抗凝治療。6、降纖治療：若有纖維蛋白元的增高，可降纖治療。7、血液稀釋療法血液稀釋療法分為高容、等容、低容3種。高容性稀釋療法為直接輸入較大量的擴容劑，常用低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次，共710日；等容性稀釋療法為放出的血量與補充的液體(低分子右旋糖酐或706代血漿等)量相等；低容性稀釋療法為放出的血量大于補充的液體量。8、血管擴張劑 目前對腦血栓形成病人使用血管擴張劑仍有爭論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用血管擴張劑不適當(dāng)時，可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外血管擴張，反而降低了腦病灶區(qū)的血流量，故不主張腦血栓形成病人常規(guī)使用血管擴張劑。一般主張在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴張劑，若病情較輕，無明顯腦水腫時，可適當(dāng)延長應(yīng)用時間；或者在發(fā)病2周后，腦水腫已基本消退時，適當(dāng)應(yīng)用血管擴張劑。常用的藥物有：鹽酸培他啶10mg肌內(nèi)注射，每日24次；或口服510mg，每日3次；吸入含57二氧化碳及氧的混合氣體；9、鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑能選擇性作用于細(xì)胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)，有防止腦動脈痙攣、擴張血管、維持紅細(xì)胞變形能力等作用。臨床上常用的藥物有：尼莫地平2040mg，每日3次；西比靈5 mg，每晚1次。10、腦代謝活化劑 可用吡拉西坦、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素c、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿、輔酶A等?？勺们閼?yīng)用。11、清除氧自由基藥物，可選用依達拉奉等。12、抗腦血管痙攣，改善腦循環(huán)，可選用鹽酸法舒地爾、長春西汀、法舒地爾、鈣拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪等等。13、抗腦缺血藥物，可選用丁苯酞等。14、活血化瘀、醒腦開竅等中藥制劑常用的藥物有：三七總皂苷、銀杏達莫注射液、疏血通注射液、醒腦靜注射液等15、神經(jīng)營養(yǎng)劑，可選用鼠神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B1、維生素B12等。16、亞低溫治療17、手術(shù)治療 對大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，內(nèi)科治療困難時，可行開顱切除壞死組織和去顱骨減壓；對急性小腦梗死產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水病人，可行腦室引流術(shù)或去除壞死組織以挽救生命。19、神經(jīng)康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)后即應(yīng)行相應(yīng)的神經(jīng)康復(fù)治療，包括運動、語言、吞咽等，對改善預(yù)后有重要的作用。同時配合運用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀、小腦電刺激儀、腦部超聲掃描腦血管治療等（二）恢復(fù)期治療腦血栓形成的恢復(fù)期指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥控制，生命體征穩(wěn)定?；謴?fù)期治療的主要目的是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進展，強調(diào)從起病至恢復(fù)期，康復(fù)治療貫穿于護理的各個環(huán)節(jié)和全過程中，要求病人、醫(yī)護人員、家屬均應(yīng)積極而系統(tǒng)地進行病人患肢運動和語言功能的訓(xùn)練與康復(fù)治療。八、?？铺厣委煟ㄒ唬┽槾讨委?、醒腦陰陽透刺法: 腦梗塞急性期伴意識障礙、偏癱等癥可采用醒腦陰陽透刺法。治則：醒腦開竅、補益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，調(diào)和陰陽。取穴:人中、少海、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、懸鐘。操作方法：醒腦陰陽透刺法針刺方向在軟癱期，上肢取陰經(jīng)透陽經(jīng)，下肢取陽經(jīng)陰經(jīng)；進入硬癱期，取上肢為陽經(jīng)透陰經(jīng)，下肢為陰經(jīng)透陽經(jīng)，針刺時患者取仰臥位，根據(jù)孫國杰編著的針灸學(xué)的體針取穴方法分別取穴；行局部常規(guī)消毒，用環(huán)球牌30號3寸一次性毫針（人中，用環(huán)球牌38號1寸一次性毫針）人中：向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤或流淚為度軟癱期：少海透曲池：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,以得氣為度內(nèi)關(guān)透外關(guān)：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法, 以得氣為度陽陵泉透陰陵泉：直刺11.5寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法, 以得氣為度懸鐘透三陰交：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法, 以得氣為度硬癱期：曲池透少海：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補法,以得氣為度外關(guān)透內(nèi)關(guān)：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補法, 以得氣為度陰陵泉透陽陵泉：直刺11.5寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補法, 以得氣為度三陰交透懸鐘：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補法, 以得氣為度治療時間：留針30分鐘，中間行手法1次。每天針1次， 10天為1療程。2、督脈刺法:腦梗塞引起的血管性癡呆、失語、意識障礙、球麻痹等癥可在醒腦陰陽透刺法的基礎(chǔ)上加用或單獨運用督脈刺法。治則：醒腦開竅、通督補髓，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽。取穴: 人中、百會、啞門，大椎以下每一棘突下正中部位.定位：大椎：第七頸椎棘突下；啞門：當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸，第1頸椎下；百會：發(fā)際中點上7寸處；水溝：中溝上1/ 3交點處。操作方法：取坐位或側(cè)臥位，人中向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤或流淚為度；百會向前平刺，進針2寸，捻轉(zhuǎn)300轉(zhuǎn)/分，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2分鐘，啞門直刺1寸，余穴均沿棘突下間隙向上斜刺，進針1.寸，不作提插捻轉(zhuǎn)手法。3、伴發(fā)癥治療1）痰多豐隆、脾俞、陰陵泉、足三里，2）頭痛、頭昏：風(fēng)池、供血、曲池、合谷3）高血壓：曲池、合谷、太溪、太沖4）胸悶、心慌內(nèi)關(guān)、膻中、心俞5）肩痛、肩手綜合證、肩部脫臼、肩部肌肉萎縮：肩髃、肩前、肩髎、后溪6）垂腕、腕關(guān)節(jié)痙攣：陽池、陽溪、陽谷、頸夾脊7）踝關(guān)節(jié)痙攣、足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)水腫：踝三針：解溪、昆侖、太溪，丘墟透照海8）手足指趾攣縮，屈伸不利八邪、八風(fēng)9）失語、延髓麻痹：解語針：廉泉、天突、啞門、百會舌三針：上廉泉及左右水平旁開1寸。點刺法：舌面點刺、咽后壁點刺，10）小腦及腦干病變引起的運動及平衡功能障礙腦戶、左右腦空、供血、風(fēng)池11）耳鳴、耳聾耳門(下) 、聽宮(中)、聽會(下)、中渚12）面癱、流涎地倉透頰車、下關(guān)、牽正、廉泉13）長期臥床氣血虛弱、腎精不足，骨質(zhì)疏松：絕骨（懸鐘）、膈俞、腎俞、脾俞14）失眠、認(rèn)識功能障礙及精神、情感障礙百會、四神聰、神庭、左右曲差15）便秘天樞、大橫、上巨虛16）尿失禁或尿潴留中極、關(guān)元、水道、三陰交（二）苗藥治療以通竅化栓湯基本方：（大血藤30g、血當(dāng)歸20g、螞蟥10g、見血飛15g、威靈仙30g、金毛狗15g等），按照中醫(yī)分型作