護(hù)理藥學(xué)第20章利尿藥.ppt

2019/11/22,1,第20章利尿藥,Diuretics,2019/11/22,2,利尿藥定義,是一類(lèi)選擇性作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。,2019/11/22,3,一.常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三類(lèi)：1.高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占球?yàn)V過(guò)鈉量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部），排鈉量占球?yàn)V過(guò)鈉量的8%，如噻嗪類(lèi)等。3.低效利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，排鈉量占球?yàn)V過(guò)鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。,利尿藥臨床用途,學(xué)習(xí)藥物之前，先復(fù)習(xí)生理內(nèi)容，了解尿液生成的過(guò)程。,2019/11/22,6,第一節(jié)腎的功能解剖,(一)腎單位的構(gòu)成,2019/11/22,7,(二.)濾過(guò)膜的構(gòu)成,基膜,白蛋白,機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層組織各種網(wǎng)孔構(gòu)成。,電學(xué)屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。,腎小囊臟層足細(xì)胞的足突,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,2019/11/22,8,腎小球?yàn)V過(guò)：血液流過(guò)腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成超濾液的過(guò)程。,第二節(jié)腎小球的濾過(guò)功能,2019/11/22,9,入球端：有效濾過(guò)壓=45(25+10)=10mmHg)0有濾液生成,有效濾過(guò)壓,有效濾過(guò)壓=（腎小球毛細(xì)血管血壓囊內(nèi)液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）,2019/11/22,10,原尿量,180升,終尿量,12升,99%被腎小管重吸收,2019/11/22,11,腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能,一、腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式,2019/11/22,12,1.近端小管,Na+、Cl-、H2O70在近端小管重吸收,（1）近端小管前半段重吸收Na+、Cl-機(jī)制,（aminoacids）,2019/11/22,13,近曲小管碳酸氫根離子的重吸收,碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,2019/11/22,14,1.部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)2.機(jī)制:繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),葡萄糖和氨基酸的重吸收,2019/11/22,15,葡萄糖,腎糖閾:不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度。正常值：160180mg/100ml葡萄糖的最大轉(zhuǎn)運(yùn)率:全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限。正常值：成人男性為375mg/min成人女性為300mg/min滲透性利尿：葡萄糖和甘露醇為代表,2019/11/22,16,升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，且是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：Na+K+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體。,呋喃苯胺酸,抑制,2.髓袢,2019/11/22,17,3.遠(yuǎn)端小管和集合管,約12的Na+和Cl-以及不同量的水在遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，可隨機(jī)體狀況調(diào)節(jié)其重吸收的量。（1）遠(yuǎn)曲小管始段主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),噻嗪類(lèi)利尿劑,抑制,2019/11/22,18,2019/11/22,19,第三節(jié)尿液的濃縮和稀釋尿滲壓血滲壓高滲尿尿濃縮如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水尿滲壓血滲壓低滲尿尿稀釋如：大量輸液、飲水多水,正常尿液的滲透壓：501200mOsm/(KgH2O),2019/11/22,20,一、尿液的稀釋,1.稀釋部位：髓袢升支粗段,2019/11/22,21,尿濃縮決定于：血液ADH的濃度腎髓質(zhì)滲透濃度梯度必備條件髓袢的形態(tài)和功能特點(diǎn)形成滲透濃度梯度的重要條件,二、尿液的濃縮,濃縮部位：遠(yuǎn)端小管和集合管,2019/11/22,22,2019/11/22,23,腎髓質(zhì)高滲透梯度形成及維持示意圖,2019/11/22,24,必備條件：腎髓質(zhì)滲透濃度梯度,尿濃縮的機(jī)制：,小結(jié)：腎髓質(zhì)組織高滲的形成：外髓部是由NaCl的主動(dòng)重吸收形成的；內(nèi)髓部是由尿素和NaCl的被動(dòng)重吸收形成的。,2019/11/22,25,ADH作用機(jī)制,2019/11/22,26,利尿藥按照其作用部位分為：1碳酸酐酶抑制藥:乙酰唑胺。（低效）2滲透性利尿藥:20%甘露醇、50%葡萄糖袢利尿藥:呋塞米、布美他尼、依他尼酸（高效）噻嗪類(lèi)利尿藥：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（中效）留鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等（低效）,2019/11/22,27,2019/11/22,28,作用機(jī)制：抑制CA近曲小管上皮細(xì)胞H+的產(chǎn)生減少H+-Na+交換減少Na+、水重吸收減少。2.抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和CNS細(xì)胞中的CA減少房水和腦脊液的產(chǎn)生。,碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺,2019/11/22,29,2019/11/22,30,乙酰唑胺臨床用途：,1.青光眼2.高山反應(yīng)腦水腫、肺水腫3.癲癇小發(fā)作,呋塞米(速尿)furosemide藥理作用：1.擴(kuò)張全身靜脈,增加心衰病人全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。2.利尿作用迅速、強(qiáng)大、短暫（2小時(shí)）。3.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))。,袢利尿藥loopdiuretics,2019/11/22,32,代謝特點(diǎn)：1.以原型經(jīng)腎排泄，不在腎臟蓄積。2.靜脈給藥維持6-8小時(shí)，靜脈注射維持2小時(shí)。,2019/11/22,33,呋塞米,抑制,作用機(jī)制：,臨床用途:1.各類(lèi)嚴(yán)重水腫（心、肝、腎、急性肺水腫和腦水腫，口服或iv）2.急慢性腎功能不全3.加速毒物排泄4.急性高血鈣、高血鉀,不良反應(yīng),水電解質(zhì)紊亂低血容量、低血鉀、鈉、鎂。2.耳毒性，合并使用氨基糖苷類(lèi)更易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥。,2019/11/22,36,氫氯噻嗪作用和機(jī)制：1.利尿：溫和、持久成人常用量：口服治療水腫性疾病，每次2550mg，每日12次，,噻嗪類(lèi)thiazide,2019/11/22,38,噻嗪類(lèi)作用部位和利尿機(jī)制,1.各種原因引起的輕、中度水腫2.高血壓3.尿崩癥4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。(PTH調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管Ca2+的重吸收尿鈣的排出)。,用途,抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加胞內(nèi)cAMP的含量，提高對(duì)水的通透性。,不良反應(yīng),1.水電解質(zhì)紊亂2.高尿酸血癥3.高血糖:抑制胰島素分泌4.高血脂：升高LDL,甘油三脂、膽固醇。5.過(guò)敏反應(yīng),2019/11/22,41,留鉀利尿藥,A螺內(nèi)酯(安體舒通)B氨苯蝶啶,2019/11/22,42,A.抗醛固酮利尿藥,螺內(nèi)酯spironolactone(安體舒通)Effect1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)Ald水平時(shí)，作用明顯,保鉀利尿藥potassium-retainingdiuretics,2019/11/22,44,機(jī)制：,與Ald競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)Ald受體Ald受體復(fù)合物的形成產(chǎn)生Ald相反的作用排Na+、水，保K+。,2019/11/22,46,螺內(nèi)酯作用機(jī)制,Antisteron+ADS-RAIP(Aldosteron-induced-protein)Na+通透性K+分泌保鉀排鈉,2019/11/22,47,螺內(nèi)酯特點(diǎn)及用途,特點(diǎn)：留鉀利尿，弱效、慢效（口服后1天起效）、長(zhǎng)效（2-4天達(dá)最大效果）。用途：適用于醛固酮水平增高的水腫及合用。對(duì)肝硬化及腎病綜合癥水腫較好。充血性心力衰竭。,2019/11/22,48,螺內(nèi)酯不良反應(yīng),頭痛、精神紊亂。低鈉血癥、高鉀血癥（腎功能不全禁用）胃腸道反應(yīng)。性激素樣作用。,二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但Effect相似。Potassiumsparingdiuretics,但并非通過(guò)對(duì)抗Ald，切除腎上腺的動(dòng)物仍有效。抑制遠(yuǎn)曲和集合管Na+重吸收。Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換（antiporters)。,氨苯喋啶triamterene阿米洛利amiloride,2019/11/22,50,氨苯蝶啶,抑制,2019/11/22,51,氨苯蝶啶作用,作用特點(diǎn)：1.抑制鈉鉀交換，保鉀排鈉。2.弱效。3.可以使尿酸水平增高，與噻嗪類(lèi)藥合用時(shí)，需加用治療痛風(fēng)藥物。應(yīng)用:和高效、中效利尿藥合用。用法用量：口服：1日3次，1次50100mg，飯后服。不良反應(yīng)：高鉀血癥、胃腸道反應(yīng)等。,2019/11/22,52,利尿藥小結(jié),利尿藥：（Diuretics）能作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水分的排出，使尿量增多的藥物。作用機(jī)制：離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑。作用環(huán)節(jié)：抑制腎小管和集合管的重吸收。臨床用途：水腫、高血壓、尿崩癥、高鈣血癥等。,2019/11/22,53,利尿藥的臨床應(yīng)用,1、對(duì)因治療，去除病因。2、減少鈉鹽攝入:低鹽或無(wú)鹽飲食。3、采用利尿藥4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)，升高血漿膠體滲透壓。一、心臟性水腫：強(qiáng)心苷為主要治療藥物，氫氯噻嗪輔助治療。急性左心衰所致肺水腫使用呋塞米與留鉀利尿藥。,2019/11/22,54,二、腎性水腫：腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥。限鹽、限水。噻嗪類(lèi)加留鉀利尿藥。急性腎衰早期用高效利尿藥。,2019/11/22,55,三、肝性水腫：肝硬化高效利尿劑容易引起水電解質(zhì)紊亂，加重肝昏迷。進(jìn)食少、醛固酮分泌增多、利尿劑引起低鉀，細(xì)胞內(nèi)鉀外流補(bǔ)充，鉀離子與外液鈉離子、氫離