抗心律失常醫(yī)學(xué)PPT.pptVIP

抗心律失常藥AntiarrhythmicDrugs,一基本知識(shí)點(diǎn)回顧,心電圖（Electrocardiogram）,心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化，通過(guò)心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡(jiǎn)稱ECG）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過(guò)程的客觀指標(biāo)。,動(dòng)作電位時(shí)程（APD）：0相至3相的時(shí)程；有效不應(yīng)期（ERP）：抗心率失常藥可延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。,組成心臟的細(xì)胞按動(dòng)作電位特征可分為兩大類：快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞?？旆磻?yīng)細(xì)胞包括心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞和希普細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相去極化由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大。慢反應(yīng)細(xì)胞包括竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相去極化由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小。,（1）P波：代表心房除極過(guò)程：P波的異常，常代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.25mv，診斷右房肥大。（2）PR間期：P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期=QT間期/（根號(hào)R-R），其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義的值。,4、看圖的方法：對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。須牢背的最主要就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)0.20s，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若0.10s常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是0.50s，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。,心律失常:是臨床常見病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。是由心臟沖動(dòng)產(chǎn)生異常或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心臟疾病。,緩慢型和快速型緩慢型:竇性心動(dòng)過(guò)緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。atropine及isoprenaline治療快速型:包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。,心律失常的類型1.沖動(dòng)起源異常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)不齊早博異位心律失常陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房撲.房顫.室顫2.沖動(dòng)傳導(dǎo)失常房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯,二本章目的,竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品/異丙腎上腺素本章主要介紹治療快速型心律失常的藥物此類疾病包括竇性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心臟傳導(dǎo)阻滯（分為三度，一度不需要專門治療，后兩者需要藥物和起搏器治療）。,二心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ),(一)沖動(dòng)形成障礙:自律性升高后除極與觸發(fā)活動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙:單純性傳導(dǎo)障礙折返激動(dòng)(三)分子機(jī)制:基因缺陷離子靶點(diǎn)假說(shuō),心律失常的發(fā)生機(jī)制-自律性升高,1.竇房結(jié)、房室結(jié)和希普細(xì)胞都具有自律性，當(dāng)交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)，自律性升高。2.非自律性細(xì)胞（如心室肌細(xì)胞）在缺血缺氧條件下也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，這種異常自律性向周圍組織擴(kuò)布也會(huì)發(fā)生心律失常。,心律失常的發(fā)生機(jī)制-后除極,心肌細(xì)胞在一個(gè)AP后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化,稱為后除極(afterdepolarization),后除極的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常。,根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：1.早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前（2、3相）的后除極，APD過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)易于發(fā)生，所觸發(fā)的心律失常以尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速常見。見于藥物、胞外低鉀等。2.遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）是細(xì)胞內(nèi)鈣超載(激活Na+/Ca2+內(nèi)向交換電流)時(shí)發(fā)生在AP完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極。見于強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣等。,Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.,心律失常的發(fā)生機(jī)制-折返,折返(reentry)是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙是重要誘因。在折返環(huán)路中存在單向傳導(dǎo)阻滯而能夠反向?qū)ǖ膮^(qū)域。折返環(huán)路不僅可發(fā)生在心房（誘發(fā)心房顫動(dòng)）或心室（誘發(fā)心室顫動(dòng)）中，在心房、房室結(jié)和心室間也能形成折返，如預(yù)激綜合征（WPWsyndrome）。,心律失常的發(fā)生機(jī)制-基因缺陷等,基因缺陷長(zhǎng)Q-T間期綜合征（longQ-Tsyndrome,LQTS）是由于7個(gè)基因突變(Na內(nèi)流,IKr,IKs)造成心肌復(fù)極化減慢，易誘發(fā)早后除極而產(chǎn)生心律失常。離子靶點(diǎn)假說(shuō)當(dāng)心肌細(xì)胞膜上某種離子通道的功能或表達(dá)異常時(shí)，通道間平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常。,三心律失常的治療方法Treatmentofarrhythmias,1.Electricaldevices:pacemakers(起搏器),cardioversion(心臟復(fù)律),defibrillators(除纖顫器)2.Electricalablationofabnormalconductionpathways:catheterablation(導(dǎo)管消融)3.Surgery(外科手術(shù))4.AntiarrhythmiasDrugs(抗心律失常藥),抗心律失常藥物的作用機(jī)制,降低自律性通過(guò)降低動(dòng)作電位4相去極化斜率(拮抗)、提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值(鈉、鈣阻滯)、增大靜息電位絕對(duì)值(Ado,ACh)、延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(鉀阻滯)等方式降低異常自律性。減少后除極:縮短動(dòng)作電位時(shí)程藥可減少早后除極，鈣、鈉通道阻滯藥可減少遲后除極。消除折返:通過(guò)抑制傳導(dǎo)(拮抗、鈣阻滯)或延長(zhǎng)有效不應(yīng)期(鈉、鈣、鉀阻滯)消除折返。,抗心律失常藥的分類,治療手段藥物分類阻滯鈉通道類（鈉通道阻滯藥）拮抗心臟的交感效應(yīng)類（腎上腺素受體拮抗藥）阻滯鉀通道類（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥）阻滯鈣通道類（鈣通道阻滯藥）,四常用抗心律失常藥,根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類Ia適度阻鈉；奎尼丁（廣譜）、普魯卡因胺Ib輕度阻鈉；利多卡因（室性）、苯妥英鈉Ic重度阻鈉；普羅帕酮（廣譜）、氟卡尼類：受體阻斷藥；普萘洛爾（室上性）。類：延長(zhǎng)APD的藥物；胺碘酮（廣譜）、索他洛爾類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米（室上性）、地爾硫卓其他類：腺苷,（一）第類鈉通道阻滯藥,1a類藥奎尼丁quinidine奎尼丁是從金雞納（cinchonaledgeriana）樹皮中分離出的一種生物堿，為奎寧的右旋體，1918年發(fā)現(xiàn)該藥具有抗心律失常作用?！具m應(yīng)證】奎尼丁是廣譜抗心律失常藥。治療多種快速性心律失常。適用于房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，以及頻發(fā)室上性和室性早博的治療，是最重要的心律失常轉(zhuǎn)復(fù)藥物。,普魯卡因胺procainamide,普魯卡因胺是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治療。該藥對(duì)房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對(duì)室性心律失常的作用似優(yōu)于奎尼丁。【適應(yīng)證】主要用于室性心動(dòng)過(guò)速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例，對(duì)室上性心律失常也有效。,丙吡胺disopyramide（吡二丙胺，達(dá)舒平）,丙吡胺藥理效應(yīng)與奎尼丁、普魯卡因胺相似，該藥于1967年用于治療心律失常.【適應(yīng)證】室性早搏，室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)心肌梗死引起心律失常有效.,2b類藥利多卡因lidocaine,利多卡因?yàn)榫植柯樽硭?。?943年合成，1963年用于治療心律失常，是目前治療室性心律失常的首選藥物?！具m應(yīng)證】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。亦可用于心肌梗死急性期，以預(yù)防心室纖顫的發(fā)生。,美西律mexiletine（慢心律，脈律定）,美西律其化學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞電生理效應(yīng)與利多卡因相仿，常用于維持利多卡因的療效?！具m應(yīng)證】與利多卡因相同，用于室性心律失常，特別對(duì)心肌梗死后急性室性心律失常有效。,苯妥英phenytoin,苯妥英為乙內(nèi)酰脲類抗癲癇藥，50年代后用于抗心律失常，現(xiàn)已成為治療洋地黃中毒所致快速心律失常的首選藥物。【適應(yīng)證】用于治療室性心律失常，特別對(duì)洋地黃中毒引起的陣發(fā)性房撲或房顫、室上性和室性心律失常有效，并能改善洋地黃所抑制的房室傳導(dǎo)。對(duì)非洋地黃所引起的房性心律失常無(wú)效。對(duì)心肌梗死、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等所引發(fā)的室性心律失常也有效。,3c類藥普羅帕酮propafenone（心律平）,普羅帕酮具有局部麻醉作用，70年代用于臨床抗快速心律失常?！具m應(yīng)證】適用于室上性和室性早搏，室上性和室性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)。,恩卡尼encainide恩卡尼60年代用于血管性頭痛的預(yù)防和治療，因具有膜穩(wěn)定作用而用于抗心律失?！具m應(yīng)證】為廣譜抗快速心律失常藥，治療室上性和室性心律失常。氟卡尼flecainide氟卡尼與恩卡尼結(jié)構(gòu)類似?？剐穆墒СＷ饔脧?qiáng)度較奎尼丁、利多卡因強(qiáng)?！具m應(yīng)證】本藥屬?gòu)V譜抗快速心律失常藥。用于室上性和室性心律失常。,（二）第類藥腎上腺素受體阻滯藥普萘洛爾propranolol（心得安）,普萘洛爾對(duì)1及2受體均有阻滯作用。,【適應(yīng)證】室上性心律失常。對(duì)于交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果好。與強(qiáng)心苷合用，控制房撲、房顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的室性頻率效果較好。心肌梗死患者應(yīng)用本品，可減少心律失常的發(fā)生，縮小心肌梗死范圍，降低死亡率。普萘洛爾還可用于預(yù)激綜合征合并室上速及Q-T間期延長(zhǎng)所致心律失常，減少肥厚型心肌病所致的心律失常。,（三）第類藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮amiodarone（乙胺碘呋酮，安律酮）胺碘酮結(jié)構(gòu)與甲狀腺素類似，胺碘酮化學(xué)其中含有兩個(gè)碘原子，占分子量的37.2%?！具m應(yīng)證】治療心房撲動(dòng)、心房纖顫和室上性心動(dòng)過(guò)速效果好，對(duì)預(yù)激綜合征引起者效果更佳。適用于對(duì)傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的室上性心律失常。