（參考課件）RFA.ppt

脊髓損傷后患者的康復(fù),1,一、脊髓損傷的解剖和病理生理學(xué)基礎(chǔ)二、脊髓損傷的分類三、神經(jīng)損傷平面評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)四、脊髓損傷的早期處理五、脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療六、脊髓損傷并發(fā)癥的康復(fù)治療,2,一、脊髓損傷的解剖和病理生理學(xué)基礎(chǔ),（一）、脊柱與脊髓脊柱：由24塊椎骨（7頸、12胸、5腰）1骶和1尾骨。脊髓：脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊椎骨組成的椎管內(nèi)，呈長圓柱狀，全長厘米。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓椎形，終于第一腰椎下緣（初生兒則平第三腰椎）。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時(shí)，多在第或第腰椎之間進(jìn)行，因?yàn)樵诖颂幋┐滩粫?huì)損傷脊髓。內(nèi)部包括灰質(zhì)，白質(zhì)，前、后、側(cè)索。（二）、脊神經(jīng)（脊神經(jīng)C1-C8,T1-T12,L1-L5，S1-S5以及1脊神經(jīng)）,3,（三）、脊髓的血液供應(yīng)脊柱的血液大部分由就近的大動(dòng)脈直接分支供應(yīng)。脊髓的動(dòng)脈血供應(yīng)從延髓開始到脊髓圓錐由前脊髓動(dòng)脈和后脊髓動(dòng)脈，還有從神經(jīng)孔進(jìn)入的數(shù)個(gè)髓質(zhì)營養(yǎng)動(dòng)脈和神經(jīng)根動(dòng)脈組成。其中前脊髓動(dòng)脈是最重要的動(dòng)脈，80%的脊髓血液由它來供應(yīng)。這個(gè)血管沿著脊髓的前中央溝行走，發(fā)出分支分布在脊髓的前外側(cè)和中央，如果椎管狹窄導(dǎo)致這個(gè)動(dòng)脈被長期壓迫的話，供應(yīng)脊髓的血液量會(huì)明顯減少，容易引起下肢癱瘓等嚴(yán)重結(jié)果。,4,（四）、脊髓損傷的原因與病理改變?cè)颍褐饕山煌ㄊ鹿?、高空墜落等外傷性脊髓損傷引起，也可見于腫瘤、結(jié)核等脊髓病變等以及脊髓血管病、脊髓手術(shù)后等情況。表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，反射異常以及大小便失禁等病理改變：損傷后的自然過程可分為三期。(1)早期，即損傷急性期。脊髓損傷后組織立即破裂、出血，數(shù)分鐘后發(fā)生水腫，12h腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質(zhì)中，健存的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產(chǎn)物蓄積，白細(xì)胞從血管,5,游出變?yōu)橥淌杉?xì)胞，發(fā)生軸突退變，脫髓鞘和一系列持續(xù)的或繼發(fā)的生化改變。24h膠質(zhì)細(xì)胞增多，57d膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。(2)中期，特點(diǎn)是反應(yīng)性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細(xì)胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質(zhì)細(xì)胞與膠質(zhì)纖維增生，并可穿過囊腔，亦有些病例完全由膠質(zhì)化所代替，軸突再生從中期開始。(3)終期。組織中膠質(zhì)細(xì)胞與纖維持續(xù)增生，大約在傷后6個(gè)月達(dá)到終期，多囊腔常被膠質(zhì)細(xì)胞襯里，上下行通道的Wallerian變性在繼續(xù)進(jìn)行。,6,二、脊髓損傷的分類,（一）、病因分類：1、外傷性脊髓損傷：高空作業(yè)，交通事故，體育競(jìng)技等。2、非外傷性脊髓損傷：（1）發(fā)育性病因：這包括脊柱側(cè)彎、脊柱裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要以先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊柱裂主要引起脊髓栓系統(tǒng)綜合征。（是指由于先天或后天的因素使脊髓受牽拉、圓錐低位、造成脊髓出現(xiàn)缺血、缺氧、神經(jīng)組織變性等病理改變，臨床上出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙或畸形、大小便障礙等神經(jīng)損害的癥候群）（2）獲得性病因：主要包括感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫慣性脊髓炎等），腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤），脊柱退行性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。,7,（二）、神經(jīng)功能分類：1、脊髓損傷的水平：（1）運(yùn)動(dòng)水平：（2）感覺水平：（3）脊髓功能部分保留區(qū)：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個(gè)脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。,8,2、脊髓損傷程度：（1）完全性脊髓損傷（2）不完全性脊髓損傷（3）脊髓損傷綜合征：1）中央綜合征：主表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙嚴(yán)重，鞍區(qū)感覺殘留。2）前髓損傷綜合征：主表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。,9,3）半橫斷綜合征：脊髓半側(cè)損害，主要表現(xiàn)為同側(cè)運(yùn)動(dòng)及本體感覺障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺障礙。4）圓錐損傷綜合征：表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如海綿球體反射和排尿反射、肛門反射有時(shí)仍可保留。5)馬尾綜合癥：通常為無反射性膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢反射消失。,10,3、ASIA殘損指數(shù)：對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)的評(píng)分A級(jí)：完全損傷，骶段S4-S5無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留。B級(jí)：不完全損傷，損傷平面以下至骶段S4-S5無運(yùn)動(dòng)功能而有感覺功能保留。C級(jí)：不完全損傷，損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌的肌力在3級(jí)以下。D級(jí)：不完全損傷，損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且至少一半關(guān)鍵肌的肌力3級(jí)以上。E級(jí)：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。,11,三、神經(jīng)損傷平面評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),（一）、感覺損傷平面的確定（二）、運(yùn)動(dòng)損傷平面的確定（三）、脊髓損傷的功能獨(dú)立性評(píng)定,12,運(yùn)動(dòng)水平與感覺水平的確定,13,運(yùn)動(dòng)水平與感覺水平的確定,14,脊髓炎的康復(fù)評(píng)定,15,脊髓損傷水平的評(píng)定,16,不同損傷平面的功能預(yù)后預(yù)測(cè)與ADL訓(xùn)練,17,四、脊髓損傷的早期處理,（一）、入院前的處理（1）初步診斷：第一步確定有無脊柱、脊髓損傷和致命性復(fù)合損傷，第二步是現(xiàn)場(chǎng)體格檢查，按照ABCDS順序進(jìn)行。A:AirWay（氣道）B:Breath(呼吸)C:Circulation(循環(huán))S:Spine（脊柱）（2）制動(dòng)穩(wěn)定：一是保持損傷后的體位，二是中立位制動(dòng)。（3）移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)：只有在可靠制動(dòng)后?；颊卟拍芤苿?dòng)撤離，忌一手臺(tái)腋窩，一手抬下肢。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)：選擇最近的、能處理脊柱損傷的醫(yī)院。,18,（二）藥物治療：減輕脊髓水腫和繼法性損害（1）地塞米米松，10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時(shí)3次，每次0.75mg，維持2周左右。（2）甘露醇，20甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續(xù)5-7次。（3）甲潑尼龍沖擊療法每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg（kg/h）劑量持續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時(shí)內(nèi)者。,19,（三）脊髓損傷外科治療（1）脊柱骨折的復(fù)位（2）重建脊柱穩(wěn)定性（3）有效的椎管減壓,20,五、脊髓損傷治療技術(shù),體位擺放&翻身方法SCI患者殘存肌力訓(xùn)練SCI患者的移乘訓(xùn)練SCI患者的輪椅使用技巧SCI患者其他輔助技術(shù)脊髓損傷患者的性功能,SCI患者坐位平衡訓(xùn)練SCI患者減重步行訓(xùn)練（略）SCI患者步行訓(xùn)練SCI患者社會(huì)功能評(píng)定心理問題及康復(fù)策略社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)（略）脊髓損傷患者的泌尿系治療與康復(fù)（略）,21,體位擺放,仰臥位：頭部枕于枕頭上，枕頭的高度可與一側(cè)肩的寬度相等（或稍高一點(diǎn)），但不能過高。軀干自然放平，與頭呈直線，骨盆要放正。雙側(cè)上肢外展、外旋（最好呈一字型展開，特別是頸部損傷的患者，容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮），并由軟枕支撐，遠(yuǎn)端略高于心臟，但要防止肘關(guān)節(jié)過伸展，腕關(guān)節(jié)應(yīng)保持中立位，手指保持自然位。雙下肢自然伸展、外展，膝關(guān)節(jié)下墊一小枕頭，使膝關(guān)節(jié)微彎曲。為防止足跟被磨破，可墊上小軟墊，或用枕頭、被子將整條腿墊起來。體形偏瘦的患者骶尾部要放置一個(gè)褥瘡墊（圈），以防止骶尾部被磨破產(chǎn)成褥瘡。,22,左右側(cè)臥位：患者左側(cè)臥，頭枕于枕頭上，枕頭的高度與同側(cè)肩同高。首先將左側(cè)肩部向前拉出，使左肩胛骨后側(cè)負(fù)重，不要讓肩的左側(cè)垂直負(fù)重，以免造成肩胛骨內(nèi)收攣縮畸形。軀干的后方用枕頭來支撐，胸前放枕頭，使右上肢抱放在枕頭上，同時(shí)盡量保持水平，并且肘關(guān)節(jié)伸展（若是頸髓損傷的患者，手要保持功能位），左側(cè)下肢伸展，右側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，并用23個(gè)枕頭支撐在水平位上，以免左側(cè)下肢受壓，影響血液循環(huán)。右足也用枕頭支撐與腿保持在同一水平線，保持正常的位置不內(nèi)翻即可。右側(cè)臥位：擺放方法和左側(cè)臥位相同，但方向相反。,23,俯臥位：將患者頭部放在有孔的床上，保證正常呼吸，胸部墊上枕頭，雙側(cè)上肢在身體兩側(cè)自然擺放，大腿和腳踝以上小腿部位墊上枕頭，目的是防止足趾、膝、髂嵴和生殖器區(qū)受壓。一般是先從仰臥位變成側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)換成俯臥位。頸髓損傷患者在早期不宜轉(zhuǎn)換成俯臥位（由于頸部的損傷部位未愈合、呼吸功能差等特殊原因，最好不采取此體位）。如果患者的生理指標(biāo)穩(wěn)定，只是背部或骶尾部、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)等部位發(fā)生褥瘡，可以轉(zhuǎn)換成俯臥位。,24,翻身方法,翻身方法有被動(dòng)翻身、輔助翻身和患者主動(dòng)翻身3種。被動(dòng)翻身用于急性期患者，特別是骨折或損傷部位未愈合、軀干和骨盆處于制動(dòng)期必須臥床或發(fā)病初期肢體無法活動(dòng)的患者。被動(dòng)翻身是患者被動(dòng)地從仰臥位翻成側(cè)臥位，即便有的患者身體狀況較差，也應(yīng)用枕頭墊起身體的一側(cè)，使之稍高于對(duì)側(cè)，以達(dá)到翻身的目的。,25,26,27,28,脊髓損傷患者殘存肌力訓(xùn)練,肌力增強(qiáng)的原則1、阻力原則2、超常負(fù)荷原則3、肌肉收縮的疲勞度原則運(yùn)動(dòng)量設(shè)計(jì)增強(qiáng)肌力需要肌肉在一定的負(fù)荷下做功，所給的負(fù)荷應(yīng)略高于現(xiàn)有的水平。負(fù)荷量大的動(dòng)作重復(fù)次數(shù)較少，負(fù)荷量小的動(dòng)作重復(fù)次數(shù)較多。運(yùn)動(dòng)量的提高可通過增加負(fù)荷、加快運(yùn)動(dòng)速度或增加重復(fù)次數(shù)來達(dá)到要求。通常，增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練應(yīng)具有一定的負(fù)荷（至少相當(dāng)于使肌肉產(chǎn)生最大強(qiáng)度收縮所需負(fù)荷的60%），并持續(xù)訓(xùn)練6周，才可取得明顯效果。進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)速度不宜過快，完成某一肌肉的收縮后保持?jǐn)?shù)秒鐘。,29,肌力訓(xùn)練按肌肉收縮形式進(jìn)行,等長運(yùn)動(dòng)此種運(yùn)動(dòng)肌肉收縮時(shí)起止點(diǎn)的距離無變化，肌纖維長度基本不變，不發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可用于肌力14級(jí)的患者。在訓(xùn)練初期，為了避免給損傷部位造成不良影響，可用此種運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行肌力訓(xùn)練。方法為：全力或近全力使肌肉收縮并維持310s（一般保持6s），每次訓(xùn)練做3次，中間休息23s，每日訓(xùn)練1遍。等張運(yùn)動(dòng)此種運(yùn)動(dòng)肌肉收縮時(shí)肌張力基本不變，但肌纖維長度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式包括輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。開始訓(xùn)練時(shí)，對(duì)有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輕柔的輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐漸過渡到無輔助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。要鼓勵(lì)患者盡可能早地進(jìn)行獨(dú)立的功能性上肢肌力訓(xùn)練。在肌力較差時(shí)，協(xié)助力量的調(diào)整很重要。,30,C4脊髓損傷,肌力訓(xùn)練應(yīng)以呼吸功能訓(xùn)練為主反復(fù)深呼吸運(yùn)動(dòng)，輪換進(jìn)行胸式、腹式深呼吸，或大聲唱歌、說話，練習(xí)吹蠟燭、吹氣球等動(dòng)作,上肢殘存肌力訓(xùn)練,原因：患者的呼吸肌大部分受損，呼吸功能差，肺底部的殘存氣體不易排出體外，患者肺部極易被感染,31,C5脊髓損傷,患者雙側(cè)的三角肌、部分肱二頭肌有殘存肌力，可完成肩關(guān)節(jié)外展和屈肘動(dòng)作動(dòng)作一、肩關(guān)節(jié)外展動(dòng)作二、屈肘動(dòng)作三、聳肩,上肢殘存肌力訓(xùn)練,32,C6脊髓損傷,除C4、C5脊髓損傷患者應(yīng)做的動(dòng)作外，還應(yīng)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后、伸腕這幾個(gè)動(dòng)作的訓(xùn)練。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,33,C7脊髓損傷,伸肘伸肘動(dòng)作的主動(dòng)肌為肱三頭肌。肌力12級(jí)時(shí)，患者取坐位，肩關(guān)節(jié)前屈90，肘關(guān)節(jié)屈曲，用木板借助，將上肢放在木板上，肘關(guān)節(jié)做伸展動(dòng)作。肌力34級(jí)時(shí)，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90，治療師固定其上臂，手扶腕關(guān)節(jié)，取肘屈曲位，做伸肘動(dòng)作，在反方向給予阻力。前臂旋前主動(dòng)肌為旋前圓肌。體位與前臂旋后相同，運(yùn)動(dòng)方向與之相反。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,加強(qiáng)伸肘和前臂旋前動(dòng)作的訓(xùn)練,34,C8-T1脊髓損傷,除了上述訓(xùn)練動(dòng)作以外，還應(yīng)加強(qiáng)屈指肌群的力量。肌力12級(jí)時(shí)，可讓患者做握拳動(dòng)作，隨著肌力的增強(qiáng)，可讓患者抓握不同質(zhì)地的球（如氣球）、海綿或捏橡皮泥等柔軟的物體，以逐步提高訓(xùn)練的難度。肌力在34級(jí)時(shí)，還可讓患者抓握各種握力器，以進(jìn)一步提高屈指肌群的肌力。另外，可利用手握健身球等器具達(dá)到提高患者手部肌肉協(xié)調(diào)性的目的。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,35,L1-L2脊髓損傷,L1-L2脊髓損傷患者除了進(jìn)行提高雙側(cè)上肢及軀干肌力的訓(xùn)練外，還要加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲的主動(dòng)肌是髂腰肌。肌力12級(jí)時(shí)，患者取仰臥位，治療師手扶患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，或利用懸吊裝置、滑板，把被訓(xùn)練的一側(cè)肢體稍微抬高，然后讓患者主動(dòng)完成屈髖動(dòng)作。肌力34級(jí)時(shí)，患者取坐位，完成屈髖動(dòng)作。治療師手扶膝關(guān)節(jié)，給予向下的阻力。如果股四頭肌肌力較好，還可讓患者取仰臥位，做直腿抬高，治療師可在踝關(guān)節(jié)處施加阻力，也可通過佩戴砂袋增加阻力來增加訓(xùn)練強(qiáng)度。在訓(xùn)練中，注意防止出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外旋的代償動(dòng)作。,下肢殘存肌力訓(xùn)練,36,L3-L4脊髓損傷,L3-L4脊髓損傷患者除了上述訓(xùn)練動(dòng)作以外，還可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收以及膝關(guān)節(jié)伸展的肌力訓(xùn)練。,下肢殘存肌力訓(xùn)練,37,L5-S1脊髓損傷,加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練,下肢殘存肌力訓(xùn)練,38,特殊的殘存肌力訓(xùn)練,肱三頭肌無功能時(shí)的伸肘動(dòng)作患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外旋，前臂前伸，放松肱二頭肌，靠重力使肩關(guān)節(jié)伸展。手指不能活動(dòng)時(shí)的抓握動(dòng)作首先借助重力作用使腕關(guān)節(jié)屈曲，此時(shí)五個(gè)手指呈伸展位。把雙手或單手的食指和拇指放在要抓起的物體上，靠橈側(cè)腕伸肌的收縮使腕關(guān)節(jié)伸展，這樣，屈指肌腱受到被動(dòng)牽張，就可抓起一個(gè)較輕的物體。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,39,背肌訓(xùn)練,主要是背闊肌、豎脊肌訓(xùn)練，在患者受損椎體穩(wěn)定性較好時(shí)進(jìn)行。1.做俯臥位雙上肢后伸動(dòng)作，或在坐位由軀干前屈位為起始位，做軀干的后伸動(dòng)作。2.取坐位，做雙上肢支撐動(dòng)作訓(xùn)練。治療師在患者后面，患者頭、肩和軀干要前屈，雙上肢靠近身體側(cè)面，手在髖關(guān)節(jié)稍前方置于床上，盡可能使手掌展平，身體前傾使頭和肩關(guān)節(jié)超過膝關(guān)節(jié)，雙肘伸直向下支撐。3.取坐位，利用懸吊裝置使手的高度與肩平，肘關(guān)節(jié)伸直往體側(cè)方向向下拉。,軀干殘存肌力訓(xùn)練,40,腹肌訓(xùn)練,肌力12級(jí)時(shí)，可做仰臥位抬頭訓(xùn)練，然后可借助楔形三角墊或用其他輔助器具，如枕頭、被子等，讓患者的上半身呈一定屈位，之后做仰臥起坐動(dòng)作。可通過降低患者后背支持的高度（即降低患者上半身屈曲的角度）提高訓(xùn)練的難度。,軀干殘存肌力訓(xùn)練,41,SCI患者坐位平衡訓(xùn)練,長坐位：患者在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90度并呈一定角度外展及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)下，能自動(dòng)調(diào)整并維持身體姿勢(shì)坐于治療臺(tái)（墊）或床上的一種狀態(tài)。端坐位：患者在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90度、膝關(guān)節(jié)屈曲90度、雙腳平放于地面、軀干及雙側(cè)上肢無支撐的狀態(tài)下，患者能自動(dòng)調(diào)整身體并維持姿勢(shì)坐于治療臺(tái)或床邊緣的一種狀態(tài)。,42,坐位平衡障礙原因,體位性低血壓：由于脊髓損傷患者急性期內(nèi)必須保持臥位不能進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，所以，當(dāng)患者試圖坐起時(shí)，易產(chǎn)生暈厥，不能保持坐位平衡的穩(wěn)定。殘存肌力低下：坐位平衡的維持與穩(wěn)定，需要一定的軀干及雙側(cè)上肢肌力來調(diào)整姿勢(shì)。當(dāng)坐位平衡被破壞時(shí)，患者雙側(cè)上肢也可做出及時(shí)、相應(yīng)的保護(hù)性反應(yīng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需接近正常（特別是長坐位時(shí)的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲范圍、端坐位時(shí)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲范圍等）肌肉柔韌性及伸展性降低：肌肉的柔韌性及伸展性降低，特別是跨兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌群的短縮，會(huì)影響坐位平衡的保持與穩(wěn)定。,43,坐位平衡訓(xùn)練原則,進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練之前，患者軀干需有一定的控制能力或肌力?；颊唠p側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需接近正常。另外，還需檢查患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的X光片，看是否有異位骨化的發(fā)生，以免訓(xùn)練中發(fā)生病理性骨折。患者的軀干及四肢肌肉，特別是跨兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌群，需具有一定的柔韌性和伸展性，當(dāng)患者坐位平衡被破壞時(shí)，身體各部分可做出相應(yīng)的保護(hù)性反應(yīng)?；颊咴谶M(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練時(shí)，最初選擇的體位應(yīng)盡可能地穩(wěn)定，支持面積可大些或輔助器具多些。訓(xùn)練過程中，應(yīng)從最穩(wěn)定的體位逐漸過渡到最不穩(wěn)定的體位進(jìn)行訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練應(yīng)首先從維持穩(wěn)定、靜態(tài)的姿勢(shì)開始，之后逐步過渡到動(dòng)態(tài)的平衡。坐位平衡的完善還需逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)的平衡訓(xùn)練。,44,常用坐位平衡訓(xùn)練方法長坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練方法,方法一：治療師幫助患者取長坐位，目的是讓患者體會(huì)靜態(tài)姿勢(shì)下長坐位的平衡感覺。當(dāng)患者能夠清楚地感受到長坐位的平衡感覺后，治療師就可以對(duì)患者進(jìn)行下一步的訓(xùn)練。方法二：治療師在幫助患者保持平衡的狀態(tài)下，讓患者抬起一側(cè)上肢，在能夠保持穩(wěn)定的狀態(tài)下，再讓其抬起雙上肢，并逐漸由保護(hù)狀態(tài)過渡到非保護(hù)狀態(tài)，使患者能獨(dú)立維持坐位平衡。可通過讓患者由低到高地抬起雙側(cè)上肢，以及增加抬起的次數(shù)和延長抬起的時(shí)間，或通過減小雙腿間的夾角等方法增加平衡訓(xùn)練的難度。當(dāng)患者在沒有任何依靠及幫助的情況下，雙側(cè)上肢抬起并能夠保持一定的時(shí)間后，治療師就可開始進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡的訓(xùn)練。此兩種方法適用于任何脊髓損傷平面的患者。,45,方法三：在采用方法二訓(xùn)練的同時(shí)可進(jìn)行此種訓(xùn)練。治療師在幫助患者保持平衡的狀態(tài)下，讓其雙側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)同時(shí)伸展且前臂外旋并支撐于身體側(cè)后方（對(duì)C5-6以上損傷的患者，治療師應(yīng)給予肘關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下的保護(hù)）。在此狀態(tài)下，對(duì)患者進(jìn)行挺胸動(dòng)作的訓(xùn)練。治療師可根據(jù)患者的具體情況，給予適當(dāng)?shù)膸椭允蛊渫瓿赏π貏?dòng)作。當(dāng)患者挺胸動(dòng)作完成較好后，治療師的幫助力度可逐漸減小。在做此動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)，治療師可讓患者附加肺部呼吸的訓(xùn)練，這樣，在訓(xùn)練坐位平衡的同時(shí)，也強(qiáng)化了患者肺部功能的訓(xùn)練。,46,常用坐位平衡訓(xùn)練方法長坐位動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練方法,方法一治療師位于患者的身后（雙膝跪位或盤腿坐位），讓患者抬起雙側(cè)上肢。治療師雙手對(duì)患者的雙肩及背部施加外力，破壞患者的靜態(tài)平衡。外力施加的方向?yàn)榍昂?、左右及雙側(cè)前后方向?；颊呖衫秒p側(cè)上肢的平衡反應(yīng)及頭頸部的控制能力維持身體的平衡并回到靜態(tài)雙側(cè)上肢抬起時(shí)的最初平衡姿勢(shì)。注意：當(dāng)患者雙側(cè)上肢左右水平抬起時(shí)，治療師外力破壞的方向應(yīng)為前后方向，以達(dá)到訓(xùn)練患者前后坐位平衡的控制能力。當(dāng)患者向前水平抬起雙側(cè)上肢時(shí)，治療師的外力施加方向應(yīng)為左右方向，以達(dá)到訓(xùn)練患者左右平衡的控制能力。另外，治療師在施加外力破壞靜態(tài)平衡時(shí)，外力一定要由小到大地施加。在訓(xùn)練中，注意防止患者出現(xiàn)意外（如跌倒）。,47,方法二：在方法一的基礎(chǔ)上，患者取長坐位，背后可放一斜墊，防止患者向后倒。首先，治療師可以讓患者用雙手握住或捧著訓(xùn)練用球（排球、籃球均可），之后，在治療師的保護(hù)下，患者把球慢慢地從雙腿的一側(cè)移到另一側(cè)。當(dāng)患者此動(dòng)作完成較好并能保持姿勢(shì)穩(wěn)定后，治療師可站在患者的前方，與患者開展拋接球的訓(xùn)練。注意：治療師與患者之間的距離可根據(jù)患者拋接球的能力進(jìn)行調(diào)整。治療師可通過把球拋到患者身體前方不同的位置或增加拋球力度等方法來增加訓(xùn)練的難度。當(dāng)患者能夠非常有力并準(zhǔn)確地進(jìn)行拋接球的訓(xùn)練之后，便可進(jìn)行下一步的訓(xùn)練。,48,常用坐位平衡訓(xùn)練方法端坐位平衡訓(xùn)練方法,方法一：患者端坐于治療床邊，治療師跪于患者身后，讓患者抬起上肢并維持姿勢(shì)的平衡。訓(xùn)練方法與長坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練相似。進(jìn)行此種方法訓(xùn)練時(shí)，由于患者的支持面與長坐位時(shí)相比有所減小，所以，治療師一定要對(duì)患者進(jìn)行有效的保護(hù)，防止其向前或側(cè)方跌倒。方法二：端坐位訓(xùn)練用球的轉(zhuǎn)移及拋接球動(dòng)作的訓(xùn)練不適用于所有的脊髓損傷患者，只適用于部分頸椎以下?lián)p傷的患者。另外，此項(xiàng)訓(xùn)練的難度及危險(xiǎn)性較大，可把患者的輪椅或一小桌擺放在患者的前方，防止患者向前方意外跌倒。訓(xùn)練方法與長坐位下的方法類似。,49,50,51,步行訓(xùn)練,52,53,54,心理變化和護(hù)理重點(diǎn),脊髓損傷的后果脊髓損傷的社會(huì)后果心理調(diào)整與適應(yīng)重新生活的策略脊髓損傷患者的獨(dú)立脊髓損傷患者的心理評(píng)估,55,震驚期（shock）,臨床表現(xiàn)：被病情嚇呆，不知所措，或沉默、無感覺、無反應(yīng)。感情和身體的麻木可持續(xù)短時(shí)間或幾天。治療：1.醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)密切注意患者的情緒變化，給予緊急的照顧和處理；2.一般采用解釋、安慰為主的支持療法，減輕患者的恐懼不安情緒；3.可根據(jù)病情給予少量鎮(zhèn)靜藥物。,56,否認(rèn)期（Denial）,臨床表現(xiàn)：患者對(duì)自己的傷殘或疾病抱有僥幸心理，對(duì)病情產(chǎn)生部分或完全曲解以躲避心理負(fù)擔(dān)與痛苦。是在潛意識(shí)下進(jìn)行的，是一種心理防御機(jī)制。暫時(shí)保護(hù)患者，不降低患者的康復(fù)療效。治療：1.采取真誠的態(tài)度教育患者，允許患者對(duì)其主觀感覺到的能力進(jìn)行測(cè)試，并鼓勵(lì)他們做出有根據(jù)的判斷。2.視患者的心理承受能力，決定是否告知實(shí)情。3.應(yīng)將病情分幾部分、數(shù)次告訴患者4.鼓勵(lì)患者多接觸病友，積極參加康復(fù)鍛煉，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，理智看待自己的病情。,57,抑郁期（DepressiveReaction）,患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，承認(rèn)終身殘疾，憂愁、悲傷的心情占主導(dǎo)地位。由于患者的人格特點(diǎn)、殘疾程度、周圍社會(huì)環(huán)境不同，再加上對(duì)殘疾認(rèn)識(shí)的差異，可有輕重不同的抑郁情緒及長短不等的抑郁期，一般長達(dá)1個(gè)月以上。治療：1.首先要防止自殺情況的出現(xiàn)。采用支持治療，輔導(dǎo)患者有效地應(yīng)對(duì)傷殘現(xiàn)實(shí)，幫助其度過危機(jī)。2.密切關(guān)注患者情緒變化。3.采用合理情緒療法；教育患者改變?cè)械牟缓侠硇拍睿F(xiàn)實(shí)看待外界及自身，消除不合理情緒。4.對(duì)認(rèn)識(shí)不到自己的認(rèn)知錯(cuò)誤，但愿意接受幫助的患者，可采用認(rèn)知療法。5.用患者中心療法。6.根據(jù)患者人格特點(diǎn)和現(xiàn)存的問題，可采用折中主義（方法任選）心理治療。,58,反對(duì)獨(dú)立期（ReactionAgainstIndependence）,臨床癥狀：想盡各種辦法為自己謀取利益，以殘疾作為談判的條件，不想?yún)⒓庸ぷ?，希望盡量依靠單位和社會(huì)的照顧。治療：1.行為療法，鼓勵(lì)患者積極參加康復(fù)鍛煉，通過鍛煉減少截癱后的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。2.認(rèn)知行為療法。3.社會(huì)學(xué)習(xí)方法提醒患者與一些已適應(yīng)殘疾的患者（尤其是與他本人脊髓損傷平面相同的患者）接觸，增加患者新的適應(yīng)行為。4.在以上治療方法中，可隨時(shí)加用心理治療技術(shù)，如強(qiáng)化、放松、行為限制等。,59,適應(yīng)期（Adaptation）,患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)較理智地考慮問題，開始為自己的前途著想，考慮如何發(fā)揮自己的潛能，從事新的職業(yè)，從而進(jìn)入適應(yīng)期。治療：1.最突出的心理障礙是患者面對(duì)新生活感到選擇職業(yè)困難。2.使患者從自我矛盾中解放出來，減少防御，采用較成熟的心理防御機(jī)制來現(xiàn)實(shí)看待問題。3.采用患者中心療法，及時(shí)引導(dǎo)，為其提供繼續(xù)探索自己信心的氣氛。4.對(duì)適應(yīng)期患者的每一步努力都應(yīng)該支持、強(qiáng)化，使其行為保持下去。,60,各期之間轉(zhuǎn)化,截癱患者不一定都按順序經(jīng)過以上5個(gè)時(shí)期，有98%的患者經(jīng)歷過否認(rèn)期，78%的患者經(jīng)歷過抑郁期，80%的患者在反對(duì)獨(dú)立期停留過，僅有50%的患者能進(jìn)入適應(yīng)期。各期反復(fù)出現(xiàn)的情況經(jīng)常發(fā)生，心理治療可參考各期治療方案。對(duì)截癱患者的心理治療和支持是長期的。,61,六、脊髓損傷并發(fā)癥,（一）、壓瘡（二）、體位性低血壓（三）、關(guān)節(jié)攣縮（四）、呼吸障礙（五）、泌尿系統(tǒng)感染（六）、異位骨化（七）、自主神經(jīng)紊亂（八）、深靜脈血栓（九）、痙攣,62,預(yù)防壓瘡形成,預(yù)防措施：（1）定時(shí)翻身和變換體位：1次/2h（2）用厚塑料塊架空骨突部位（3）分段輪流充放氣墊（4）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（5）減輕皮膚檫傷（6）加強(qiáng)全身營養(yǎng)（7）不斷檢查皮膚、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理形成壓瘡，局部護(hù)理治療措施（1）物理因子治療：紅外線與紫外線局部照射（2）消炎（3）濕敷（4）聚氨脂膜（5）純氧治療（6）局部營養(yǎng)：10%葡萄糖鹽水10ml+16U胰島素+紅外線照射；10%復(fù)方氨基酸10ml+16U胰島素+紅外線照射；100g水包油乳劑基質(zhì)基質(zhì)+bFGF100ug+NGF10ug調(diào)勻,63,預(yù)防體位性低血壓,64,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮,65,預(yù)防呼吸功能障礙,深呼吸技術(shù)：作膈肌深吸氣，銷屏氣后收縮腹肌，用力咳嗽震動(dòng)與扣擊：雙手置于胸壁，同時(shí)在患者呼氣時(shí)緩和地壓迫并急速的振動(dòng)胸壁。壓力的方向和胸腔方向相同。體位引流：夾角成30-45度。膈肌呼吸