老人安養(yǎng)中的生死關懷

老人安養(yǎng)中的生死關懷 尉遲淦輔英科技大學人文教育中心副教授中華生死學會副理事長摘要： 本文目的在于了解老人安養(yǎng)中的生死關懷。為了達到此一目的，本文先澄清一般人對于老人生死關懷的誤解，如老人的未來是絕望、老人是貪生怕死的、老人不立遺囑與安排喪禮，并進一步指出這些誤解的真正用意何在。借著此一澄清的作為，讓我們重新思考在安養(yǎng)機構中納入老人生死關懷的可行性。其次，本文指出老人生死關懷的主要內(nèi)容為：生理層面、心理層面、社會層面與精神性層面等四個層面的反應與需求。在了解老人生死關懷的主要內(nèi)容之后，再針對上述這四個層面的相關需求，本文提出生死教育的實施、生死諮商師與生死諮商室的設置、臨終關懷室的設置等等具體作為的建議，以彌補當今安養(yǎng)機構對于生死問題處理的不足。關鍵詞：老人、安養(yǎng)、生死關懷一、 前言自古以來，老人安養(yǎng)一直是社會的重要議題。只是傳統(tǒng)將這個問題委為家庭機制來解決，現(xiàn)代則委由安養(yǎng)機制來解決。傳統(tǒng)之所以委由家庭機制來解決，是因為傳統(tǒng)的家庭制度是大家庭制度，每個大家庭有如一個小社會，不僅有充分的人力可以應付整個家庭的所有需要，也有完整的分工可以解決整個家庭的所有問題 蔡文輝：老年社會學（臺北：五南圖書出版股份有限公司，2003年），頁36。例如在老人的安養(yǎng)問題上，傳統(tǒng)家庭借著角色分工的做法，透過男主外女主內(nèi)的方式，讓家中的媳婦可以擔負照顧老人的責任。相反地，現(xiàn)代的家庭則是核心家庭制度，組成成員為夫婦與未婚子女 同1，頁144。其中的夫婦分工方式一般不采取男主外女主內(nèi)的分工做法，而是兩人一起外出工作。至于家庭勞務，則采取彼此分工互助的方式。所以，此時如果家中還有老人存在，那么白天由于夫婦均外出工作，孩子則外出上學，老人只能采取自我照顧的方式，而無法得到家庭的協(xié)助。一旦老人出現(xiàn)照顧的需求時，現(xiàn)代家庭完全無法提供這方面的協(xié)助。這時唯一能夠做的事，就是將老人送到可以協(xié)助他們的安養(yǎng)機構。這就是為什么現(xiàn)代社會會廣設安養(yǎng)機構的主要原因。 不過，現(xiàn)代社會廣設安養(yǎng)機構是一回事，這樣的安養(yǎng)機構是否已經(jīng)可以完全取代傳統(tǒng)的家庭照顧則是另外一回事。就量的方面來看，臺灣的安養(yǎng)機構可以照顧的總人數(shù)約有四、五萬人，而需要照顧的老人總共有兩百多萬人 根據(jù)內(nèi)政部統(tǒng)計，民國九十三年我國安養(yǎng)養(yǎng)護機構共有876個，可以住進的人數(shù)為44097人，實際住進的人數(shù)為30752人，而老年人口約2060000人。由此可知，現(xiàn)有的安養(yǎng)機構只能滿足四、五十分之一的照顧需求。當然有人可能會說，照顧的機構不見得只能是安養(yǎng)的機構，也可以是家庭的機構。但是，從過去社會發(fā)展的趨勢來看，一個社會越現(xiàn)代化、資本主義化，這個社會的家庭結構就會越走向小家庭制度。因此，臺灣過去雖然有三代同堂的呼吁，但是這種呼吁似乎不易落實在社會上。結果是，都市化越深的地方小家庭越盛行。所以，從量的角度來說，臺灣安養(yǎng)機構的數(shù)量是遠遠低于老人照顧的需求數(shù)，有必要根據(jù)需求的變化做進一步的增加。此外，就質的角度來說，臺灣的安養(yǎng)機構主要的功能就是提供老人有關老與病的照顧，至于死的照顧則付諸闕如 尉遲淦：臨終關懷生死學概論（臺北：五南圖書出版股份有限公司，2003年），頁91。他們之所以不想將死的照顧放在安養(yǎng)機構的照顧之中，一方面是基于傳統(tǒng)對于死亡忌諱的想法，認為死亡應該與生命完全分開，一方面是基于專業(yè)分工的想法，認為死亡的處理應該由殯葬業(yè)者處理。問題是，從傳統(tǒng)家庭的照顧角度而言，生老病死都是人生必經(jīng)的歷程，是一個無法分割的完整歷程。因此，如果我們想要做好照顧的工作，那么就不可能任意將老與死切割開來。因為，老的結果必然會帶來死。至于人生的其它階段，雖然也有死的可能性，但是未必然一定要死。只有老的階段，真正無法從死亡中逃離 CHARLES ACORR 等著，楊淑智譯：當代生死學（臺北：新加坡商湯姆生亞洲私人有限公司臺灣分公司，2004年），頁149。所以，在傳統(tǒng)的禮俗中，我們可以見到有關臨終、初終、殮、殯、葬、祭的安排，表示這些都是與老有關的。尤其是人一旦活到天地一甲子的歲月時，子女就會提供壽衣壽棺作為添壽之用，表示老與死是無法切割而有密切的關聯(lián)性的 尉遲淦：禮儀師與生死尊嚴（臺北：五南圖書出版股份有限公司，2003年），頁30。由此可見，上述的專業(yè)分工雖然有現(xiàn)代社會的分工依據(jù)，可是不太能切合老人對于老與死密切相關的需求。何況，一個老人如果將老與死完全切開，那么他將無法安然而逝。對于一個老人而言，這種無法安然而逝的結果，就是對他一生最大的否定。因此，為了讓老人能夠安享天年，也能夠善終，我們的安養(yǎng)機構就必須重新思考它的功能，看在生命之外如何將死亡納入思考之中？換句話說，老人安養(yǎng)機構不能只從生的角度照顧老人，也要從死的角度照顧老人，讓老人安養(yǎng)的問題得到生死一體地圓滿解決。那么，我們要如何在老人安養(yǎng)的問題中納入與死亡有關的照顧而不會帶來過去有關死亡禁忌的困擾？二、 有關老人生死關懷的一些誤解與化解關于老人生死關懷的第一個誤解是，老人的未來有的不是希望而是絕望。過去由于站在生死分離的立場，認為生命代表的是延續(xù)，死亡代表的是終結。因此，一旦生命的延續(xù)不再，死亡的終結就會出現(xiàn)。所以，死亡的終結就被理解成對生命延續(xù)的剝奪。在這種理解下，老人是屬于人生的最后階段，也是一個沒有下一個階段的階段。對于這個階段而言，所謂的未來是一個沒有未來的未來，也是一個沒有意義的未來。唯一有的就是，生命的最后終結。因此，老人的未來其實是沒有未來意義的未來，是個沒有希望的絕望。既然如此，我們在照顧老人時就不能突顯這一點，讓老人覺察到他們的未來是沒有希望的。否則，他們就會陷入死亡的恐慌之中，彷佛他們就是即將死亡的那一群人。換句話說，我們在照顧老人時，是有義務不要讓老人覺得這種照顧是一種等死的照顧，而要讓他們覺得這種照顧，是一種類似人生其它階段的照顧，是一種帶著未來希望的照顧。 不過，上述的這種照顧的偽裝實際上是沒有用的。因為，對于那些覺察力較為敏銳的老人，他們早就洞察這種照顧的不真實性。對他們而言，死亡作為人生的終點是一個無法否認的事實。既然死亡是一個終結生命的事實，那么我們利用不實的假象去欺騙自己，認為自己在人生的最后一個階段，還可以活出下一個階段，是一種不負責任的想象。這種想象不但不能讓我們有希望的走向未來，反而讓我們局限在不死的假想當中，無法真實地面對自己的死亡。因此，我們?yōu)榱四軌蛘曌砸训乃劳?，不需要借著不死的假想來蒙蔽自己。我們所需要的是，重新理解生命與死亡的意義。生命與死亡所代表的意義是否正如上述所說的，生命代表的是希望，死亡代表的是絕望？如果生命真的代表希望，死亡真的代表絕望，那么無論我們做任何的扭轉，結果都是一樣地沒有希望。但是，假如生命不一定代表希望，死亡也不一定代表絕望的話，那么這種希望與絕望的關系就會有另一種轉變的可能。換句話說，生命是否代表希望不是指事實的意義，而死亡是否代表絕望也不是指事實的意義；兩者的真實意義其實是指抉擇的意義。倘若生命與死亡可以從抉擇的角度去理解，那么老人的生死就不是單純的生理問題，而是意義抉擇的問題。只要老人不覺得死亡代表生命的終結，生命就不會隨著死亡而終結。雖然這種不終結的方式有很多種，例如借著后代的傳承而不終結，或是借著立德、立功與立言的方式而不終結 鄭曉江：中國死亡智慧（臺北：東大圖書股份有限公司，1994年），頁30-32。，或是借著宗教獲得永恒的方式而不終結，但是關鍵在于老人本身對這種不終結的理解做何抉擇。為了讓老人可以有較好的選擇，我們一方面需要破除上述對于生死關系的錯誤理解，一方面需要讓老人知道應該如何選擇才能真正落實自己未來的希望。關于老人生死關懷的第二個誤解是，老人都是貪生怕死，避諱面對死亡的 蔡明昌：老年人的臨終教育老人學習與生涯發(fā)展（高雄：麗文文化事業(yè)股份有限公司，1996年），頁205-206。這種印象的形成，其實也是其來有自的。因為，在我們的日常生活中就可以見到相關的例子。例如一般老人都不太喜歡談到死字，彷佛只要提到死字，死亡似乎就會隨時降臨。還有老人在生病時，更忌諱他人提到死字或死亡的事情，彷佛一旦提到這些與死亡相關的事物，他就不吉利地非死不可。另外在老人過生日時，也一樣忌諱自己或別人在生日當天提到死亡的事情，好像只要一提出來，死亡就會隨時出現(xiàn)。這些隨手捻來的例子，都會讓我們認為老人真的是貪生怕死，避諱面對死亡的。那么，為什么老人會對死亡有這樣的反應呢？他們之所以對死亡會有這種可怕的反應，并不是因為他們對于死亡有經(jīng)驗，而是來自于整個傳統(tǒng)文化的形塑。一般而言，這種可怕反應的形成，一方面來自于小時候所聽聞到的有關鬼故事的可怕敘述，二方面來自于日常生活中有關喪葬處理的可怖印象，三方面來自于宗教對于人臨終時死亡過程的痛苦說法，四方面來自于宗教對于人死后生命懲罰所提及的地獄的恐怖說法。因此，我們需要對這樣的反應做進一步的澄清。就第一方面而言，小時候父母說鬼故事的重點并不在于說明鬼有多可怕，而在于要我們做個乖小孩。何況，即使真的有鬼，鬼也只是針對不乖的小孩，絕非針對所有的小孩。所以，只要我們認真的活著，鬼是不會帶來任何傷害的。當然，我們也就沒有什么好害怕的。就第二方面而言，日常生活中的喪葬處理之所以令人害怕，并不是喪葬處理本身有多可怕，而是現(xiàn)行喪葬處理過程中所使用的器物與塑造的氣氛叫人害怕。只要我們改善目前喪葬處理的不恰當之處，喪葬處理所帶來的可怖印象就會得到極大的改善，隨之死亡也就不會令人覺得如此可怖。這種改變的實際效果，可以在現(xiàn)代化經(jīng)營的殯葬業(yè)者身上看到。對他們而言，死亡所帶來的喪葬處理不一定要用哀傷恐怖的方式表達，也可以用溫馨浪漫的方式表達。就第三個方面而言，宗教對于人臨終時死亡過程的痛苦說法是有其用意的：一方面固然是要人們注意死亡過程的艱辛，二方面則是鼓動人們尋求宗教的相關協(xié)助。就第一方面而言，醫(yī)學已經(jīng)告訴我們死亡過程的不容易。因為，當人們在進入死亡的過程時，整個生理層面的確需要做最后的總動員，讓臨終者釋放出所有最后的能量，以便進入死亡的境地。但是，這并不一定表示死亡過程的痛苦就沒有辦法得到解決。關于它所產(chǎn)生的困擾，其實是可以用疼痛控制來處理的。就第二方面而言，宗教之所以強調(diào)死亡過程的痛苦，是希望人們在進入死亡時，能夠借著宗教的力量獲得靈性上的慰藉，以便安然通過死亡的關卡，而不是為了讓臨終者永遠停留在死亡過程的痛苦之中，使得臨終者永遠無法脫離死亡過程痛苦的糾纏。就第四方面而言，宗教之所以強調(diào)死后生命的地獄懲罰說法，除了要世人在活著的時候好好行善避惡之外，更供給世人一個死后的希望，讓世人了解生死不是截然分開的，而是一體連貫的。所以，只要我們在生時善盡自己的責任（無論這個責任是宗教的責任，還是道德的責任），那么死后就不用擔心下地獄的事情。經(jīng)過上述的反省，我們發(fā)現(xiàn)老人之所以怕死是來自于對文化的錯誤傳承。只要我們對于上述怕死的因素做進一步的澄清，讓老人了解上述文化傳承的真意，那么老人在面對死亡時其實是可以不怕死的。關于老人生死關懷的第三個誤解是，老人既不愿意交代自己的遺囑，也不愿意安排自己的喪禮。我們之所以有這樣的印象，一方面固然是來自于家屬不愿意聽聞到這樣的說法與做法，一方面則是來自于老人對于自己死亡的不面對，認為這種面對會為自己的生命帶來不幸。就第一方面而言，家屬的不愿意面對是有其道德上的考慮的。因為，對于身為老人家屬的人，基于孝道的考慮，他們當然不能希望老人死亡的來臨。即使老人的死亡真的應該要來臨了，他們也必須裝做死亡永遠不會來的樣子。否則，在道德的考量上，他們就會被認為是不孝順的。因此，在孝道的要求下，他們當然無法讓老人為所欲為地提出自己的遺囑或安排自己的喪禮。對于這個問題的解決，我們可以從另一個角度來思考。如果孝道是要老人活久一點的話，那么身為子女的我們也只有盡心配合了。如果孝道的意思不只是要父母活久一點，更要父母死得好一點，也就是善終的意思，那么我們就不能只是避談遺囑或喪禮，而需要主動去面對。要不然一旦死亡來臨，父母沒有機會對遺囑或喪禮做妥善交代或安排，將會讓父母無法得到善終，子女也將遺憾終生。所以，基于讓老人善終的孝道想法，為人子女的并不一定要阻撓父母遺囑的交代或喪禮的安排。就第二方面而言，老人自己對于死亡的不面對。老人之所以不想面對遺囑或喪禮，一方面是來自于死亡禁忌的影響，一方面則是來自于對于遺囑與喪禮的無知。關于死亡禁忌的問題，我們認為主要在于生死關系的錯誤理解。如果我們可以從生死一體的角度來看，那么死亡禁忌就不再是死亡禁忌，而成為生命的一種提醒，讓生命過得更加真實。例如老人的不面對死亡，不是面對有何不對，而是不要讓面對成為生命的干擾，彷佛死亡才是唯一應該思考的事，成為生命繼續(xù)活著的一種妨礙。在將死亡禁忌從負面的阻撓轉化為正面的提醒之后，我們進一步來看對遺囑與喪禮無知的問題。如果我們對于遺囑與喪禮的功能與內(nèi)容有正確的認知，那么就會了解遺囑與喪禮的交代與安排，有助于老人安然離開人世。如果我們對于遺囑與喪禮一無所知，那么自然無法給予應有的交代與安排，當然也無法讓老人得到善終。因此，只要老人真的了解遺囑與喪禮的作用為何，他們就會了解這種交代與安排的意義，一方面能夠讓自己的一生有機會得到圓滿的落幕，一方面能夠讓自己的家人有機會圓滿他們的悲傷，不再空留遺憾。所以，通過上述三個有關老人生死關懷誤解的認識與澄清，我們發(fā)現(xiàn)有關老人的生死關懷不是不能談論，而是在談論之前必須將一些相關的誤解予以澄清。這樣，我們在談論老人生死關懷時才不會受到不必要的困擾，也才能夠將老人的生死關懷給予清楚明白的交代。三、 老人生死關懷的相關內(nèi)容那么，老人生死關懷應當包括哪些內(nèi)容呢？首先，在正式討論老人生死關懷內(nèi)容之前，我們需要討論相關的架構問題。一般而言，當我們在討論架構時，采用的通常是生理、心理、社會與靈性的架構。不過，由于這個架構是一個西方的架構，尤其是與安寧緩和醫(yī)療有關的架構。因此，我們在引用時就必須考慮到東西文化背景差異的問題。例如在西方的觀點中，倫理通常不是獨立于宗教之外。所以，在談到倫理時，他們通常會將倫理放在社會之中，認為倫理只是單純的社會規(guī)范，而不是靈性的存在。相反地，東方的觀點就不一樣了。對東方而言，倫理不是宗教的附庸，它本身就是屬于靈性的存在。因此，倫理絕對不是社會的規(guī)范，而是靈性的一環(huán)。所以，有的學者就將倫理獨立出來，當成上述架構的另一個要素 鈕則誠：醫(yī)護生死學（臺北：華杏出版股份有限公司，2003年），頁27。在此，我們認為與其將倫理獨立出來當成另一個要素，不如將靈性的部分改名為精神性，重新將倫理包含在精神性之中，讓倫理與靈性成為精神性的雙重核心，避免誤貶東西方的任何一方，平等看待倫理與靈性。 其次，我們依據(jù)生理、心理、社會與精神性的架構討論老人生死關懷的內(nèi)容？就生理層面來看，老人生死關懷應該包含哪些內(nèi)容？第一、我們要了解老人在臨終時的生理變化；第二、我們要了解老人在死后的生理變化；第三、我們要了解老人在臨終時的生理需求。 就第一點而言，老人在臨終時的生理變化如下：一、呼吸部分：從正常呼吸到呼吸減緩，到若有似無。二、神經(jīng)部分：從意識清醒到逐漸模糊，慢慢進入睡眠狀態(tài)。三、心臟血管部分：從正常心跳到心跳減弱，到心臟衰竭。四、皮膚部分：皮膚顏色從正常轉為青藍色。五、泌尿部分：從正常轉至大小便失禁。六、腸胃部分：從正常進食到慢慢無法進食。七、感覺與知覺部分：對疼痛由有感覺到逐漸失去感覺，視力與聽力則從清楚到逐漸不清楚 楊克平等著：安寧與緩和療護學概念與實務（臺北：華偉書局有限公司，1999年），頁126-127。 就第二點而言，老人在死后的生理變化如下：一、呼吸部分：呼吸完全停止。二、心臟部分：心跳完全停止。三、瞳孔部分：對光完全沒有反應。四、大腦部分：腦波成一直線。五、體溫部分：體溫每小時下降約零點六至零點八度，一直降到常溫為止。六、尸斑部分：隨著血液循環(huán)的停止，尸斑現(xiàn)象隨之發(fā)生。七、身體僵直部分：隨著肌肉的缺氧，身體呈現(xiàn)僵直的現(xiàn)象。八、身體自溶部分：隨著呼吸的停止，體內(nèi)酵素開始水解身體的組織 尉遲淦：看見生命的真諦與尊嚴（高雄：寶山禮儀股份有限公司，2000年），頁84-85。 就第三點而言，老人在臨終時的生理需求如下：一、維持臨終者身體的完整形象：例如不要讓口吐白沫、大小便失禁影響臨終者的形象。二、維護臨終者的生理自主權：例如臨終者沒有胃口不想進食，此時就不應該強迫臨終者進食，而應該尊重臨終者的意愿。三、對臨終者進行合宜的疼痛控制：不要因為死亡即將來臨，就忽略了臨終者的疼痛控制，要針對臨終者的疼痛狀況給予合宜的處置。四、保持適合臨終者的環(huán)境：例如環(huán)境盡可能維持干凈清爽，談話聲音避免太過吵雜，以免干擾臨終者的生理反應 同11，頁62-63。 就心理層面來看，老人生死關懷應該包含哪些內(nèi)容？第一、我們要了解老人在臨終時的心理反應；第二、我們要了解老人在臨終時的心理需求。 就第一點而言，老人在臨終時的心理反應如下：一、對死亡的心理反應：不是帶著恐懼的心理逃避死亡，就是帶著不定的心情迎向死亡，或是帶著坦然的心情面對死亡。二、對死亡過程的憂慮：擔心死亡過程是否會痛苦不堪？三、害怕被親人遺棄：擔心臨終時親人不在身旁，孤獨離開人間。四、擔心家人在自己死后過得不好：不知家人在自己死后是否可以好好過活，還是從此以后一蹶不振？如果好好過活，自己就會死得安心；如果一蹶不振，自己就死得不安心。五、擔心自己是否死得安祥：不知自己死時的容貌是安祥還是不安祥？如果安祥，表示自己善終；如果不安祥，表示自己沒有善終。就第二點而言，老人在臨終時的心理需求如下：一、對面對死亡的心理需求：希望自己能夠坦然接納死亡，無論有知或是無知，都能平靜安祥地迎向死亡。二、對死亡過程的心理需求：希望死亡過程不要太過痛苦，即使有痛苦發(fā)生，也希望能夠利用藥物將痛苦降到最低。三、對親人陪伴的需求：希望在死亡過程中，親人能夠全程陪伴，以溫馨的方式支持自己走向死亡。四、對親人的期盼：希望自己的親人在自己死后能夠好好地活下去。五、希望自己能夠善終：希望自己在死的時候，能夠安祥地離開人間，表示自己這一生都過得心安理得，家人也可以送得沒有遺憾 同11，頁64-69。就社會層面而言，老人生死關懷應該包含哪些內(nèi)容？第一、我們要了解老人在臨終時的社會反應；第二、我們要了解老人在臨終時的社會需求。就第一點而言，老人在臨終時的社會反應如下：一、擔心急救與否的問題：不知自己死后到底是急救較好，還是不急救較好？如果急救，萬一救不活，不就要多受一次苦；如果不急救，家人會不會因此蒙上不孝的罪名。二、擔心器官捐贈的問題：對于自己身上的器官，不知是做大體捐贈較佳，還是做部分捐贈較佳，還是不要捐贈較佳？如果要捐贈，過程不知是否還會痛苦？死后不知會不會產(chǎn)生全尸的問題？是否會有不孝問題發(fā)生？三、擔心遺產(chǎn)與遺物分配的問題：不知自己對于遺產(chǎn)與遺物的分配是否會被家人所接納？還是引起更多的紛爭？四、擔心喪葬費用的問題：擔心自己死后的喪葬費用是否會造成家人的過度負擔？五、擔心家人是否會照自己的意愿處理喪事：擔心自己對于身后事的交代，不知家人是否真的會根據(jù)自己的意愿辦理，還是根據(jù)家人的需要來辦理？就第二點而言，老人在臨終時的社會需求如下：一、希望自己能夠安然而逝，不要受到急救的摧殘：過去由于都要急救，因此不對臨終者進行急救，就會被社會批評為不孝?，F(xiàn)在由于安寧緩和醫(yī)療條例的規(guī)定，臨終者的不急救被視為一種體貼的行為，可以為社會所接納，也讓家人免于不孝的罪名。老人在面對死亡時，終于可以有機會安然而逝了。二、希望自己的死亡對于社會可以有些微的貢獻：過去由于對全尸的執(zhí)著，認為沒有保有全尸不但是不孝的行為，也無法完整投胎轉世?，F(xiàn)在由于對全尸觀念的重新理解，知道器官捐贈不但不是一件不孝的行為，還是一件移小孝為大孝的作為。此外，也了解器官捐贈不是對全尸的毀壞，而是對捐贈者人格的完成。因此，捐贈者在投胎轉世上不僅不會變成殘缺，反而會變得更完美。三、希望自己對于遺產(chǎn)與遺物分配的心意可以為家人所體會與接納：雖然家人在接受遺產(chǎn)與遺物時，一般都會希望分配到的東西越多越好，不過站在臨終者的立場，則希望家人不要迷失于遺產(chǎn)與遺物的數(shù)量分配上，而要深深體會分配者的心意，以及臨終者對于家人的團結期許。四、希望自己的喪葬不要成為家人的負擔：雖然每個臨終者都希望自己的喪葬能夠風風光光，但是他們也不希望自己的風光造成家人的過度負擔。因此，他們對于家人的要求，基本上就是量力而為。五、希望家人按照自己的意愿辦理喪事：過去臨終者通常不會做太多的交代，認為家人自然會根據(jù)一般社會的要求去辦理?，F(xiàn)在由于喪事的辦理日益多元化，如果臨終者事前沒有清楚的交代，那么家人可能就不知應該如何辦理較好。此時，有關喪事的決定就會受到葬儀業(yè)者的宰制。所以，我們?nèi)绻惺裁磫试嵝枨螅詈媚軌蛟谒劳銮白鲆粋€明確的決定。這樣做不僅對自己比較好，對家人也可以避免造成日后的遺憾 同11，頁78-83。就精神性層面而言，老人生死關懷應該包含哪些內(nèi)容？第一、我們要了解老人在臨終時的精神性反應；第二、我們要了解老人在臨終時的精神性需求。就第一點而言，老人在臨終時的精神性反應如下：一、擔心生命是否有意義的問題：不知自己這一生的所作所為是否有意義與價值？或是這樣的意義與價值已經(jīng)足以給自己、列祖列宗或天地神明做交代？二、擔心臨終時宗教抉擇的影響問題：不知自己沒有選擇任何信仰，是否會影響到自己的死后狀態(tài)？不知自己對于信仰的任何抉擇，是否會影響到自己的死后未來？不知自己對于信仰的虔誠程度，是否會影響到自己的死后生命？三、擔心自己在死亡過程中是否可以安然渡過：不知自己會不會在死亡過程中受到家人的影響而難舍人間情感，造成自己無法順利離開肉體？或是離開肉體后，無法順利投胎轉世？四、擔心死后生命的有無：不知死后是否能夠繼續(xù)存在？存在的方式又是如何？五、擔心死后生命的遭遇：不知自己死后究竟是上天堂，還是下地獄？這種天堂或地獄的生活是否是永遠的，還是有一定的期限？就第二點而言，老人在臨終時的精神性需求如下：一、希望自己的生命是有意義的，最好是有圓滿的意義：對一般人而言，這一生如果沒有意義，那么他們將無法死得瞑目。為了讓自己善終，除了需要肯定自己的一生之外，還要認為自己的一生是個圓滿的一生，可以沒有遺憾的離去。二、希望自己在臨終時的宗教抉擇是正確的：無論是有信仰還是沒有信仰，臨終者都希望這樣的選擇是正確無誤的。這樣，臨終者才能安然而逝。否則，臨終者將懷著忐忑不安的心情離去。所以，有關宗教抉擇正確性的保證，對臨終者而言，是一件很重要的事情。三、希望自己可以安然通過死亡的過程：根據(jù)佛教與道教的說法，人在離開肉體或中陰階段極易受到自己未了的心愿與送終諸親友的干擾。因此，在死亡的過程中，一般認為只要能夠放下未了的心愿，能夠割舍親友的親情，自然可以順利的離去。四、希望自己死后能夠繼續(xù)存在：雖然有少數(shù)的人會認為死后一無所有較佳，但是這種認定通常是與自己對于生命的體會有關。有的人是認為人生本苦，何必死后還有，繼續(xù)這種苦的生命存在。有的人則認為人生太易犯錯，何必讓自己輪回于死后生命的懲罰之中。對大多數(shù)人而言，他們還是期盼死后生命的繼續(xù)存在。唯有死后生命的繼續(xù)存在，他們一生的努力才算有代價，表示這些努力的確是有意義的。此外，對于死后生命存在的肯定，也可以讓我們保持希望地面對死亡、通過死亡。五、希望自己死后的遭遇是好的：對一般人而言，生前不一定會將一生的歲月都好好的過完。但是，在面對死亡時，總希望自己這一生能夠是好的一生，避免將來死后受到地獄的懲罰。因此，在生死的轉換當中，他們會希望借著宗教的力量拔苦趨樂，讓自己死后有機會可以趨向更好的來生、或上天堂或解脫成佛 同11，頁70-77。四、 有關老人生死關懷的具體作為經(jīng)過上述有關老人生死關懷內(nèi)容的探討，我們初步了解老人生死關懷的相關需求。那么，我們可以透過什么樣的具體作為去滿足這些需求呢？ 首先，我們認為老人的生死教育是一件非常重要的事情。對于現(xiàn)有的安養(yǎng)機構而言，老人的照顧與照護一直是整個安養(yǎng)的重心所在。但是，重視生的部分是一回事，忽略死的部分則是另外一回事。不錯，的確有些老人是很忌諱談論生死的?？墒?，忌諱談論的結果并不表示不該談論。因為，對這些老人而言，他們的死亡是如此的確定，確定到逃避也沒有用的地步。既然如此，與其逃避而后悔，不如面對而安心。何況，根據(jù)前面的探討，我們知道這些老人之所以采取逃避的策略，不是因為他們認為逃避是正確的，而是因為他們不知如何去面對才是正確的。所以，我們應該借著生死教育的協(xié)助，讓這些老人一方面可以破除過去對于生死的錯誤認知，一方面可以提供有關生死的正確認知。這么一來，當老人在面對生死時，就可以自覺坦然的面對了。 然而需要生死教育是一回事，懂得如何實施生死教育則是另外一回事。在一般安養(yǎng)機構中，生死教育的實施的確不能夠太過直接，畢竟有些人還是忌諱談論生死的。因此，我們在實施生死教育時就必須采取間接的策略 同8，頁209-210。在此，蔡明昌提出透過宗教教育來實施死亡教育、運用機會教育的功能、透過養(yǎng)生教育來實施死亡教育等間接策略的建議。例如有些時候可以利用一些與生死有關的熱門話題作為談論的引子，或是藉由其它話題帶出生死相關議題，透過一些專家學者的講座邀請，將生死教育的議題帶到演講當中，讓身為聽眾的老人可以潛移默化地接納，避免直接訴求所帶來的情緒反彈。此外，在老人已經(jīng)可以接受生死觀念的談論之后，我們還要進一步安排相關的參訪活動，讓老人了解現(xiàn)在有關生死設施與做法的改變。例如參訪較現(xiàn)代化、人性化的殯葬設施，讓老人了解現(xiàn)在的殯葬設施是很溫馨與可親的，完全沒有過去陰森恐怖的樣子，使老人能夠安心接納。同樣地，參訪較為精致的、個性化的葬禮，讓老人了解喪禮也可以辦得很精致與符合個人需求，使老人可以死得很自己。 其次，我們認為老人安養(yǎng)機構必須有生死諮商室的設置，以及生死諮商師的進駐。對于老人安養(yǎng)機構而言，上述生死教育講座與參訪的提供雖然已經(jīng)不錯，但是這樣做還是不夠的。因為，對老人而言，有關生死的問題是一個很復雜的問題，它的內(nèi)容包羅萬象，不僅有生理、心理、社會與精神性各個層面的區(qū)分，還有個人的因素在內(nèi)。因此，我們無法從滿足大眾一般需求的生死講座中解決所有與生死有關的問題。如果我們真的想要較全面性地化解這些問題，那么就必須從個別面對著手。例如有的老人有宗教上的困擾，他認為自己雖然信了一輩子的宗教，但是在信仰上卻不夠虔誠。這樣子的他，死后是否可以為這個宗教所接納？關于這樣的問題，如果真的要給予合宜的解答，就不是一般性的講座可以適切解決的，而必須藉由個別面對面的做法。所以，這種個別面對的做法，就是生死諮商師與生死諮商室設置的最大理由。經(jīng)過這樣的生死諮商做法，老人的個別生死需求才有滿足的可能，他們也才有善終的可能。 最后，我們認為老人安養(yǎng)機構也應該有臨終關懷室的設置。雖然有人會說，老人安養(yǎng)機構的目的在于照顧或照護老人，而不是要為老人送終。關于送終的問題，他們認為這是屬于家人的問題，或是殯葬業(yè)者的問題。但是，這種認定就表示他們沒有弄清楚老人的生命與死亡的密切關系。對于老人而言，老人的生命是連接著死亡的，沒有一個老人的生命是可以和死亡脫鉤的。既然如此，在生死的連貫下，對老人的照顧或照護就不能不觸及死亡一面。如果死亡是必須觸及的一面，那么我們當然就必須將這一面放在安養(yǎng)機構的設施設置之中。此時，即使有人會說，老人的喪事是由家人處理，我們還是認為安養(yǎng)機構是老人臨終與死亡的地方，需要有一個特殊的空間進行老人生死的安頓，而不是單純地將這樣的生死事件交由醫(yī)院或殯葬業(yè)來處理。所以，我們建議在安養(yǎng)機構中設置臨終關懷室，讓老人在離開人世時不僅可以在他較為熟悉的地方離去，也可以在他所熟識的親友祝福中離去。同時藉由這樣的送別，也讓其它安養(yǎng)機構中的老人可以深深地體會到送別的溫馨，以及自己未來可以擁有何種方式的送別。