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2019/12/6,急性心力衰竭診斷與治療,心血管內(nèi)科張紅麗2015-10-21,2019/12/6,患者,男性,70歲,主因“間斷活動(dòng)后胸痛3天,加重1天”入院。診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死”。入院后予“抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠”等治療。入院后第3日大便用力后突然出現(xiàn)喘憋、大汗,呼吸困難,極度煩躁不安。查體:神清。端坐位,大汗淋漓,全身紫紺及皮膚濕冷。Bp200/100mmHg,HR:110次/分,律齊,呼吸40次/min,兩肺呼吸音粗,滿(mǎn)布濕羅音(大中小水泡音)和哮鳴音,心音被羅音遮蓋,腹軟,雙下肢輕度水腫。診斷什麼???,2019/12/6,心衰定義:,心力衰竭(heartfailure):是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征,其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。依據(jù)LVEF,心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。一般來(lái)說(shuō),HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰,而HF-PEF指舒張性心衰。,2019/12/6,心衰定義,二、根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度:慢性心衰:在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱(chēng)為穩(wěn)定性心衰。急性心衰:慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱(chēng)為失代償性心衰,如失代償突然發(fā)生則稱(chēng)為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,2019/12/6,急性心衰診斷與治療,定義病因與病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)鑒別診斷治療,2019/12/6,急性心衰定義,急性左心衰:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排量驟減、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力加重,從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫,以及伴組織灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。,2019/12/6,病因與病理生理,一心源性急性心衰1.急性彌漫性心肌損害:ACS、急性心肌損害(重癥心肌炎、圍生期心肌?。┍盟ソ咝募∈湛s力下降心排量下降肺靜脈壓增高和肺淤血急性肺水腫急性心梗機(jī)械并發(fā)癥(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)急性血流動(dòng)力學(xué)變化急性肺水腫2.心臟后負(fù)荷過(guò)重:突然血壓升高、原有瓣膜狹窄(主動(dòng)脈瓣、二尖瓣)后負(fù)荷過(guò)重左室流出道狹窄過(guò)度體力活動(dòng)心室舒張末壓增高肺靜脈壓升高急性肺水腫,2019/12/6,病因與病理生理,3.急性容量負(fù)荷過(guò)重:如新發(fā)心臟瓣膜反流(急性缺血性乳頭肌功能不全、感染性心內(nèi)膜炎伴發(fā)瓣膜腱索損害)前負(fù)荷過(guò)重心室舒張末容積增加肺靜脈壓增高肺水腫。,2019/12/6,病因與病理生理,二:非心源性急性心衰高心排狀態(tài)(甲亢危象、貧血)、快速大量輸液導(dǎo)致容量陡增、急性肺靜脈壓顯著增高(急性腎衰、吸毒、急性肺栓塞),引起肺水腫。,2019/12/6,臨床表現(xiàn),癥狀:發(fā)病急劇,突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安,呼吸加快、咳嗽,嚴(yán)重時(shí)咳白色泡沫狀痰或粉紅色泡沫痰,恐懼及瀕死感。體征:面色蒼白、發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷。血壓上升,心率增快、心尖部第一心音減弱,舒張期奔馬律,P2亢進(jìn)。雙肺布滿(mǎn)濕羅音及哮鳴音。心源性休克時(shí)血壓下降(SBP90mmHg,或MAP30mmHg)、少尿(尿量400mL/d)、神志模糊。,2019/12/6,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,1.心電圖:了解有無(wú)心肌缺血、心梗、心律失常,提供病因診斷依據(jù)。2.胸片:可顯示肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)、彌漫性肺內(nèi)大片陰影等肺淤血征。3.超聲心動(dòng):評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能、心臟收縮/舒張功能、有無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、AMI的機(jī)械并發(fā)癥、有無(wú)心包填塞等。,2019/12/6,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,4.腦鈉肽:血漿NT-pBNP300ng/L作為排除急性心衰的切點(diǎn)。NT-pBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層:50歲以下的成人:450ngL50歲以上:900ngL75歲以上:1800ngL腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率1200ngLl)。,2019/12/6,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,5.心肌標(biāo)志物:TNI6.其他:血?dú)?、血常?guī)、肝腎功能等7.有創(chuàng)導(dǎo)管檢查:漂浮導(dǎo)管,2019/12/6,診斷及嚴(yán)重程度分級(jí),一:診斷:典型癥狀和體征、NTpBNP升高。二:嚴(yán)重程度分級(jí)1.Killip分級(jí):適用于AMI。I級(jí):無(wú)心衰,無(wú)肺部啰音,無(wú)S3II級(jí):有心衰,兩肺中下部有濕啰音,占肺野下1/2,可聞及奔馬律,X片可見(jiàn)肺淤血。III級(jí):嚴(yán)重心衰,有肺水腫,肺部啰音超過(guò)肺野50%IV級(jí):心源性休克,低血壓、發(fā)紺、少尿、出汗等。,2019/12/6,診斷及嚴(yán)重程度分級(jí),2.Forrest分級(jí):臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(PCWP、CI),2019/12/6,鑒別診斷,1.支氣管哮喘氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。2.慢性阻塞性肺病急性加重期多見(jiàn)于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺氣腫體征(桶狀胸),兩肺可聞及水泡音。3.肺栓塞可表現(xiàn)為突然起病,有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等表現(xiàn),心電圖可有SIQIIITIII、V1-5T波倒置,完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn),甚至可有TnI、TnT陰性,常被誤診為冠心病,應(yīng)注意血?dú)夥治龅淖兓?,D-二聚體升高,心臟超聲肺動(dòng)脈壓升高,以及CT肺血管造影及通氣灌注掃描有助于該病的診斷。,2019/12/6,治療:一般處理,1.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯,尤其指端血氧飽和度(90)的患者。使患者SaO:95(伴COPD者SaO:90)。鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(12Lmin)開(kāi)始,根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。3.出入量管理無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者,每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi),不要超過(guò)2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml,嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為10002000mld,甚至可達(dá)30005000mld,以減少水鈉潴留,緩解癥狀。,2019/12/6,治療:藥物治療,1.鎮(zhèn)靜:?jiǎn)岱人幚恚阂种浦袠行越桓猩窠?jīng)、反射性降低外周靜脈和小動(dòng)脈壓力,減輕心臟負(fù)荷;降低呼吸中樞和咳嗽中樞興奮性,以減慢呼吸和鎮(zhèn)咳,松弛氣管平滑肌、改善通氣;中樞鎮(zhèn)靜減輕緊張、恐懼等。用法用量:3-5mg靜脈注射/5-10mg皮下注射,可15分鐘重復(fù)1次。禁用:低血壓、休克、COPD、神志障礙及伴有呼吸抑制患者。不良反應(yīng):惡心。,2019/12/6,治療:藥物治療,2.快速利尿:袢利尿劑(呋塞米、托拉塞米)機(jī)制:降低心臟前負(fù)荷,緩解肺淤血。用法用量:呋塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg入壺或靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療,最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。不良反應(yīng):低鉀、低鈉、低鎂等電解質(zhì)紊亂,可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常,過(guò)度利尿?qū)е卵萘坎蛔阋鸬脱獕骸?2019/12/6,治療:藥物治療,利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗:心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量,最終大劑量也無(wú)反應(yīng),即出現(xiàn)利尿劑抵抗??蓢L試以下方法:增加利尿劑劑量。靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注。2種及以上利尿劑聯(lián)合使用。應(yīng)用增加腎血流的藥物。糾正低氧,酸中毒,低鈉、低鉀等,尤其注意糾正低血容量。,2019/12/6,治療:藥物治療,3.血管擴(kuò)張藥物:硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽(重組入BNP)等機(jī)制:硝普鈉和硝酸甘油在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為NO,NO擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈,減輕心臟前后負(fù)荷,緩解肺淤血。1)硝普鈉:50mg+鹽水50mL=1mg/mL0.3ug/kg.min起始,逐漸增加至5ug/kg.min例如患者體重50Kg,每小時(shí)進(jìn)50X60X0.3ug=900ug=0.9mg=0.9mL毒性反應(yīng):代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽,通常療程不要超過(guò)72h,2019/12/6,治療:藥物治療,2)硝酸甘油:硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5一10ug/min,每510min遞增510ug/min,最大劑量200ugmin。硝酸甘油(5mg/mL):50mg+NS40mL0.6mL/H(10ug/min)始,可用到200ugmin(12mL/H)3)奈西立肽(重組人BNP)下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物:收縮壓90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀,尤其有腎功能不全的患者,以避免重要臟器灌注減少;嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病,如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病,有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用,有可能造成心輸出量明顯降低。,2019/12/6,治療:藥物治療,4.正性肌力藥物:適用于癥狀性低血壓,可減輕低灌注所致癥狀,保證重要臟器血供。1).多巴酚丁胺:短期應(yīng)用可增加心輸出量,改善外周灌注,緩解癥狀2-3ug/Kg.min,最大20ug/Kg.min逐漸減量,很快清除。不良反應(yīng):心律失常2).多巴胺:小劑量(5ug/kg.min)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。20mg/2mL體重X3(mg)+NS=50ML1mL=1ug/kg.min,2019/12/6,治療:藥物治療,3).去乙酰毛花苷:0.4mg,用5%GS稀釋后緩慢靜推增加心排、控制房顫快速心室率禁忌癥:洋地黃中毒、AMI(24H內(nèi))、急性心肌炎、低鉀血癥、甲減。4).左西孟旦:鈣增敏劑,促進(jìn)細(xì)胞收縮5).米力農(nóng):磷酸二酯酶抑制劑,2019/12/6,治療:藥物治療,7.支氣管解痙藥:地塞米松5mg入壺或靜脈注射二羥丙茶堿0.25g入壺或靜脈注射,2019/12/6,非藥物治療,1.主動(dòng)脈球囊反搏治療(IABP)改善心肌灌注、降低心肌耗氧、增加心排,適用于心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病、頑固性肺水腫等。2.機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)通氣治療:經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭,呼吸頻率20次/分,能配合呼吸機(jī)通氣的患者。SB

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