急性心衰治療中學(xué)西講課摘要.ppt

2019/12/6,急性心力衰竭診斷與治療,心血管內(nèi)科張紅麗2015-10-21,2019/12/6,患者，男性，70歲，主因“間斷活動(dòng)后胸痛3天，加重1天”入院。診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死”。入院后予“抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠”等治療。入院后第3日大便用力后突然出現(xiàn)喘憋、大汗，呼吸困難，極度煩躁不安。查體：神清。端坐位，大汗淋漓，全身紫紺及皮膚濕冷。Bp200/100mmHg，HR：110次/分，律齊，呼吸40次/min，兩肺呼吸音粗，滿(mǎn)布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋，腹軟，雙下肢輕度水腫。診斷什麼??？,2019/12/6,心衰定義：,心力衰竭（heartfailure):是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。依據(jù)LVEF，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。一般來(lái)說(shuō)，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。,2019/12/6,心衰定義,二、根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度：慢性心衰：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱(chēng)為穩(wěn)定性心衰。急性心衰：慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱(chēng)為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱(chēng)為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,2019/12/6,急性心衰診斷與治療,定義病因與病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)鑒別診斷治療,2019/12/6,急性心衰定義,急性左心衰：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排量驟減、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力加重，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。,2019/12/6,病因與病理生理,一心源性急性心衰1.急性彌漫性心肌損害：ACS、急性心肌損害（重癥心肌炎、圍生期心肌?。┍盟ソ咝募∈湛s力下降心排量下降肺靜脈壓增高和肺淤血急性肺水腫急性心梗機(jī)械并發(fā)癥（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）急性血流動(dòng)力學(xué)變化急性肺水腫2.心臟后負(fù)荷過(guò)重：突然血壓升高、原有瓣膜狹窄（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）后負(fù)荷過(guò)重左室流出道狹窄過(guò)度體力活動(dòng)心室舒張末壓增高肺靜脈壓升高急性肺水腫,2019/12/6,病因與病理生理,3.急性容量負(fù)荷過(guò)重：如新發(fā)心臟瓣膜反流（急性缺血性乳頭肌功能不全、感染性心內(nèi)膜炎伴發(fā)瓣膜腱索損害）前負(fù)荷過(guò)重心室舒張末容積增加肺靜脈壓增高肺水腫。,2019/12/6,病因與病理生理,二：非心源性急性心衰高心排狀態(tài)（甲亢危象、貧血）、快速大量輸液導(dǎo)致容量陡增、急性肺靜脈壓顯著增高（急性腎衰、吸毒、急性肺栓塞），引起肺水腫。,2019/12/6,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)病急劇，突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸加快、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)咳白色泡沫狀痰或粉紅色泡沫痰，恐懼及瀕死感。體征：面色蒼白、發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷。血壓上升，心率增快、心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。雙肺布滿(mǎn)濕羅音及哮鳴音。心源性休克時(shí)血壓下降（SBP90mmHg，或MAP30mmHg)、少尿（尿量400mL/d）、神志模糊。,2019/12/6,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,1.心電圖：了解有無(wú)心肌缺血、心梗、心律失常，提供病因診斷依據(jù)。2.胸片：可顯示肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)、彌漫性肺內(nèi)大片陰影等肺淤血征。3.超聲心動(dòng)：評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能、心臟收縮/舒張功能、有無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、AMI的機(jī)械并發(fā)癥、有無(wú)心包填塞等。,2019/12/6,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,4.腦鈉肽：血漿NT-pBNP300ng/L作為排除急性心衰的切點(diǎn)。NT-pBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人：450ngL50歲以上：900ngL75歲以上：1800ngL腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率1200ngLl)。,2019/12/6,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,5.心肌標(biāo)志物：TNI6.其他：血?dú)?、血常?guī)、肝腎功能等7.有創(chuàng)導(dǎo)管檢查：漂浮導(dǎo)管,2019/12/6,診斷及嚴(yán)重程度分級(jí),一：診斷：典型癥狀和體征、NTpBNP升高。二：嚴(yán)重程度分級(jí)1.Killip分級(jí)：適用于AMI。I級(jí)：無(wú)心衰，無(wú)肺部啰音，無(wú)S3II級(jí)：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X片可見(jiàn)肺淤血。III級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，肺部啰音超過(guò)肺野50%IV級(jí)：心源性休克，低血壓、發(fā)紺、少尿、出汗等。,2019/12/6,診斷及嚴(yán)重程度分級(jí),2.Forrest分級(jí)：臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（PCWP、CI）,2019/12/6,鑒別診斷,1.支氣管哮喘氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。2.慢性阻塞性肺病急性加重期多見(jiàn)于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征（桶狀胸），兩肺可聞及水泡音。3.肺栓塞可表現(xiàn)為突然起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等表現(xiàn)，心電圖可有SIQIIITIII、V1-5T波倒置，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)，甚至可有TnI、TnT陰性，常被誤診為冠心病，應(yīng)注意血?dú)夥治龅淖兓?，D-二聚體升高，心臟超聲肺動(dòng)脈壓升高，以及CT肺血管造影及通氣灌注掃描有助于該病的診斷。,2019/12/6,治療：一般處理,1.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度(90）的患者。使患者SaO：95(伴COPD者SaO：90)。鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(12Lmin)開(kāi)始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。3.出入量管理無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為10002000mld，甚至可達(dá)30005000mld，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。,2019/12/6,治療：藥物治療,1.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱人幚恚阂种浦袠行越桓猩窠?jīng)、反射性降低外周靜脈和小動(dòng)脈壓力，減輕心臟負(fù)荷；降低呼吸中樞和咳嗽中樞興奮性，以減慢呼吸和鎮(zhèn)咳，松弛氣管平滑肌、改善通氣；中樞鎮(zhèn)靜減輕緊張、恐懼等。用法用量：3-5mg靜脈注射/5-10mg皮下注射，可15分鐘重復(fù)1次。禁用：低血壓、休克、COPD、神志障礙及伴有呼吸抑制患者。不良反應(yīng)：惡心。,2019/12/6,治療：藥物治療,2.快速利尿：袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血。用法用量：呋塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg入壺或靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。不良反應(yīng)：低鉀、低鈉、低鎂等電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，過(guò)度利尿?qū)е卵萘坎蛔阋鸬脱獕骸?2019/12/6,治療：藥物治療,利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗?？蓢L試以下方法：增加利尿劑劑量。靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注。2種及以上利尿劑聯(lián)合使用。應(yīng)用增加腎血流的藥物。糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。,2019/12/6,治療：藥物治療,3.血管擴(kuò)張藥物：硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽(重組入BNP)等機(jī)制：硝普鈉和硝酸甘油在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為NO，NO擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，緩解肺淤血。1）硝普鈉：50mg+鹽水50mL=1mg/mL0.3ug/kg.min起始，逐漸增加至5ug/kg.min例如患者體重50Kg，每小時(shí)進(jìn)50X60X0.3ug=900ug=0.9mg=0.9mL毒性反應(yīng)：代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽，通常療程不要超過(guò)72h,2019/12/6,治療：藥物治療,2）硝酸甘油：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5一10ug/min，每510min遞增510ug/min，最大劑量200ugmin。硝酸甘油（5mg/mL):50mg+NS40mL0.6mL/H(10ug/min)始，可用到200ugmin（12mL/H)3)奈西立肽（重組人BNP）下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。,2019/12/6,治療：藥物治療,4.正性肌力藥物：適用于癥狀性低血壓，可減輕低灌注所致癥狀，保證重要臟器血供。1）.多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀2-3ug/Kg.min，最大20ug/Kg.min逐漸減量，很快清除。不良反應(yīng)：心律失常2).多巴胺：小劑量(5ug/kg.min)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。20mg/2mL體重X3(mg)+NS=50ML1mL=1ug/kg.min,2019/12/6,治療：藥物治療,3).去乙酰毛花苷：0.4mg，用5%GS稀釋后緩慢靜推增加心排、控制房顫快速心室率禁忌癥：洋地黃中毒、AMI（24H內(nèi)）、急性心肌炎、低鉀血癥、甲減。4).左西孟旦：鈣增敏劑，促進(jìn)細(xì)胞收縮5).米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑,2019/12/6,治療：藥物治療,7.支氣管解痙藥：地塞米松5mg入壺或靜脈注射二羥丙茶堿0.25g入壺或靜脈注射,2019/12/6,非藥物治療,1.主動(dòng)脈球囊反搏治療（IABP）改善心肌灌注、降低心肌耗氧、增加心排，適用于心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病、頑固性肺水腫等。2.機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)通氣治療：經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率20次/分，能配合呼吸機(jī)通氣的患者。SB