急腹癥影像及思路.ppt

急腹癥的CT診斷及思路,急腹癥是腹部急性疾患的總稱。常見(jiàn)的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及子宮外孕破裂等。此外，脊柱外傷或脊髓疾，腹主動(dòng)脈及分支血管所致的血管性病變及靜脈血栓等也可出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。,CT檢查,近年來(lái)隨著MSCT的廣泛普及應(yīng)用,使急腹癥的診斷準(zhǔn)確率得到了顯著提高,同時(shí)也使急腹癥的確診時(shí)間大大提前,從而贏得了寶貴的搶救時(shí)機(jī)采用薄層快速掃描以及CT增強(qiáng)和CTA等技術(shù)，使腸梗阻的檢出率及敏感性大大提高。CT特別是MSCT在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢(shì),對(duì)于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要意義，目前在很多醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)檢查。,腸炎性病變,闌尾炎,MPR重組顯示后位闌尾炎,腸結(jié)核,Crohn病,腸梗阻,機(jī)械性：1、腸管本身病變炎癥性、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移、惡性或良性）、腸套疊、先天性腸閉鎖等；2、腸管外壓迫可以是疝（內(nèi)、外疝）、粘連、先天性條索、扭轉(zhuǎn)、腫塊壓迫；3、腸內(nèi)異物阻塞可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲(chóng)非機(jī)械性腸梗阻：1、神經(jīng)肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經(jīng)節(jié)缺如（如巨結(jié)腸癥）；2、血管閉塞如動(dòng)脈或靜脈,以往在腸梗阻的診斷中應(yīng)用最多的為腹部X線平片,但因其信息量不足,仍對(duì)部分病人不能提出肯定診斷,而且無(wú)法對(duì)梗阻作出病因診斷。CT對(duì)腸道梗阻具有高度的敏感度和特異度，CT檢查可顯著提高腸梗阻診斷的準(zhǔn)確性。,腸梗阻CT檢查目的,確定梗阻診斷確定梗阻部位確定梗阻性質(zhì)明確梗阻的原因估計(jì)腸缺血程度輔助確定手術(shù)時(shí)機(jī),絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),腸腔擴(kuò)張積液腸壁增厚腸壁密度改變腸壁異常增強(qiáng)纜繩征（StrandingSign）腸系膜模糊、積液腹水漩渦征（WhirlSign）腸壁、門(mén)靜脈內(nèi)積氣窗寬窗位的選擇提高病變檢出率，減少漏診,（一）、腸壁的增厚,腸壁厚度取決于腸腔擴(kuò)張的程度，Pereze等報(bào)導(dǎo)小腸壁厚度超過(guò)3mm為異常。結(jié)腸痙攣收縮，腸壁厚度大于5mm認(rèn)為異常，結(jié)腸擴(kuò)張的腸壁厚度僅3mm可以認(rèn)為異常。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)急性腸壁缺血最常見(jiàn)的CT征象是腸壁增厚，占26-96%。,（二）、腸壁密度改變,CT平掃缺血腸壁可以呈低密度，因腸壁缺血水腫引起，腸壁高密度是因腸壁內(nèi)出血，可以是彌漫或局限于粘膜下層為主。急性期由于腸壁內(nèi)出血在CT平掃時(shí)其腸壁密度增高，如果病程延長(zhǎng)，腸壁缺血產(chǎn)生充血水腫，腸壁呈均勻低密度增厚，CT增強(qiáng)時(shí)腸壁不增強(qiáng)；腸壁不增強(qiáng)表示腸壁壞死，提示外科應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)切除,女，37歲，腹痛1天入院,立位腹部平面，你發(fā)現(xiàn)了什么？,急診CT，時(shí)間相差14分鐘,CT診斷明確絞榨性腸梗阻,立位腹部平片，你發(fā)現(xiàn)問(wèn)題沒(méi)有？,（回腸）腸壁全層大片充血出血，伴有壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，符合腸梗阻改變。（闌尾）漿膜充血出血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分闌尾壁壞死。（回盲部）腸壁顯充血，水腫，腸旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。特殊染色；VG（-）。,腹股溝嵌頓疝腸梗阻,男63歲，腹痛腹脹10天,嵌頓疝,女42歲，腹內(nèi)疝,結(jié)腸梗阻,病例1,病例2,病例三,膽石性腸梗阻,病例一67歲膽石性腸梗阻,病例2：女80歲，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下不適，腹脹，嘔吐15天，無(wú)明顯黑便。7-8年前曾患有“膽囊炎”病史。,手術(shù)病理結(jié)果：膽囊十二指腸瘺伴膽石性空腸腸梗阻手術(shù)所見(jiàn)：距屈氏韌帶10cm處空腸捫及一約雞蛋大小腫塊，切開(kāi)見(jiàn)結(jié)石塊，呈橢圓型，膽囊萎縮，未捫及腫塊。膽囊十二指腸球部間有1直徑10cm的瘺口。,膽道術(shù)后18年，腹痛嘔吐伴畏寒、發(fā)熱一天,腸套疊,腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，按其發(fā)生部位可分為三類：1回盲部套疊2小腸套疊3結(jié)腸套疊成人腸套疊表現(xiàn)為慢性復(fù)發(fā)性不全性腸梗阻,與腸息肉腫瘤,先天性巨結(jié)腸有關(guān).腸套疊可自行復(fù)位.,套疊的部分由三層腸壁組成：外層為鞘部（外鞘），中間層為套疊腸段的折入部（中筒），最內(nèi)層為套疊腸段的折返部（內(nèi)筒）。套入部的前端稱為頭部，套疊腸段的入口稱為頸部。腸系膜附著于腸壁的一側(cè)，隨套入腸段進(jìn)入中筒與內(nèi)筒之間。,腸套疊CT表現(xiàn)：,當(dāng)套疊腸袢的走行與CT掃描層面相垂直時(shí)，套疊段表現(xiàn)為典型的高低不等五層同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)。由內(nèi)向外分別是：中心密度較高，為萎陷的套入段腸管（內(nèi)筒）；第二層呈環(huán)狀低密度，為腸系膜脂肪，其內(nèi)多發(fā)小點(diǎn)狀影為腸系膜內(nèi)血管斷面；第三層的高密度環(huán)，為中筒的粘膜層；第四層表現(xiàn)為稍低密度環(huán)，為中筒的粘膜下層和肌層；最外層為高密度環(huán)，由中筒的漿膜層和外鞘（鞘部）共同構(gòu)成，當(dāng)中筒與外鞘間進(jìn)入氣體時(shí)，在二者之間有時(shí)還可見(jiàn)到不連續(xù)的氣體影。當(dāng)CT顯示套疊部近側(cè)腸管積液、積氣擴(kuò)張時(shí)，表現(xiàn)繼發(fā)腸梗阻的存在。隨著梗阻部位腸壁水腫的加劇，套疊部的層狀結(jié)構(gòu)逐漸模糊。當(dāng)出現(xiàn)腹水和腸壁內(nèi)新月形氣體影時(shí)，提示腸壁有血液循環(huán)障礙。,病例1淋巴瘤結(jié)腸套疊,病例2粘膜下脂肪瘤,病例3,腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn),結(jié)腸扭轉(zhuǎn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)平片及示意圖,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),非機(jī)械性腸梗阻,血運(yùn)性腸梗阻CT表現(xiàn)靜脈栓塞表現(xiàn)腸壁水腫增厚動(dòng)脈栓塞腸壁變薄，呈紙狀,病例1,病例2,腸系膜上靜脈血栓形成,“薄紙樣腸壁”（paperthinwall）手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞死,SMA內(nèi)血栓形成.,病例4,腹主動(dòng)脈CTA結(jié)果,腸系膜動(dòng)脈選擇性造影,球囊擴(kuò)張術(shù),1.2515mm球囊，14ATM擴(kuò)張。見(jiàn)明顯的狹窄，擴(kuò)張后血流未完全正常,病例2門(mén)靜脈積氣,巨結(jié)腸,送檢結(jié)腸一段，部分腸腔擴(kuò)張，粘膜顯萎縮，腸壁顯變薄、水腫，肌層未見(jiàn)明顯節(jié)細(xì)胞，兩斷端切緣肌層可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，切緣凈，結(jié)合臨床符合成人先天性巨結(jié)腸。,胃潰瘍,病例1,胃潰瘍,消化道穿孔,消化道穿孔膈下游離氣體，CT要調(diào)整窗寬顯示,女，71歲，腹痛,（乙狀結(jié)腸下段）腸壁組織充血，出血，炎性壞死，結(jié)合臨床符合穿孔。,車(chē)禍外傷2小時(shí)入院,腹部立位你發(fā)現(xiàn)了什么？,小腸穿孔,肝損傷,肝損傷是常見(jiàn)的腹部損傷，僅次于脾臟，其CT征象也與脾損傷相似。肝包膜下血腫形成透鏡樣的低密度或等密度區(qū)，伴相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)受壓變平。如血腫是新鮮的，它的CT值類似肝實(shí)質(zhì)，因此，攝取窄窗位圖像很重要。血腫的CT值隨時(shí)間推移而降低。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫常常是圓形或卵圓形的。撕裂可以是單一或多發(fā)性的，單一撕裂可以看到線樣的低密度，其邊緣模糊，隨時(shí)間推移，撕裂的邊緣可以變?yōu)楦宄?病例一,十天后復(fù)查,病例二,復(fù)查,病例3，11歲患兒外傷,病例四,急性胰腺炎,急性胰腺炎的病因有膽石癥、膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、酗酒、外傷、穿透性潰瘍病及手術(shù)等。急性胰腺炎分為急性單純水腫性和出血（壞死）性胰腺炎（10%-20%）。,急性胰腺炎的CT表現(xiàn)：1急性單純性胰腺炎2急性出血壞死性胰腺炎（1）胰腺體積改變（2）胰腺密度（CT值）改變（3）胰腺包膜改變（4）胰周改變（5）急性胰腺炎的并發(fā)癥：蜂窩組織炎、膿腫、假性囊腫、假性動(dòng)脈瘤,病例一,病例二,病例三,女，8M，嘔吐3天，發(fā)熱1天，PE：神清，精神差，腹部膨隆，腸鳴音活躍,腸氣囊腫(pneumatosiscystoidsintestina-lis,PCI)是指腸道黏膜下或漿膜上存在很多氣囊,多為繼發(fā)性,發(fā)病機(jī)制尚未闡明,目前以機(jī)械梗阻學(xué)說(shuō)為主。在潰瘍合并幽門(mén)梗阻、炎癥性腸病、胃腸道腫瘤以及慢性腸梗阻時(shí),腔內(nèi)壓力升高,黏膜發(fā)生細(xì)微破損,氣體進(jìn)入黏膜淋巴間隙形成含氣囊腫。有作者認(rèn)為系腸壁淋巴管內(nèi)細(xì)菌感染,或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致某些物質(zhì)代謝障礙,使腸黏膜通透性增加,酸性產(chǎn)物與腸壁淋巴管內(nèi)堿性碳酸鹽結(jié)合產(chǎn)生氣體而形成。,胃腸道疾病的常規(guī)診斷方法,腸壁厚度異常的參考標(biāo)準(zhǔn)：正常腸腔擴(kuò)張良好時(shí)小腸壁厚度不超過(guò)3mm，結(jié)腸不超過(guò)5mm腸腔狹窄判斷的參考標(biāo)準(zhǔn)：如果兩個(gè)平面上顯示腸腔狹窄，則診斷腸腔狹窄腸梗阻判斷的參考標(biāo)準(zhǔn)：小腸腸管內(nèi)徑2.5cm,近端擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)端塌陷或正常腸管之間出現(xiàn)“移行帶”,黏膜的腫脹,胃腸