冠狀動(dòng)脈病變與心梗關(guān)系及臨床觀察

冠狀動(dòng)脈病變與心梗的 關(guān)系及臨床觀察 冠狀動(dòng)脈 心 的形狀如一倒置的、前后略扁的 圓錐體 ，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞 心臟 一周的冠狀 動(dòng)脈 恰似一頂 王冠 ，這就是其名稱由來。 冠狀動(dòng)脈解剖 冠狀動(dòng)脈 分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng) 左冠脈主干（ LM）短粗，分為左前降支 (LAD)和左旋支(LCX )。 臨床常將 LAD、 LCX和右冠脈（ RCA）視為三大主支 。 右冠脈系統(tǒng)包括： 右冠 （ RCA） 圓錐支 （ CB） 右室支 （ RVB） 銳緣支 （ AM） 后降支 （ PDA） 后左室支 （ PLV） 左冠脈系統(tǒng)包括： 左主干 （ LMCA）左旋支 （ LCx） 前降支 （ LAD） 對角支 （ DB） 鈍緣支 （ OM） 冠狀動(dòng)脈示意圖 冠脈解剖總結(jié) -冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系 左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁 LAD 前側(cè)壁 LAD（對角支）和 LCX（鈍緣支） 后側(cè)壁 LCX（ RCA) 下壁 多為 RCA（后降支），亦可為 LCX，偶有部分來源 LAD 后壁 RCA（左室后側(cè)支）和 /或 LCX 室間隔 ：前上 2/3和心尖部 LAD，后下 1/3RCA 冠脈解剖總結(jié) -冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系 右室的血液供應(yīng) 主要來自 RCA 右室支 右室前壁 銳緣支 右室側(cè)壁 后降支 右室后、下壁 園錐支 右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部 部分右間隔旁區(qū) 可來自 LAD（右室前支） 自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供 竇房結(jié) 60%為 RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支） 房室結(jié) 90%為 RCA（房室結(jié)支）， 10%LCX 房室束 多為 RCA和 LAD雙重供血 左束支主干 LAD、 RCA等多源供血 右束支 LAD（第 1間隔支） 左前分支 LAD（第 1間隔支） 左后分支 LCX和 RCA雙重供血 冠心病 冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈 器質(zhì)性 (動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性 血管痙攣 )狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧 (心絞痛 )或心肌壞死 (心肌梗塞 )的心臟病 ,亦稱 缺血性心臟病 。 平時(shí)我們說的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈 器質(zhì)性 狹窄或阻塞引起的 ,又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 。其冠狀動(dòng)脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致 ,這一過程稱為 動(dòng)脈硬化 。 冠狀動(dòng)脈病變分類 隱匿型 心絞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 猝死型 冠狀動(dòng)脈病變分類 一、隱匿型 患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者 痛閾 較高因而無疼痛癥狀。 二、心絞痛型 在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。 三、心肌梗死型 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的 心肌 嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 冠狀動(dòng)脈病變分類 四、心力衰竭型 （缺血性心肌?。?心肌纖維化 ，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。 五、猝死型 分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或 栓塞 ，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重 心律失常 所致。 心絞痛 動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度 ,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為 胸部壓迫感 ， 悶脹感 憋悶感 ，部分病人感覺向雙側(cè)肩部、背部、 頸部 、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。 心肌梗塞 心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的 胸痛 癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無效。 心肌梗塞 時(shí)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆]有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。 急性心肌梗死 -定義 AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、 壞死。 急性心肌梗死 -發(fā)病率 九十年代初發(fā)病率為千分之 0.6，并呈快速增長趨勢，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。 3.50.600.511.522.533.5歐美國家中國單位 急性心肌梗死 -病因和 發(fā)病機(jī)制 冠脈粥樣斑塊破裂 血栓形成 管腔急性閉塞 缺血 1小時(shí)以上 急性心肌梗塞（缺血 20 30分鐘心肌即有少數(shù)壞死， 1 2小時(shí)大部分心肌凝固性壞死）嚴(yán)重的冠脈痙攣也是 AMI的重要因素 冠狀動(dòng)脈破裂斑塊 急性心肌梗死 -病因和 發(fā)病機(jī)制 促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有： 1交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 急性心肌梗死 -病理 冠狀動(dòng)脈病變 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 急性心肌梗死 -病理 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型）， 后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈 面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及 房室結(jié)。 心肌 病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后 20 30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程 。 6小時(shí)，肉眼凝固性壞死， 1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成； 6-8周形成瘢痕 由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展 壞死面積和時(shí)間的關(guān)系 急性心肌梗死 -病理 AMI定位診斷 傳統(tǒng)的定位診斷 定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展 傳統(tǒng)的定位診斷 主要依據(jù)壞死圖形（病理 Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 前間壁 MI： V1、 V2（ V3） 前壁 MI： V3、 V4（ V5） 廣泛前壁： V1 -V6 前側(cè)壁： V5、 V6（ 、 aVL） 高側(cè)壁： 、 aVL（ V5、 V6） 下壁： 、 、 aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等 傳統(tǒng)的定位診斷 -常見梗死部位 V3、 V4（ V5） 傳統(tǒng)的定位診斷 -常見梗死部位 傳統(tǒng)的定位診斷 -常見梗死部位 心尖部 心尖部 V3， V4 傳統(tǒng)的定位診斷 -常見梗死部位 下壁 、 aVF 傳統(tǒng)的定位診斷 -常見梗死部位 前側(cè)壁 V5、 V6（ 、 aVL） 傳統(tǒng)的定位診斷 -常見梗死部位 定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展 壞死性 Q波 早期再灌注治療使 40%ST段抬高型 AMI不出現(xiàn)壞死性 Q波 再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性 Q波平均要在 9h才 出現(xiàn) 不宜做早期診斷和定位的依據(jù) 定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展 要做早期診斷和定位 ST段抬高 是 AMI早期的重要心電圖表現(xiàn) 利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位 要注意并不是所有的 ST段抬高都是 AMI發(fā)生，要注意鑒別 急性心肌梗死 -臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān) 先兆： * 50-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀； * 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯 急性心肌梗死 -臨床表現(xiàn) 癥狀： 疼痛 全身癥狀 胃腸道 癥狀 心律失常 （室性心律失常最多） 低血壓 和休克（數(shù)小時(shí)至 1周內(nèi)發(fā)生） 心力衰竭 （主要是急性左心衰） 急性心肌梗死 -臨床表現(xiàn) 疼痛性質(zhì) ：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感。約 25%的病例為 無痛性 心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。 持續(xù)時(shí)間：超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 部位 放射 急性心肌梗死 -體征 Signs： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū) S1減弱，可有 S2或 S3 起病 2 3天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音 (乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ) 除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低 心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征 急性心肌梗塞 -心電圖 特征性變化 高尖 T波或原倒置 T波突然直立 :心肌損傷 ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型） 病理性 Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 急性心肌梗死 心電圖動(dòng)態(tài)演變 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查： WBC(10-20) 109/L、 N、血沉 血心肌壞死標(biāo)記物增高： 肌紅蛋白：病后 2h內(nèi) 、 12h內(nèi)達(dá)高峰 (5- 20倍）、 24-48h內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白 I(cTnI)或 T(cTnT)病 3-6h 、 cTnI 11-20h達(dá)高峰（ 20-50倍）、 5-7d降 至正常 cTnT10-24h達(dá)高峰（ 30-200倍）、 10-14d 降至正常 診斷心梗敏感指標(biāo) 2014/7/7 37 心肌酶 CPK-MB ：病后 4h內(nèi) ， 16-24h 達(dá)高峰， 3-4d恢復(fù)正常 增高程度能準(zhǔn) 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPKAST （ GOT） LDH 遠(yuǎn)不如以上敏 感，但仍有一定參考價(jià)值 放射性核素檢查 超聲心動(dòng)圖 2014/7/7 38 心電圖對應(yīng)冠脈造影 左冠脈主干閉塞 (LM) 心電圖對應(yīng)冠脈造影 左冠脈前降支閉塞 (LAD) 心電圖對應(yīng)冠脈造影 右冠脈閉塞 (RCA) 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn) 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有 4.時(shí)限 短， 1 5分或 15分以內(nèi) 長，數(shù)小時(shí)或 1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差 氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至 休克 2014/7/7 42 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 無 可有 壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) I 發(fā)熱 無 常有 2血白細(xì)咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有 心電圖變化 無 變化或暫時(shí) ST段 有 特征性和 和 T波變化 動(dòng)態(tài)性變化 2014/7/7 43 急性心肌梗死 -診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO：三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即可診斷 典型臨床表現(xiàn) 特征性心電圖 ST 改變 心肌損傷標(biāo)志物 o肌鈣蛋白（ cTnT和 cTnI） oCK-MB 4h16 -24h高峰 3-4d正常 參考文獻(xiàn) 冠心病