心包疾病的診斷和治療

心包疾病的診斷和治療 心包的生理功能 維持心臟在胸腔內(nèi)位置的穩(wěn)定性 限制心臟過度擴(kuò)張 防止周圍組織炎癥累及心臟 心包腔的負(fù)壓有助于心室收縮時(shí)心房的充盈 急性心包炎 大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結(jié)核性、非特異性多見，其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等 主要并發(fā)癥： 1.心包填塞 2.心包的纖維化或鈣化導(dǎo)致慢性縮窄 3.滲出 -縮窄心包病變 1.特發(fā)性（非特異性） 2.病毒感染：柯薩奇 A、 B病毒，埃可病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，傳染性單核細(xì)胞病毒，水痘，乙型肝炎，愛滋病 3.結(jié)核 4.急性細(xì)菌感染：肺炎球菌，葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性敗血癥，腦膜炎雙球菌，淋球菌，土拉菌病，嗜肺軍團(tuán)菌 5. 真菌感染：組織胞漿菌病，球孢子菌病，念珠菌病，酵母菌病 6. 其他感染：弓體蟲病，阿米巴病，支原體病，諾卡菌，放線菌，棘球蚴病，萊姆病 7. 急性心肌梗死 8. 尿毒癥，未經(jīng)治療的和與血透有關(guān)的 9. 腫瘤性疾?。悍伟橄侔?，白血病，霍奇金氏病，淋巴瘤 10. 放射 11.自身免疫性疾?。杭毙燥L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬皮病， 混合性結(jié)締組織病，韋格納麥芽腫，多發(fā)性大動(dòng)脈炎 12.其他感染性疾?。航Y(jié)節(jié)病，淀粉樣變性腸道感染性疾病，惠普爾病，發(fā)作性動(dòng)脈炎，貝切特病 13. 藥物：鹽酸肼苯噠嗪， 普魯卡因酰胺，苯妥英鈉，異煙肼，保太松 , 丹曲林，阿霉素，美西麥角 青霉素（伴嗜酸細(xì)胞過多） 14. 外傷：包括胸部創(chuàng)傷，胸部術(shù)后心包出血，起搏器植入，心臟診斷性操作，食道 ； 破裂胰心包瘺 15. 滯后的心肌 -心包損傷后綜合征： a. 心梗后綜合征 b. 心包切開后綜合征 16. 夾層動(dòng)脈瘤 17. 粘液性水腫 18. 乳糜心包 病理 纖維蛋白性階段：心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。 漿液纖維蛋白性階段：滲液量可由 100ml至 2 3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化 痊愈時(shí)，滲液可在 2 3周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但少數(shù)如結(jié)核性心包炎時(shí)間較長(zhǎng)。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕，成為慢性縮窄性心包炎 。 病生 心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降甚至休克 病史和體征 胸痛：心前區(qū)，左斜方肌嵴；銳痛、鈍痛、悶痛、隨呼吸、胸部轉(zhuǎn)動(dòng)而加??；持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；與勞累無關(guān)；前傾坐位緩解，臥位加重 心包摩擦音：常于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時(shí)較易聽到。當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時(shí) ， 心包積液壓迫癥狀 腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難 動(dòng)脈血壓顯著下降時(shí)可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀 大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重 喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時(shí)可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀 食管受壓則可有吞咽困難 反映心外膜的導(dǎo)聯(lián) 順序 （ I， II aVL， aVF， V3-6） 階段 J-ST T波 PR段 I 抬高 直立 壓低或等電壓 II（ 早期 ） 等電位 直立 等電位或壓低 II（ 后期 ） 等電位 低 -平坦 -倒置 等電位 III 等電位 倒置 等電位 IV 等電位 直立 等電位 其他輔助檢查 CXR：價(jià)值不大；可作為病因的線索； 1/4心包炎左側(cè)胸腔滲液，而心衰以右側(cè)為主 核素掃描： WBC， ESR， CK-MB， 血培養(yǎng)；血、尿、咽拭子、糞便培養(yǎng)找病毒； HIV；真菌血清學(xué)檢驗(yàn)； ASO；冷凝集試驗(yàn)排外支原體感染；嗜異性抗體排外單核細(xì)胞增多癥；免疫熒光抗體滴定診斷弓蟲??； TSH、 T3、 T4； BUN、 Cr；抗核抗體；類風(fēng)濕因子 心包穿刺和心包活檢 在無心臟壓塞的、有免疫活力、無并發(fā)癥的急性心包炎患者中，診斷性心包穿刺或活檢所起的作用很小。只有在懷疑有化膿性心包炎急需明確診斷時(shí)，即使無心臟壓塞也應(yīng)為診斷行心包穿刺 臨床病程和滲液一周以上行診斷性心包穿刺，臨床病程和滲液三周以上行心包活檢，14%患者明確了診斷 主動(dòng)脈夾層分離最初表現(xiàn)可以為血液緩慢滲入心包腔，導(dǎo)致亞急性炎癥性心包炎 診斷 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷 滲出性心包炎根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合 X線、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖一般不難作出診斷 治療 一般治療：臥床休息直至體溫消退，觀察病情變化， 15%急性患者可發(fā)生壓塞 止痛：非甾體類抗炎藥物，若 48小時(shí)內(nèi)無效而胸痛嚴(yán)重，可考慮用糖皮質(zhì)激素 任何病因的心包炎均不應(yīng)用抗凝劑 病因治療 縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層的慢性炎癥過程。引起心包纖維化及增厚，絕大多數(shù)臟層和壁層心包完全融合，心臟被堅(jiān)厚，僵硬的心包所包圍，影響心室正常充盈，限制心臟的舒張活動(dòng)，引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的 1.6% 病因 部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病 病理 心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達(dá) 0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變?cè)谀骋徊课惶貏e嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連，有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性化膿性感染 病理生理 心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對(duì)鹽和水的潴留，使血容量增加。同時(shí)，縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響，可引起肺充血，出現(xiàn)呼吸困難 Kussmaul征 呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓力變化不能傳遞到心腔和心包腔內(nèi)。吸氣時(shí)體靜脈和右房壓不下降，進(jìn)入右房的靜脈血流不增多。某些患者甚至吸氣時(shí)體靜脈壓升高 臨床表現(xiàn) 體靜脈和右房壓中度升高（ 1015mmHg），左室充盈壓也是中度升高。出現(xiàn)體靜脈淤血癥狀。水腫、腹脹、腹水、肝淤血、肝區(qū)疼痛、胃納減退等說不清的腹部癥狀 當(dāng)左右心充盈壓均升高到 1530mmHg水平，則有肺靜脈淤血的癥狀。勞累后呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等 體重減輕、重度乏力、和肌消瘦提示心輸出量固定或下降 典型心絞痛樣胸痛可能與冠狀動(dòng)脈灌注不足或增厚的心包壓迫心外膜冠狀動(dòng)脈有關(guān) 心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大 ，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。 頸靜脈怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為明顯，只有舒張?jiān)缙诳梢娝荩?Friedreich征）。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯， 動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。 靜脈壓顯著增高，常超過 2.45kpa(250mmH2O) 輔助檢查 CXR：心臟陰影大小正?；蛏源?，心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動(dòng)減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大 心電圖 多數(shù)有低電壓，竇性心動(dòng)過速，少數(shù)可有房顫，多個(gè)導(dǎo)聯(lián) T波平坦或倒置。有時(shí) P波增寬或增高呈“二尖瓣型 P波”或“肺型 P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大，也可有右心室肥厚。 超聲心動(dòng)圖 可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時(shí)有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。 CT和 MRI 心包增厚，腔靜脈擴(kuò)張和右室變形，舒張?jiān)缙谛氖页溆謹(jǐn)?shù)增加 CT中左室后側(cè)壁不顯影提示同時(shí)合并心肌纖維化或萎縮，預(yù)示心包切除術(shù)后預(yù)后不良 縮窄的嚴(yán)重程度與心包的厚度不是呈正比 心導(dǎo)管檢查 右心房平均壓升高，壓力曲線呈“ M”形或“ W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴膱D形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。 診斷 如有急性心包炎史，伴有大小循環(huán)淤血的癥狀和體征，而無明顯心臟增大，脈壓小，有奇脈， X線顯示心包鈣化，診斷并不困難。 治療 一旦確診，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效 手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應(yīng)給予支持療法，改善一般狀況 有活動(dòng)性結(jié)核病者，在手術(shù)前后均應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療 對(duì)病程較長(zhǎng)，心功能減退較明顯者 ,術(shù)前或術(shù)后可給予強(qiáng)心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮的心肌在增加負(fù)擔(dān)后發(fā)生心力衰竭 單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對(duì)強(qiáng)心劑反應(yīng)差或肝腎功能很差者，不宜手術(shù) 應(yīng)避免可使心跳減慢的藥物如 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑 心包必需完全切除，從右室前、下面、左室隔面和前側(cè)面延伸到大血管和房室溝 同時(shí)行右房血栓摘除術(shù) 本病及早手術(shù)治療，予后較好 心包 壓塞 為 心腔內(nèi)液體驟然積聚或異常增多導(dǎo)致心包腔壓力明顯升高。心室舒張期充盈受限，體循環(huán)靜脈壓升高，每搏輸出量降低的一種臨床綜合綜合征 病因 心包 腫瘤 心包或心臟大血管的外傷破裂出血 主動(dòng)脈夾層或冠狀動(dòng)脈瘤破裂 過量抗凝劑的應(yīng)用 醫(yī)源性損傷：心臟手術(shù)后，心肺復(fù)蘇后并發(fā)癥，心臟起搏器電極穿破心臟，心導(dǎo)管術(shù)致心臟穿孔， PCI致冠狀動(dòng)脈破裂 病理 心包 壓塞取決于： 心包腔內(nèi)積液的量 積聚的速度 心包的順應(yīng)性 積聚的性質(zhì) 心肌功能 血容量 診斷 病史 ：有心包積液的基礎(chǔ)病，心包腫瘤，結(jié)核等 癥狀：突發(fā)胸悶，心悸，呼吸困難，全身冷汗，口唇青紫，不能平臥，嚴(yán)重者煩躁不安，精神恍惚 體征： BECK三聯(lián)癥：頸靜脈努張，血壓急劇下降，心音遙遠(yuǎn)或低弱 脈搏 細(xì)數(shù)，可觸及奇脈 血壓下降，脈壓差變小 頸靜脈怒張，呈現(xiàn) Kussmaul征象 聽診心率增快，心音遙遠(yuǎn)或低弱 心電圖 ：竇性心動(dòng)過速 P、 QRS、 T心電交替 心臟 B超 心包臟層、壁層無回聲區(qū)