心包疾病的診斷和治療

心包疾病的診斷和治療 心包的生理功能 維持心臟在胸腔內位置的穩(wěn)定性 限制心臟過度擴張 防止周圍組織炎癥累及心臟 心包腔的負壓有助于心室收縮時心房的充盈 急性心包炎 大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結核性、非特異性多見，其次是風濕性、化膿性及病毒性等 主要并發(fā)癥： 1.心包填塞 2.心包的纖維化或鈣化導致慢性縮窄 3.滲出 -縮窄心包病變 1.特發(fā)性（非特異性） 2.病毒感染：柯薩奇 A、 B病毒，埃可病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，傳染性單核細胞病毒，水痘，乙型肝炎，愛滋病 3.結核 4.急性細菌感染：肺炎球菌，葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性敗血癥，腦膜炎雙球菌，淋球菌，土拉菌病，嗜肺軍團菌 5. 真菌感染：組織胞漿菌病，球孢子菌病，念珠菌病，酵母菌病 6. 其他感染：弓體蟲病，阿米巴病，支原體病，諾卡菌，放線菌，棘球蚴病，萊姆病 7. 急性心肌梗死 8. 尿毒癥，未經治療的和與血透有關的 9. 腫瘤性疾?。悍伟?，乳腺癌，白血病，霍奇金氏病，淋巴瘤 10. 放射 11.自身免疫性疾病：急性風濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風濕性關節(jié)炎，硬皮病， 混合性結締組織病，韋格納麥芽腫，多發(fā)性大動脈炎 12.其他感染性疾?。航Y節(jié)病，淀粉樣變性腸道感染性疾病，惠普爾病，發(fā)作性動脈炎，貝切特病 13. 藥物：鹽酸肼苯噠嗪， 普魯卡因酰胺，苯妥英鈉，異煙肼，保太松 , 丹曲林，阿霉素，美西麥角 青霉素（伴嗜酸細胞過多） 14. 外傷：包括胸部創(chuàng)傷，胸部術后心包出血，起搏器植入，心臟診斷性操作，食道 ； 破裂胰心包瘺 15. 滯后的心肌 -心包損傷后綜合征： a. 心梗后綜合征 b. 心包切開后綜合征 16. 夾層動脈瘤 17. 粘液性水腫 18. 乳糜心包 病理 纖維蛋白性階段：心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細胞和若干內皮細胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個心臟的表面，使心包膜變粗糙。 漿液纖維蛋白性階段：滲液量可由 100ml至 2 3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化 痊愈時，滲液可在 2 3周或更短的時間內重吸收，但少數(shù)如結核性心包炎時間較長。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅厚的疤痕，成為慢性縮窄性心包炎 。 病生 心包腔內壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克 病史和體征 胸痛：心前區(qū)，左斜方肌嵴；銳痛、鈍痛、悶痛、隨呼吸、胸部轉動而加?。怀掷m(xù)數(shù)小時或數(shù)天；與勞累無關；前傾坐位緩解，臥位加重 心包摩擦音：常于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時較易聽到。當心包積液增多，使兩層心包分開時 ， 心包積液壓迫癥狀 腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時可引起呼吸困難 動脈血壓顯著下降時可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀 大量心包積液壓迫氣管可產生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重 喉返神經、膈神經受壓時可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀 食管受壓則可有吞咽困難 反映心外膜的導聯(lián) 順序 （ I， II aVL， aVF， V3-6） 階段 J-ST T波 PR段 I 抬高 直立 壓低或等電壓 II（ 早期 ） 等電位 直立 等電位或壓低 II（ 后期 ） 等電位 低 -平坦 -倒置 等電位 III 等電位 倒置 等電位 IV 等電位 直立 等電位 其他輔助檢查 CXR：價值不大；可作為病因的線索； 1/4心包炎左側胸腔滲液，而心衰以右側為主 核素掃描： WBC， ESR， CK-MB， 血培養(yǎng)；血、尿、咽拭子、糞便培養(yǎng)找病毒； HIV；真菌血清學檢驗； ASO；冷凝集試驗排外支原體感染；嗜異性抗體排外單核細胞增多癥；免疫熒光抗體滴定診斷弓蟲?。?TSH、 T3、 T4； BUN、 Cr；抗核抗體；類風濕因子 心包穿刺和心包活檢 在無心臟壓塞的、有免疫活力、無并發(fā)癥的急性心包炎患者中，診斷性心包穿刺或活檢所起的作用很小。只有在懷疑有化膿性心包炎急需明確診斷時，即使無心臟壓塞也應為診斷行心包穿刺 臨床病程和滲液一周以上行診斷性心包穿刺，臨床病程和滲液三周以上行心包活檢，14%患者明確了診斷 主動脈夾層分離最初表現(xiàn)可以為血液緩慢滲入心包腔，導致亞急性炎癥性心包炎 診斷 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷 滲出性心包炎根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結合 X線、心電圖檢查、超聲心動圖一般不難作出診斷 治療 一般治療：臥床休息直至體溫消退，觀察病情變化， 15%急性患者可發(fā)生壓塞 止痛：非甾體類抗炎藥物，若 48小時內無效而胸痛嚴重，可考慮用糖皮質激素 任何病因的心包炎均不應用抗凝劑 病因治療 縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層的慢性炎癥過程。引起心包纖維化及增厚，絕大多數(shù)臟層和壁層心包完全融合，心臟被堅厚，僵硬的心包所包圍，影響心室正常充盈，限制心臟的舒張活動，引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的 1.6% 病因 部分由結核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包外傷后或類風濕性關節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病 病理 心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達 0.5cm，心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管出口處。有時病變在某一部位特別嚴重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連，有些病人的心包組織中可找到結核性化膿性感染 病理生理 心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴張，進入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導致腎臟對鹽和水的潴留，使血容量增加。同時，縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響，可引起肺充血，出現(xiàn)呼吸困難 Kussmaul征 呼吸時胸腔內壓力變化不能傳遞到心腔和心包腔內。吸氣時體靜脈和右房壓不下降，進入右房的靜脈血流不增多。某些患者甚至吸氣時體靜脈壓升高 臨床表現(xiàn) 體靜脈和右房壓中度升高（ 1015mmHg），左室充盈壓也是中度升高。出現(xiàn)體靜脈淤血癥狀。水腫、腹脹、腹水、肝淤血、肝區(qū)疼痛、胃納減退等說不清的腹部癥狀 當左右心充盈壓均升高到 1530mmHg水平，則有肺靜脈淤血的癥狀。勞累后呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等 體重減輕、重度乏力、和肌消瘦提示心輸出量固定或下降 典型心絞痛樣胸痛可能與冠狀動脈灌注不足或增厚的心包壓迫心外膜冠狀動脈有關 心尖搏動不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音減低，有時在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張早期額外音，響度變化大 ，有時呈拍擊性稱心包叩擊音。 頸靜脈怒張，且在吸氣時怒張更為明顯，只有舒張早期可見塌陷（ Friedreich征）。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯， 動脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。 靜脈壓顯著增高，常超過 2.45kpa(250mmH2O) 輔助檢查 CXR：心臟陰影大小正?；蛏源螅脑龃罂赡苡捎谛陌龊窕虬橛行陌e液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大 心電圖 多數(shù)有低電壓，竇性心動過速，少數(shù)可有房顫，多個導聯(lián) T波平坦或倒置。有時 P波增寬或增高呈“二尖瓣型 P波”或“肺型 P波”表現(xiàn)左、右心房擴大，也可有右心室肥厚。 超聲心動圖 可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。 CT和 MRI 心包增厚，腔靜脈擴張和右室變形，舒張早期心室充盈分數(shù)增加 CT中左室后側壁不顯影提示同時合并心肌纖維化或萎縮，預示心包切除術后預后不良 縮窄的嚴重程度與心包的厚度不是呈正比 心導管檢查 右心房平均壓升高，壓力曲線呈“ M”形或“ W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張早期低垂及舒張晚期高原的圖形，肺毛細楔嵌壓也升高。 診斷 如有急性心包炎史，伴有大小循環(huán)淤血的癥狀和體征，而無明顯心臟增大，脈壓小，有奇脈， X線顯示心包鈣化，診斷并不困難。 治療 一旦確診，應在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術療效 手術前應臥床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應給予支持療法，改善一般狀況 有活動性結核病者，在手術前后均應積極進行抗結核治療 對病程較長，心功能減退較明顯者 ,術前或術后可給予強心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮的心肌在增加負擔后發(fā)生心力衰竭 單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對強心劑反應差或肝腎功能很差者，不宜手術 應避免可使心跳減慢的藥物如 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑 心包必需完全切除，從右室前、下面、左室隔面和前側面延伸到大血管和房室溝 同時行右房血栓摘除術 本病及早手術治療，予后較好 心包 壓塞 為 心腔內液體驟然積聚或異常增多導致心包腔壓力明顯升高。心室舒張期充盈受限，體循環(huán)靜脈壓升高，每搏輸出量降低的一種臨床綜合綜合征 病因 心包 腫瘤 心包或心臟大血管的外傷破裂出血 主動脈夾層或冠狀動脈瘤破裂 過量抗凝劑的應用 醫(yī)源性損傷：心臟手術后，心肺復蘇后并發(fā)癥，心臟起搏器電極穿破心臟，心導管術致心臟穿孔， PCI致冠狀動脈破裂 病理 心包 壓塞取決于： 心包腔內積液的量 積聚的速度 心包的順應性 積聚的性質 心肌功能 血容量 診斷 病史 ：有心包積液的基礎病，心包腫瘤，結核等 癥狀：突發(fā)胸悶，心悸，呼吸困難，全身冷汗，口唇青紫，不能平臥，嚴重者煩躁不安，精神恍惚 體征： BECK三聯(lián)癥：頸靜脈努張，血壓急劇下降，心音遙遠或低弱 脈搏 細數(shù)，可觸及奇脈 血壓下降，脈壓差變小 頸靜脈怒張，呈現(xiàn) Kussmaul征象 聽診心率增快，心音遙遠或低弱 心電圖 ：竇性心動過速 P、 QRS、 T心電交替 心臟 B超 心包臟層、壁層無回聲區(qū)