肺結(jié)核課件

Pulmonary Tuberculosis 肺 結(jié) 核 珠江醫(yī)院呼吸科 文本 ： 楊振峰 動(dòng)畫 ： 楊振峰 Tuberculosis in the past: Phtisis 過去曾把結(jié)核病稱為：癆病 Phtisis renamed Tuberculosis in 1837 1837年重起名為結(jié)核病 Congenital / infectious disease?Known to be infectious in 1865 是先天性還是傳染性？ 1865年傳染性 Cause of TB discovered by Koch in 1882 Subdivision: open / closed TB 1882年 KOCH 發(fā)現(xiàn)了病源 Definition: Tuberculosis ,one of the oldest disease known to affect humans, is caused by bacteria belonging to the Mycobacterium tuberculosis complex. The disease usually affects the lungs ,although in up to one-third of cases other organs are involved . If properly treated, tuberculosis causes by drug-susceptible strains is curable in virtually all cases. If untreated , the disease may be fatal within 5years in more than half of cases. Transmission usually takes place through the airborne spread of droplet nuclei produced by patients with infectious pulmonary tuberculosis. Key words: 關(guān)鍵詞 Pulmonary tuberculosis 肺結(jié)核 Mycobacterium tuberculosis 結(jié)核桿菌 Isoniazide 異煙肼 Rifampicin 利福平 Pyrazinamide 吡嗪酰胺 Ethambutol 乙胺丁醇 Streptomycin 鏈霉素 Primary infection 原發(fā)感染 Secondary infection 繼發(fā)感染 Acid-fast bacilli (AFB) 抗酸桿菌 PPD (purified protein derivative) Phtisis 癆病 Cough 咳嗽 Expectoration 咳痰 Chest pain 胸痛 Sputum 痰 Smear 涂片 Macrophage 巨嗜細(xì)胞 Directly observed treatment short-course (DOTS) 全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療 Introduction 概述： 1895 1995年全世界共有 10億人 死 于結(jié)核病 。 世界每年死于結(jié)核 200-300萬(wàn)人 1/3人口感染結(jié)核 我國(guó)每年死于結(jié)核 10-15萬(wàn)人 20世紀(jì) ， 結(jié)核病流行三次大的回升 1 、 第一次世界大戰(zhàn)； 2 、 第二次世界大戰(zhàn)； 3 、 八十年代至今 。 原因 : 1、 愛滋病的流行傳播 ， 2、 世界性移民增多 ， 3、 對(duì)結(jié)核病防治的忽略 。 4、 耐藥菌增多 。 Feature of TB in China 我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)： 1、高感染率： high Infection prevalence （ 50%） 2、高患病率： high Morbidity rate 50萬(wàn)） 3、高耐藥率： high drug-resistance 4、低遞降率： low declining 5、中青年多： young-middle aged 6、地區(qū)差異大： great variance among areas 結(jié)核病有三個(gè)特點(diǎn) : 1.病變范圍廣 ,機(jī)體大多數(shù)器官 和組織均可受侵犯 ,但以肺為 最多見。 2.多呈慢性經(jīng)過 ,病程常以月或 年計(jì)算。 3.病變特點(diǎn) ,常形成結(jié)核結(jié)節(jié)伴 不同程度干酪樣壞死 . Etiology and pathogenesis 病因和發(fā)病機(jī)制 一 、 結(jié)核菌 Mycobacterium tuberculosis 結(jié)核菌：屬分支桿菌 ， 生長(zhǎng)慢 ， 4-6周成明顯的菌落 。 涂片染色具有抗酸性 ， 故又稱抗酸桿菌 。 對(duì)外界抵抗力較強(qiáng) ， 在陰濕的環(huán)境中可存活 5月以上 ， 但在烈日暴曬 2小時(shí) 、 70%酒精接觸 2分鐘 ， 或煮沸 1分鐘均能殺滅此菌 。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)單的滅菌方法 。 Mycobacterium tuberculosis complex: 結(jié)核菌的特點(diǎn) 1、 rod-shaped. 桿狀型性 2、 acid-fast 抗酸性 3、 slow-growth 生長(zhǎng)慢 4、 strong resistant 抵抗力強(qiáng) 5、 body structure complexity 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 微生物學(xué)特點(diǎn) 菌體成分 類脂質(zhì) 蛋白質(zhì) 糖類 磷脂 脂肪酸 蠟質(zhì) 增強(qiáng)菌體蛋白的致敏作用，產(chǎn)生干酪壞死 促進(jìn)結(jié)核結(jié)節(jié)形成 與抗酸性及致病性有關(guān) 變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)原 與結(jié)核菌的免疫反應(yīng)有關(guān) 結(jié)核桿菌含有三種成分： 脂質(zhì) ： 與細(xì)菌毒力及形成特征性病變有關(guān)。 索狀因子 破壞線粒體膜，抑制白細(xì) 胞游走并與肉芽腫形成有關(guān)。 蠟質(zhì) D 與蛋白結(jié)合引起變態(tài)反應(yīng) 蛋白 ： 具有抗原性，使 機(jī)體 發(fā)生變態(tài)反 應(yīng)，引起組織壞死及全身中毒癥狀。 多糖類： 半抗原，參與免疫反應(yīng)，引起局部 白細(xì)胞浸潤(rùn)。 鏡下結(jié)核菌 結(jié)核菌分為 M. canettii 人型 、 M. bovis 牛型 、 M. africanum非州 M. microti鼠型 ， 前兩型為人類主要致病菌 ， 人型可產(chǎn)生大量煙酸 ， 牛型則煙酸實(shí)驗(yàn)陰性 。 牛型結(jié)核菌可經(jīng)飲用未消毒的帶菌牛奶而引起腸道結(jié)核感染 。 According to the difference of speed of metabolism and growth of the bacterium we divide them into 4 groups. 根據(jù)結(jié)核菌代謝 、 生長(zhǎng)速度不同分為 4組： A： Rapidly reproducing 快速繁殖菌 細(xì)胞 A組 : 生長(zhǎng)繁殖旺盛 ， 在細(xì)胞外 ， 中性 ， 氧含量較多的環(huán)境中細(xì)菌致病力強(qiáng) ， 傳染性大 ，細(xì)菌量多 。 多存在早期活動(dòng)性病灶內(nèi) 、 空洞壁內(nèi)或空洞內(nèi) 。 此期效果最好的是 異煙肼 ， 起主要?dú)⒕饔?， 鏈霉素和利福平也有作用 ， 但不如前者 。 B： slow reproducing 緩慢繁殖菌 細(xì)胞 B組 : 繁殖緩慢 ， 存在細(xì)胞內(nèi) ， 酸性環(huán)境 ， 氧含量少 。 在酸性環(huán)境中殺菌效果最好的藥是 。 對(duì)殺滅細(xì)胞內(nèi)菌最為有效 。 C: rare reproducing 偶然繁殖菌 C組 : 偶然繁殖菌 。 存在于包裹的干酪壞死灶內(nèi) ， 生長(zhǎng)環(huán)境差 ， 常呈休眠狀態(tài) ， 但偶可發(fā)生短暫的生長(zhǎng)繁殖 ， 此時(shí)作用最強(qiáng)的是 。 D: Sleeping group 休眠菌 病灶中有少量結(jié)核菌完全處于休眠狀態(tài) ， 無致病力和傳染性 ，對(duì)人無害 ， 任何藥物對(duì)其無效 ， 多數(shù)自然滅亡或被吞噬殺滅 ，很少?gòu)?fù)發(fā) 。 B組與 C組為頑固菌 ， 為日后復(fù)發(fā)的根源 ， 可存活數(shù)月 、 數(shù)年 ， 稱為持續(xù)存活菌 。 結(jié)核菌群與藥物關(guān)系 A 不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌 異煙阱、鏈霉素、利福平 吡嗪酰胺 利福平 結(jié)核菌生長(zhǎng)速度 慢 快 藥物作用的大?。?A: isoniazide streptomycin rifampin ethambutol 異煙肼 鏈霉素 利福平 乙胺丁醇 B： pyrazinamide rifampin isoniazide 吡嗪酰胺 利福平 異煙肼 C： rifampin isoniazide 利福平 異煙肼 D：藥物均無效 天然耐藥菌 結(jié)核菌由于染色體上基因突變所致 。 單用一種藥物可殺滅大量敏感菌 ， 但天然耐藥菌繼續(xù)生長(zhǎng) ，最后細(xì)菌群中便以耐藥菌為主 ， 抗結(jié)核藥無效 。 繼發(fā)耐藥菌 藥物與菌接觸后 ， 細(xì)菌發(fā)生誘導(dǎo)變異所致 。 復(fù)治病人中很多為繼發(fā)耐藥病例 。 非結(jié)核分忮桿菌 non-tuberculous bacilli 臨床上的陽(yáng)性痰菌培養(yǎng)中約有 5%為非結(jié)核分枝桿菌 （ 除結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌 ） 。 它們也是抗酸桿菌 ， 臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似但多數(shù)對(duì)抗結(jié)核藥耐藥 。 Epidemiology(流行病學(xué)） 一、 origin of infection(傳染源 )： 肺結(jié)核患者， 痰中查到菌者才具傳染性 直接痰涂片查到為大量排菌 痰培養(yǎng)查出為微量排菌。 二 The way of transmission感染途徑： 結(jié)核菌主要通過呼吸道感染傳播 ， 傳染原主要是排菌的肺結(jié)核病人 ， 次要途徑是消化道 。 三、 susceptible people易感人群 先天免疫力 人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力 ， 后天免疫力 指接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力 。 四、 influent factor 影響傳染性的因素 1.結(jié)核菌排出的多少， 2.毒力的大小， 3.人體的免疫力等。 4.空間的密度通風(fēng)情況， 五、 Chemotherapy to the infection intimacy 化療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響 化療后結(jié)核菌呈對(duì)數(shù)減少， 2周減少至原菌量的 5%， 4周 0.25%。 數(shù)量減少的同時(shí)毒力、活力也減少。 (每一痰涂陽(yáng)性病人約感染 20人） From infection to Disease 結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展 一、 primary infection 原發(fā)感染： 當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微沫后，是否感染取決于菌的毒力、數(shù)量、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌能力。 (無特異性） 若菌存活并在吞噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生病變，稱原發(fā)病灶。 可順肺內(nèi)引流淋巴管到肺門淋巴結(jié)。 二、 Immunity and delayed allergy 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌進(jìn)入人體后 2-4周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌發(fā)生兩種反應(yīng)。 1，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 2，細(xì)胞免疫反應(yīng)。 變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌入侵人體 2 4周后 ， 身體組織 對(duì) 結(jié) 核 菌 及 其 代 謝 物 所 發(fā) 生 的 敏 感 反 應(yīng)(delayed-type hypersensitivity reaction)。 這是因?yàn)榱硪粊喨?T淋巴細(xì)胞釋放出炎性因子 、皮膚反應(yīng)因子和淋巴細(xì)胞毒素等 ， 使局部出現(xiàn)滲出炎癥甚至干酪樣壞死 ， 并伴有發(fā)熱乏力等全身癥狀 。 此組織損傷反應(yīng) 屬 IV型變態(tài)反應(yīng) 。 干 酪 樣 壞 死 Cell-mediated immunity 細(xì)胞免疫機(jī)制： 結(jié)核菌 入侵 被吞噬細(xì)胞吞噬后 ， 處理 ， 加工將抗原信息 T淋巴細(xì)胞 ， 致敏 。 結(jié)核菌再次 入侵 致敏的淋巴細(xì)胞 淋巴因子 巨噬細(xì)胞 聚集在細(xì)菌周圍 吞噬并殺滅細(xì)菌 ，變成類上皮細(xì)胞和郎罕氏 (Langhan)巨細(xì)胞 ， 最終形成結(jié)核結(jié)節(jié) ， 使病變局限化 。 吞嗜細(xì)胞 淋巴 細(xì)胞免疫機(jī)制： 結(jié) 核 結(jié) 節(jié) 上皮樣細(xì)胞 朗罕氏巨細(xì)鮑 Langhan cell 結(jié)核菌體不同的成份產(chǎn)生