甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進展課件

甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進展甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進展1

甲亢的典型表現(xiàn)TH增高征候群甲狀腺腫大突眼甲亢的典型表現(xiàn)2甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進展ppt課件3概述發(fā)病機制診斷：√確立TAO的存在

√排除其他導(dǎo)致突眼的疾病

√了解TAO的嚴(yán)重程度

√確定TAO的活動性治療概述4甲狀腺相關(guān)性眼病的命名Graves眼病眼型Graves病甲狀腺眼病內(nèi)分泌性眼病甲狀腺毒性眼病內(nèi)分泌性眼球突出內(nèi)分泌性眼肌病變眼球突出性甲狀腺腫惡性突眼浸潤性突眼促甲狀腺眼球突出甲狀腺相關(guān)性眼病的命名Graves眼病5甲狀腺相關(guān)性眼病的命名1991年Weetman命名為甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroidassociatedophthalmapathy,TAO）強調(diào)了眼病的存在與甲狀腺病的相關(guān)關(guān)系較以往命名更為廣義甲狀腺相關(guān)性眼病的命名1991年Weetman命名為甲狀腺相6概述甲狀腺相關(guān)性眼病是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，其中由Graves病引起的眼病最為多見，約占97％，其次為橋本病，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌等。甲狀腺相關(guān)性眼病再眼眶疾病腫發(fā)病率占首位，國外報告占47％，國內(nèi)占20％。概述甲狀腺相關(guān)性眼病是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，其中由7組織學(xué)變化：早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤、氨基葡聚糖沉積和水腫，晚期為眼球后組織纖維化。

TAO一般與GD同時出現(xiàn)，但25%的患者的眼病可發(fā)生在GD之前或之后。組織學(xué)變化：早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤、氨基葡聚糖沉積8TAO的六大臨床特點眼瞼的改變：眼瞼退縮及閉合不全，眼瞼遲落，眼瞼腫脹等。結(jié)膜血管擴張迂曲，結(jié)膜水腫，眼外肌止端相應(yīng)部位的結(jié)膜充血。眼外肌病變：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起運動障礙和復(fù)視，晚期肌肉纖維化，導(dǎo)致固定性牽制性斜視。TAO的六大臨床特點眼瞼的改變：眼瞼退縮及閉合不全，眼瞼遲落9眼球突出：自發(fā)性眼球突出，嚴(yán)重者往往繼發(fā)眼瞼閉合不全，繼而出現(xiàn)角膜干燥——角結(jié)膜炎——潰瘍——穿孔——視力喪失。視神經(jīng)損害導(dǎo)致視力下降：由于眶尖部肌肉肥大水腫及眼眶軟組織的腫大壓迫視神經(jīng)，表現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈充盈，視野縮小。有自限和自愈傾向：一般12～24個月自行停止發(fā)展。眼球突出：自發(fā)性眼球突出，嚴(yán)重者往往繼發(fā)眼瞼閉合不全，繼而出10GO的發(fā)病機制遺傳因素環(huán)境因素免疫因素——TAO是一種與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫性疾病。

√體液免疫

√細(xì)胞免疫——浸潤性突眼的發(fā)生主要與細(xì)胞免疫有關(guān),血中存在針對甲狀腺濾泡細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原,浸潤眶部。GO的發(fā)病機制遺傳因素11TAO的診斷確立TAO的存在排除其他導(dǎo)致突眼的疾病了解TAO的嚴(yán)重程度確定TAO的活動性TAO的診斷確立TAO的存在12確立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)影像學(xué)檢查和實驗室檢查確立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表現(xiàn)13GO的臨床表現(xiàn)癥狀體征GO的臨床表現(xiàn)癥狀14兩種類型：

1.由甲亢本身引起——交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致

2.GD所特有——眶內(nèi)和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤和水腫所致兩種類型：15單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮：非TAO特有。眼裂增寬上眼瞼移動滯緩（vonGraefe征）:又稱眼瞼遲落征，是TAO最常見的早期特異性臨床體征，約94％。瞬目減少和凝視（Stellwag征）向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）驚恐眼神單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮：非TAO特有。16GD眼病表現(xiàn)自覺癥狀：畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、異物感等；眼部檢查：視野縮小，斜視，眼球活動減少甚至固定；眼球突出：一般在18mm以上，兩側(cè)多部對稱；結(jié)膜、角膜充血、水腫，角膜潰瘍，全眼球炎，甚至失明GD眼病表現(xiàn)自覺癥狀：畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、17眼征眼瞼征:眼瞼腫脹,眼瞼退縮,眼瞼遲落,眼瞼前隆結(jié)膜表現(xiàn):結(jié)膜充血和血管擴張迂曲，結(jié)膜水腫。眼球突出眼外肌受累和復(fù)視繼發(fā)改變：眼表繼發(fā)改變——暴露性角膜結(jié)膜炎；視神經(jīng)病變；高眼壓；色覺改變等。眼征眼瞼征:眼瞼腫脹,眼瞼退縮,眼瞼遲落,眼瞼前隆18TAO的檢查眼球突出度的測量：HERTEL眼球突出計，誤差10%左右；CT掃描及MR。眼球運動與復(fù)視像的檢查：常規(guī)做單眼運動的九個方向幅度測量，雙眼對比可以反映各條肌肉運動的狀態(tài)。眼球被動牽拉試驗：確定有無纖維化和纖維化程度。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：超聲、CT、MR、ECT、眼眶血流的彩色超聲檢查。其他：電生理檢查，視野檢查等。實驗室檢查：甲狀腺功能，甲狀腺攝碘率，TSAB,TRAB等。TAO的檢查眼球突出度的測量：HERTEL眼球突出計，誤差119突眼的鑒別診斷OrbitalpseudotumorOrbitalmyositisvascularmalformationsGranulomatousdiseasesVasculardiseasesAmyloidosisInfectionwithmicroorganismsNeoplasticdiseaseChronicsystemicdiseaseCirrosisUremiaChronicobstructivepulmonarydiseaseOtherendocrinediseaseCushing'ssyndrome(6%)突眼的鑒別診斷Orbitalpseudotumor20GO嚴(yán)重程度評估NOSPECS（0~6）簡易臨床評估法GO嚴(yán)重程度評估NOSPECS（0~6）21Werner（1969年）NOSPECT標(biāo)準(zhǔn)

0

Nophysicalsignsorsymptoms1

Onlysigns,nosymptoms2

Softtissueinvolvement3

Proptosis4

Expraocularmuscleinvolvement5

Corneainvolvement6Sightloss

Werner（1969年）NOSPECT標(biāo)準(zhǔn)0

22GO嚴(yán)重性簡易臨床評估GO嚴(yán)重性簡易臨床評估23GO活動度評估臨床評分法血清學(xué)指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)GO活動度評估臨床評分法24Mouritis（1989年）分級標(biāo)準(zhǔn)

1疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或壓迫感（2）眼球運動時感疼痛

2、充血（1）眼瞼充血（2）結(jié)膜彌漫性充血

3、水腫（1）

球結(jié)膜水腫（2）眼阜水腫（3）眼瞼水腫（4）在1~3月內(nèi)眼球突出度增加2mm以上

4、功能損害（1）1~3月內(nèi)在斯內(nèi)倫視力表上視敏度下降1行以上（2）1~3月內(nèi)眼球運動下降在5度或以上

以上每個小點1分，共10分Mouritis（1989年）分級標(biāo)準(zhǔn)

1疼痛251992年18個國家確定的評定標(biāo)準(zhǔn)

1、自發(fā)性眼球后疼痛感

2、眼球運動時疼痛

3、眼瞼充血

4、眼瞼水腫

5、結(jié)膜充血

6、球結(jié)膜水腫

7、眼阜水腫

以上各點各1分，共7分1992年18個國家確定的評定標(biāo)準(zhǔn)26血清學(xué)指標(biāo)1、GAG（氨基葡聚糖）2、TSAB/TRAB3、sIL-1受體拮抗因子4、IL-65、sICAM-1血清學(xué)指標(biāo)1、GAG（氨基葡聚糖）27影像學(xué)指標(biāo)

超聲檢查

CTMRI

生長抑素標(biāo)記的核素掃描（Octreoscan）影像學(xué)指標(biāo)超聲檢查28GO的治療治療甲亢處理突眼GO的治療治療甲亢29突眼患者甲亢治療方法的選擇藥物療法手術(shù)療法放射性碘治療突眼患者甲亢治療方法的選擇30突眼患者治療甲亢的藥物選擇抗甲狀腺藥物糖皮質(zhì)激素碳酸鋰β-受體阻斷劑突眼患者治療甲亢的藥物選擇31眼病的治療一般療法藥物治療手術(shù)療法血漿置換療法眼眶放射性治療眼病的治療一般療法32一般治療低鹽、低碘飲食保護眼睛高枕臥位利尿劑戒煙物理療法：如半導(dǎo)體激光治療眼疲勞征。輕度復(fù)視者佩戴三棱鏡。胍乙啶或B受體阻滯劑可阻止眼瞼退縮。一般治療低鹽、低碘飲食33藥物療法免疫調(diào)節(jié)劑

糖皮質(zhì)激素（給藥途徑與用藥方法）環(huán)孢素A（3月）

FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）生長抑素類似物（3月）大劑量靜脈注射免疫球蛋白（4-10g，2-5天，間隔3-4周，重復(fù)5次）藥物療法免疫調(diào)節(jié)劑34肉毒桿菌毒素治療眼外肌?。杭‰妶D監(jiān)視下進行肌肉注射，一般劑量未肉毒桿菌毒素A62.5ng,加在0.1ml生理鹽水中，通過眼瞼皮膚或穹隆結(jié)膜行眼外肌內(nèi)注射。肉毒桿菌毒素治療眼外肌?。杭‰妶D監(jiān)視下進行肌肉注射，一般劑量35藥物療法Cytokineantagnists

cytokinereceptorantagonistsmonoclonalandtibodiessolublechimericcytokinereceptorscounter-regulatorycytokinesAntioxidants

allopurinol300mgdaily+nicotinamide300mgdaily(82%versus27%inplacebogroup)MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280藥物療法CytokineantagnistsMarcocc36糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法：晨起頓服強的松60～100mg,規(guī)律減藥，維持用藥至少7個月。局部注射法：球后或結(jié)膜下常規(guī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法：晨起頓服強的松60～10037甲基強的松龍脈沖治療-

方案1(1998)12.5mg/kg/次/月(6-8小時輸完)三次一個療程(計3月)非輸液日服用強的松0.5mg/kg/d治療總療程6月甲基強的松龍脈沖治療-

方案1(1998)12.5mg/kg3815mg/kg/次,隔日一次共兩次半個月為一個療程共計四個療程然后7.5mg/kg/次,隔日一次共兩次半個月為一個療程共計四個療程總療程4個月甲基強的松龍脈沖治療-

方案2(2004)MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-28015mg/kg/次,隔日一次共兩次甲基強的松龍脈沖治療-

方39口服強的松和甲基強的松龍靜脈脈沖治療的療效比較MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280P<0.05口服強的松和甲基強的松龍靜脈脈沖治療的療效比較Marcocc40SideeffectsoforalorIVglucocorticoidsin82patientswithsevereGOMarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrino