血液凈化技術(shù)與護(hù)理ppt課件.ppt

血液凈化技術(shù)與護(hù)理,1,內(nèi)容提要,定義與概述,1,適應(yīng)證與禁忌證,2,血液透析抗凝技術(shù),4,5,血液透析血管通路,3,血液凈化的相關(guān)護(hù)理,2,一、定義與概述,3,血液凈化的定義,血液凈化是在血液透析的基礎(chǔ)上，與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)工程緊密結(jié)合而發(fā)展起來的新技術(shù)。廣義的血液凈化全面涵蓋了現(xiàn)有的各種凈化技術(shù)，包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療、人工肝和腹膜透析等。,4,腎臟的生理功能,1.尿液的生成2.廢物的排泄3.調(diào)節(jié)酸堿平衡4.腎臟的內(nèi)分泌功能,5,腎功能受損后可能會(huì)出現(xiàn),說話時(shí)有異味、皮膚瘙癢、水腫,精神倦怠、嗜睡、腳步不穩(wěn)、顫抖、痙攣；惡心、嘔吐、食欲不振,高血壓、心慌心悸、骨頭酸痛,尿毒癥,6,其中最常用的為血液透析療法,腹膜透析,腎臟移植,血液透析,7,什么是血液透析（hemodialysis，HD）,就是將患者的血液和透析液同時(shí)以相反的方向引入到透析器內(nèi)，利用透析器的滲透、彌散和超濾功能，達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡的目的。,8,9,10,其他常用血液凈化技術(shù)簡介,連續(xù)性血液凈化（CBP）：是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：是指采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能。近年來，隨著CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，成為各種危重病救治中的重要支持方法。,11,血液濾過（HF）:是模擬正常人腎小球的濾過原理，以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。血液透析濾過（HDF）：在血液濾過對(duì)流清除中分子物質(zhì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合血液透析彌散清除小分子物質(zhì)特點(diǎn)的一種新技術(shù)。血液灌流（HP）：是將患者的血液引出體外并經(jīng)過灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。在臨床上廣泛用于藥物和化學(xué)毒物的解毒，尿毒癥、肝性腦病及某些自身免疫系統(tǒng)疾病的治療。,12,血漿置換（PE）：將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分離出去，同時(shí)用正常人的血漿或其他替代液與自身血細(xì)胞混合后重新輸回到體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)、補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等成分的治療目的。大量實(shí)踐證明血漿置換用于治療重型肝炎肝衰竭的療效肯定。免疫吸附：指將患者血液引出體外，建立體外循環(huán)并抗凝，經(jīng)血漿分離器分離出血漿，將血漿引入免疫吸附器與免疫吸附劑接觸，以選擇性吸附的方式清除致病物質(zhì)，然后將凈化的血漿回輸患者體內(nèi)，達(dá)到目的。,13,人工肝（MARS）：指應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟的解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性的有效清除體內(nèi)代謝毒素（蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素），糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腹膜透析：是利用腹膜的半透膜生物特性，通過透析導(dǎo)管向腹腔中注入透析液，借助腹腔中的透析液和腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血液之間的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度進(jìn)行水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與交換的過程，其目的是清除機(jī)體的代謝廢物和多余的水分，同時(shí)補(bǔ)充一些必要的物質(zhì)。,14,二、血液透析適應(yīng)癥與禁忌癥,15,1、急性腎功能衰竭透析指征：（1）無尿2天或少尿4天，伴高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。（2）血鉀6.5mmol/L。（3）二氧化碳結(jié)合力15mmol/L；血PH7.25。（4）有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。（5）非高分解代謝性：血肌酐442ummol/L，肌酐清除率每分鐘710ml/1.73m2;血尿素氮21.4mmol/L;二氧化碳結(jié)合力13mmol/L（6）高分解代謝性：每日血肌酐上升17ummol/L，血尿素氮上升14.3mmol/L;血鉀上升12mmol/L，血碳酸氫根下降2mmol/L。（7）游離血紅蛋白800mg/L,血液透析適應(yīng)癥,16,2、慢性腎功能衰竭的透析指征（1）經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟者。血肌酐707.2ummol/L或肌酐清除率每分鐘10ml/1.73m2;血尿素氮28.6mmol/L;嚴(yán)重的代謝性酸中毒;高鉀血癥;高度水腫或伴有肺水腫;水鈉潴留性高血壓;并發(fā)腎性貧血、腎性骨病、心包炎及中樞或周圍神經(jīng)病變者。（2）腎移植術(shù)前準(zhǔn)備，腎移植后急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致腎衰或慢性排斥反應(yīng)致移植腎失功，需透析維持。,17,3、藥物或毒物中毒時(shí)，經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)開始透析治療。4、嚴(yán)重水潴留：如腎病綜合癥、慢性心功能不全、肝硬化以及腹水回輸?shù)取?、電解質(zhì)紊亂：如高血鉀、高血鎂、高血鈣、高血鈉或低血鈉、低血鈣等。6、其他：如肝昏迷、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、牛皮癬等。,18,血液透析禁忌癥,血液透析無絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥如下：1、嚴(yán)重感染者，如敗血癥。2、升壓藥不能糾正的嚴(yán)重休克。3、顯著的心胸?cái)U(kuò)大伴嚴(yán)重心功能不全者。4、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重貧血、腦血管意外、顱內(nèi)出血等。5、精神異常不合作者、老年高危者、不合作的嬰兒。6、惡性腫瘤晚期至極度惡病質(zhì)者。7、非容量依賴性高血壓，收縮壓200mmHg。,19,三、血液透析血管通路簡介,20,血管通路的分類,分類：,21,1、直接動(dòng)靜脈穿刺：動(dòng)脈血管常選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。2、臨時(shí)性深靜脈置管：常選用的深靜脈有頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。3、永久性深靜脈置管：常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈。,臨時(shí)性透析用雙腔導(dǎo)管,永久性透析用雙腔導(dǎo)管,22,4、動(dòng)靜脈外瘺：將外瘺管分別插入動(dòng)靜脈血管內(nèi)并在皮膚外建立循環(huán)。5、移植血管內(nèi)瘺：利用聚四氟乙烯（PTFE）移植血管材料制作內(nèi)瘺。,動(dòng)靜脈外瘺,人工血管置入隧道中并吻合完成,23,6、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：指患者自體動(dòng)靜脈血管在皮下吻合建立的血管通路。是維持性血液透析患者的生命線。常選擇非慣用側(cè)上肢（一般為左側(cè)）做內(nèi)瘺，盡量減少對(duì)患者生活和工作的影響。最理想和首選的部位是：前臂近腕部的橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合。,標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)前標(biāo)畫血管,頭靜脈橈動(dòng)脈吻合完畢,24,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺原則,1.動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3cm以上，針尖向吻合口方向；靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)10cm以上，針尖向心方向穿刺。動(dòng)靜脈避免穿刺同一血管上，以減少血液重復(fù)循環(huán)，提高透析質(zhì)量。2.新瘺穿刺：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離吻合口。3.穿刺點(diǎn)要輪流更換，切忌定點(diǎn)穿刺。,25,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺注意事項(xiàng),1、保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，透析當(dāng)日穿刺部位用無菌敷料覆蓋4h以上，穿刺部位避免接觸水，以防感染。2、每日檢查內(nèi)瘺是否通暢。3、造瘺側(cè)手臂不能受壓、避免提重物，避免側(cè)臥于造瘺側(cè)，衣袖要寬松。4、造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、采血等。5、穿刺前評(píng)估：檢查瘺管有無感染，紅斑，皮疹硬結(jié)，動(dòng)脈瘤以及是否通暢，摸清所要穿刺的血管管壁的彈性，深淺及走向。6、穿刺技術(shù)熟練，一針見血。,26,發(fā)生穿刺處血腫怎么辦？,立即壓迫止血，抬高患肢，冰袋冷敷，確認(rèn)無出血后：方法一：局部涂擦消腫止痛酊，外敷新鮮土豆薄片，再用保鮮膜包裹，每日3次，連用13天。方法二：將天仙子用冷開水調(diào)勻外敷，再用保鮮膜包裹，連用13天。方法三：局部涂擦七葉皂甙鈉凝膠，每日34次。方法四：24h后熱敷。,27,怎樣正確使用導(dǎo)管,導(dǎo)管避免扭曲或用力牽拉。治療前檢查留置導(dǎo)管局部皮膚有無滲液、滲血、紅腫，導(dǎo)管是否固定，縫線有無脫落。每次透析前后嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，注意無菌操作，透析過程中接頭處用無菌敷料保護(hù)，每次透析更換肝素帽。透析前抽盡管腔內(nèi)封管液及血凝塊，透析后根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)記容量進(jìn)行肝素鹽水封管。每次透析更換無菌敷料，透析后用無菌敷料保護(hù)導(dǎo)管并妥善固定。,28,深靜脈留置導(dǎo)管注意事項(xiàng),血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管，一般不宜做抽血、輸液用。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，留置導(dǎo)管局部保持清潔干燥，避免潮濕與污染。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者盡量穿對(duì)襟上衣，以免脫衣服時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈置管者盡量避免屈髖90，不宜過多活動(dòng)或過多坐位，以防導(dǎo)管滑脫或打折。一旦導(dǎo)管滑脫或自行拔出，立即局部壓迫止血，報(bào)告醫(yī)生。,29,四、血液透析抗凝技術(shù)簡介,30,血液透析抗凝的意義,血液透析時(shí)，必須應(yīng)用抗凝方法以防止血液在體外循環(huán)時(shí)發(fā)生凝固?？鼓茄和肝鲰樌M(jìn)行的必要保證。進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)對(duì)患者的凝血功能、有無出血傾向等作出全面的評(píng)估，然后選擇合適的抗凝方法。既保證抗凝充分，又避免了出血或者原有的出血加重，保證透析質(zhì)量和患者的安全。,31,常用的抗凝方法,1普通肝素抗凝法2.低分子肝素抗凝法3.無肝素透析4.其他抗凝方法（枸櫞酸鈉、阿加曲班等）,32,五、血液凈化相關(guān)護(hù)理（一）CRRT的相關(guān)護(hù)理（二）血液透析的護(hù)理,33,（一）CRRT的相關(guān)護(hù)理,1、生命體征和病情的監(jiān)護(hù)。2、出血的干預(yù)和監(jiān)測(cè)。3、預(yù)防感染。4、壓瘡的護(hù)理。5、心理護(hù)理。,34,CRRT操作注意事項(xiàng),1、保證通暢的血管通路。2、正確的肝素預(yù)沖技術(shù)。3、正確熟練的操作。4、合適的靜脈壺（空氣捕獲器）血液平面。5、及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆。,35,（二）血液透析的護(hù)理,1、血液透析前的護(hù)理。（1）工作人員準(zhǔn)備。（2）物品、藥品準(zhǔn)備。（3）機(jī)器準(zhǔn)備。（4）患者準(zhǔn)備。（5）體外循環(huán)建立。（6）透析各項(xiàng)治療數(shù)據(jù)正確設(shè)置，查對(duì)。,36,2、血液透析中的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。（1）患者病情的監(jiān)測(cè)：生命體征和緊急并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。（2）患者動(dòng)靜脈穿刺處和深靜脈置管處的監(jiān)護(hù)。（3）體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)。（4）透析液路的監(jiān)護(hù)。,37,3、血液透析后的護(hù)理。（1）患者病情和生命體征、體重的監(jiān)測(cè)記錄。（2）透析效果的評(píng)價(jià)。（3）穿刺部位的護(hù)理：內(nèi)瘺穿刺處：拔針后用無菌紗布球壓迫穿刺部位23min，再用彈力繃帶或膠布加壓包扎1020mi后，檢查動(dòng)靜脈穿刺部位無出血或滲血后松開包扎帶。直接動(dòng)靜脈穿刺處：拔針后先用手壓迫穿刺部位1520min，觀察無出血或只有極少量滲血時(shí)再加壓包扎，繼續(xù)觀察1520min再離開凈化室。穿刺部位繼續(xù)壓迫46h左右，無出血松開包扎帶。包扎期間注意密切觀察穿刺肢體血液循環(huán)，根據(jù)情況12h松解繃帶一次。（4）深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理。（5）用物處理、機(jī)器消毒等。,38,4、健康指導(dǎo)（1）飲食原則：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高鈣低磷、低鹽、低脂、嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入和補(bǔ)充適量維生素