子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范PPT課件.ppt

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范,定義與特點：,定義:子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包快，引起疼痛和不育等。特點：1、癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例;2、病變廣泛形態(tài)多樣;3、極具侵潤性,可形成廣泛、嚴重粘連;4、激素依賴性,易復(fù)發(fā)。,我們將其認為是一種“良性癌”,盆腔的“沙塵暴”,子宮內(nèi)膜異位灶分布,一、臨床病理類型,1.腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥(PeritonealEndometriosis,PEM):紅色病變(早期病變)藍色病變(典型病變)白色病變(陳舊病變)。,2.卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥(OvarianEndometriosis,OEM):。（根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤程度分):型:囊腫直徑多小于2cm,囊壁有粘連層次不清,手術(shù)不易剝離。型:A:內(nèi)膜種植灶表淺,累及卵巢皮質(zhì),未達囊腫壁,常合并功能性囊腫,手術(shù)易剝離。B:內(nèi)異癥的種植灶已累及巧克力囊腫壁,但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚,手術(shù)較易剝離。C:異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴展。囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密,并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連,體積較大,手術(shù)不易剝離。,一、臨床病理類型,3.深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DeepInfiltratingEndometriosis,DIE):是指病灶浸潤深度5mm,常見于宮骶韌帶直腸子宮陷凹陰道穹窿直腸陰道隔等。直腸陰道隔:假性:即直腸窩的粘連封閉,病灶位于粘連下方;真性:即病灶位于腹膜外,在直腸陰道隔內(nèi),直腸子宮陷凹無明顯解剖異常。,一、臨床病理類型,一、臨床病理類型,4.其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥(OtherEndometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、呼吸(R)系統(tǒng),可形成瘢痕內(nèi)異癥(S),其他少見的遠處內(nèi)異癥等。,二內(nèi)異癥的發(fā)病機制,1.發(fā)病機制尚未完全明了,以Sampson經(jīng)血倒流種植體腔上皮化生以及誘導(dǎo)學(xué)說為主導(dǎo)理論。2.子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附侵襲和血管形成的過程,在種植、生長后發(fā)病。3.異位內(nèi)膜完成上述過程中,機體全身及局部免疫狀態(tài)和功能,激素、細胞因子和酶等均起重要作用。4.內(nèi)異癥有家族聚集性。5.外界環(huán)境污染,三臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法,1.疼痛:70%80%有不同程度的盆腔疼痛,與病變程度不完全平行,包括1痛經(jīng):典型者為繼發(fā)性,并漸進性加重;2非經(jīng)期腹痛:慢性盆腔痛(ChronicPelvicPain,CPP);3性交痛以及排便疼痛等;4卵巢內(nèi)異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。2.不孕:約50%的患者合并不孕。3.月經(jīng)異常。4.盆腔包塊。,三臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法,5.特殊部位內(nèi)異癥:各種癥狀常有周期性變化,可合并盆腔內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)。(1)消化道內(nèi)異癥:大便次數(shù)增多或便秘便血排便痛等癥狀。(2)泌尿道內(nèi)異癥:尿頻尿痛血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。(3)呼吸道內(nèi)異癥:經(jīng)期咯血及氣胸。(4)瘢痕內(nèi)異癥包括1腹壁:剖宮產(chǎn)等手術(shù)后切口瘢痕處結(jié)節(jié),經(jīng)期增大,疼痛加重;2會陰:會陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié),經(jīng)期增大,疼痛加重。,三臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法,6.婦科檢查:典型病例子宮常為后位活動度差;宮骶韌帶直腸子宮陷凹或后穹窿觸痛結(jié)節(jié);可同時存在附件囊性不活動包塊。7.血癌胚抗原125(CA125)檢查:CA125水平多為輕中度升高。8.影像學(xué)檢查:B超主要對卵巢內(nèi)異癥囊腫診斷有意義。磁共振成像(MRI)對卵巢內(nèi)膜異位囊腫盆腔外內(nèi)異癥及深部侵潤病變的診斷和評估有意義。9.其他:必要時檢查,如靜脈腎盂造影(IVP)、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等。,四診斷,1.疼痛(痛經(jīng)慢性盆腔痛性交痛等)不孕盆腔檢查影像學(xué)檢查以及血清CA125檢測等都是重要的臨床診斷指標。2.腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的通用方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài),但難以全部經(jīng)病理證實。3.特殊部位:依照癥狀及相應(yīng)的檢查。,五臨床分期,目前常用的內(nèi)異癥分期方法是1985修訂后的rAFS分期法,主要根據(jù)腹膜卵巢病變的大小及深淺,卵巢輸卵管粘連的范圍以及粘連的厚薄,以及直腸子宮陷凹的封閉程度來進行評分。該分期法分為4期:期(微小病變):15分;期(輕度):615分;期(中度):1640分;期(重度):40分。,六治療,治療的目的（28字方針）,15,減滅和去除病灶緩解和消除疼痛改善和促進生育減少和避免復(fù)發(fā),規(guī)范化,治療,年齡癥狀程度病變程度妊娠的希望過去的治療,個體化,手術(shù)的必要性,明確診斷，不主張“試驗治療”明確病變程度、類型、浸潤切除、破壞、減滅病變分離粘連，恢復(fù)解剖有助于妊娠減輕癥狀減少或預(yù)防復(fù)發(fā),17,六治療：1.手術(shù)治療,手術(shù)種類:保守性手術(shù):保留患者的生育功能,手術(shù)盡量去除肉眼可見的病灶,剔除卵巢內(nèi)異癥囊腫以及分離粘連,適合年輕或需要保留生育功能者。半根治性手術(shù):切除子宮和病灶,但保留卵巢,主要適合無生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。根治性手術(shù):切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大無生育要求癥狀重或者多種治療無效者。輔助性手術(shù):如子宮神經(jīng)去除術(shù)(LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN),適合中線部位的疼痛。,腹腔鏡是EM保守手術(shù)首選的方法,觀察清晰對微小病灶有一定放大作用可取活體組織證實以及對內(nèi)異癥的分期鏡下進行病灶切除或燒灼，等囊腫剔除以及粘連分離,19,六治療：1.手術(shù)治療,手術(shù)前準備:充分的術(shù)前準備及評估;充分的理解和知情同意,如手術(shù)的風(fēng)險手術(shù)損傷特別是泌尿系與腸道損傷的可能性,以及腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能;深部浸潤型內(nèi)異癥,特別是病變累及陰道直腸部位者,應(yīng)做好充分的腸道準備;有明顯宮旁深部浸潤病灶者,術(shù)前應(yīng)檢查輸尿管和腎臟是否有異常;必要時需泌尿外科以及普通外科的協(xié)助。,六治療：1.手術(shù)治療,手術(shù)實施的要點:首先分離盆腔粘連,以恢復(fù)解剖;腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞,達到減滅的目的;對較小以及較表淺的病灶,可進行燒灼或汽化;深部浸潤病灶,應(yīng)進行切除。卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù):分離粘連-吸盡囊液、沖洗干凈-切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)-囊壁完整剝除(盡量保護正常卵巢組織)。合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。,六治療：1.手術(shù)治療,手術(shù)實施的要點:深部浸潤型內(nèi)異癥處理比較困難。如病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁,則盡量切除病灶;如果有腸壁侵潤,但無腸狹窄,一般不主張切除腸壁或者腸段,以病灶減滅為宜;如果病灶大,造成腸道狹窄甚至腸梗阻,則酌情進行腸段切除及吻合術(shù)。,六治療：1.手術(shù)治療,手術(shù)實施的要點:膀胱內(nèi)異癥根據(jù)病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。瘢痕內(nèi)異癥,手術(shù)治療為主,藥物多不敏感。,六治療：1.手術(shù)治療,手術(shù)實施的要點:對手術(shù)難以切除干凈的內(nèi)異癥病灶或有損傷重要器官組織可能時,術(shù)前可用藥物如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療36個月。分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時,要注意輸尿管解剖,必要時術(shù)前輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管作為指示。此外,術(shù)后患者可應(yīng)用防粘連制劑。,六治療：2.藥物治療,治療目的:抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥進展,減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇原則:應(yīng)用于基本確診的病例,不主張長期“試驗性治療”;尚無標準化方案;各種方案療效基本相同,但副作用不同,所以選擇藥物時要考慮藥物的副作用;還要考慮患者的意愿以及經(jīng)濟能力。,藥物治療的必要性,EM病灶深(5mm)被遺留EM深、隱、被忽略鏡下病變新病變的產(chǎn)生,六治療：2.藥物治療,分四大類：口服避孕藥(Oralcontraceptives,OCs):連續(xù)或周期用藥,共6個月,可抑制排卵,副作用較少,有消化道癥狀或肝功能異常等。高效孕激素：安宮黃體酮(medroxyprogesterone,MPA):每天2030mg,分23次口服,連用6個月。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。雄激素衍生物：達那唑(Danazol):每天600800mg,分23次口服,共6個月。副作用主要是男性化表現(xiàn),如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗,此外,還可能影響脂蛋白代謝、引發(fā)肝功能損害以及體重增加等。孕三烯酮(Gastrinone):口服2.5mg,23次/周,共6個月。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同達那唑,但較輕。GnRH-a:根據(jù)不同制劑分為皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用36個月。,六治療：2.藥物治療,GnRH-a可下調(diào)垂體功能,造成藥物暫時性去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀,長期骨質(zhì)丟失。GnRH-a+反向添加方案(Add-back):“雌激素窗口劑量理論”將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍(E2在3040pg/ml之間),既不影響治療效果又可減輕副作用,延長治療時間。Add-back方案:雌孕激素聯(lián)合:雌激素(倍美力)0.30.625mg+安宮24mg。替勃龍(利維愛):每日1.25mg。Add-back注意事項:應(yīng)用GnRH-a3個月以上,Add-back。個體化,監(jiān)測雌激素水平。,六治療：3.痛經(jīng)的治療,治療原則:合并不孕以及結(jié)節(jié)或者附件包塊者,首選手術(shù)治療;無合并不孕以及無附件包塊者,首選藥物治療;藥物無效可考慮手術(shù)治療。,六治療：3.痛經(jīng)的治療,常用的藥物治療方法:一線用藥:可選用非類固醇類抗炎藥(NSAID)或口服避孕藥?？诜茉兴幙芍芷诨蜻B續(xù)用藥,有效者可繼續(xù)應(yīng)用,無效者改用二線用藥。二線用藥方案:可選用孕激素雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+Add-back為首選,可有效控制其長期用藥的不良反應(yīng)。,六治療：3.痛經(jīng)的治療,如二線用藥無效,應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前藥物治療:對病變較重,估計手術(shù)難以切凈或手術(shù)有可能損傷重要器官者,術(shù)前可短暫用藥3個月,以降低手術(shù)難度。術(shù)后用藥:根據(jù)具體情況,如果病變較輕或手術(shù)切除較徹底,可暫不用藥;如果盆腔病變嚴重或不能徹底切凈病灶,視有無疼痛癥狀用藥36個月。,內(nèi)異癥不孕診治規(guī)范,腹腔鏡檢診治，解除解剖學(xué)因素內(nèi)分泌調(diào)查，解除其他不孕因素輕、中度EM，期待半年、指導(dǎo)，進而COH/AIH；不成功IVF/ET重度EM，或用GnRHa3個月；或直接IVF/ETAdamson,G.DandMartinDC(VIII國際em會議上發(fā)言),32,六治療：4.不孕的治療,治療原則:全面的不孕檢查,排除其他不孕因素;單純藥物治療無效;腹腔鏡檢查可用于評估內(nèi)異癥病變及分期;年輕的輕中度內(nèi)異癥者,術(shù)后期待自然受孕半年,并給予生育指導(dǎo);有高危因素者(年齡35歲以上,卵管粘連,功能評分低,不孕時間超過3年,尤其是原發(fā)不孕者,中重度內(nèi)異癥,盆腔粘連,病灶切除不徹底者),應(yīng)積極采用輔助生殖技術(shù)助孕。,六治療：4.不孕的治療,手術(shù)方法:保守性腹腔鏡手術(shù)要盡量切除病灶,分離粘連恢復(fù)解剖。剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫時要特別注意保護正常卵巢組織。術(shù)中同時輸卵管通液,了解卵管的通暢情況,同時行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。輔助生育技術(shù):控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI),體外授精-胚胎移植(IVF-ET),根據(jù)患者的具體情況選擇。,流程,流程,七激素替代治療問題,絕經(jīng)后或根治性手術(shù)后可以進行激素替代治療,以改善患者生活質(zhì)量;激素替代治療根據(jù)患者癥狀,進行個體化治療;即使子宮已被切除,如有殘存內(nèi)異灶,建議雌激素替代治療(ERT)同時應(yīng)用孕激素;無殘存病灶亦可只應(yīng)用ERT;有條件應(yīng)監(jiān)測血E2水平,使雌激素水平符合“兩高一低”的原則,即高到不出現(xiàn)內(nèi)異癥癥狀和不復(fù)發(fā),低到不引起骨質(zhì)丟失。,八內(nèi)異癥復(fù)發(fā),手術(shù)和規(guī)范藥物治療,病灶縮小或消失以及癥狀緩解后,再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重,或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。治療原則:基本遵循初治原則,但應(yīng)個體化。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可進行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺,術(shù)后藥物治療。如藥物治療痛經(jīng)后復(fù)發(fā),應(yīng)手術(shù)治療;術(shù)后復(fù)發(fā),可先用藥物治療,仍無效,應(yīng)考慮手術(shù);如年齡較大無生育要求且癥狀重者,可考慮根治性手術(shù)。不孕患者如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫可手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)穿刺,予GnRH-a3個月后進行IVF-ET;未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者,予GnRH-a3個月后進行IVF-ET。,九內(nèi)異癥惡變,內(nèi)異癥可以發(fā)生惡變,發(fā)生率為1%左右。有以下情況時應(yīng)警惕惡變:囊腫直徑10cm或短期內(nèi)明顯增大;絕經(jīng)后復(fù)發(fā);疼痛節(jié)律改變,痛經(jīng)進展或呈持續(xù)性;影像檢查有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu),彩色多普勒超聲示病灶血流豐富,阻力指數(shù)(RI)低;血清CA125明顯升高(200U/ml),九內(nèi)異癥惡變,1.診斷標準:1癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變部位;2兩者有組織學(xué)相關(guān)性,類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體,或有陳舊性出血;3排除其他原發(fā)腫瘤的存在,或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶,而不是從其他部位轉(zhuǎn)移而來;4有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù),或良性內(nèi)異癥與惡性腫瘤組織相接。,九內(nèi)異癥惡變,2.不典型內(nèi)異癥:1為病理組織學(xué)診斷,系指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變,但不突破基底膜。2診斷標準為異位內(nèi)膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白,伴有中至重度異型性;核/漿比例增大;細胞密集、復(fù)層或簇狀突。3不典型內(nèi)癥的意義可能是癌前病變,或交界瘤狀態(tài)。,九內(nèi)異癥惡變,3.惡變的部位主要在卵巢,其他部位如陰道直腸隔腹部或會陰切口等較少。4.治療:遵循卵巢癌的治療原則。,EM最好的預(yù)防是早期治療,“子宮內(nèi)膜異位癥是個進行性疾病”其發(fā)病和浸潤都隨年齡(生育年齡段)而增加。早期治療可以明顯減少其復(fù)發(fā)。高期別者更容易遭遇復(fù)發(fā)MinimalSevere不同期別治療后年復(fù)發(fā)率有差異,74.4%,36.9%,十子宮腺肌病(Adenomyosisoftheuterus),定義：子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì),在激素的影響下發(fā)生出血肌纖維結(jié)締組織增生,形成彌漫病變或者局限性病變,亦可形成子宮腺肌瘤(Adenomyoma)。,1.病因不清,主要有子宮內(nèi)膜侵入學(xué)說,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影響等。2.臨床表現(xiàn):1痛經(jīng):半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng),漸進性加重;2月經(jīng)異常:月經(jīng)過多經(jīng)期延長及不規(guī)則出血;3不孕;4子宮增大,多為均勻性增大,呈球形,也可為突起不平,質(zhì)硬。,十子宮腺肌病,3.診斷:1超聲掃描顯示子宮增大,肌層增厚,后壁更明顯,內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或者回聲增強,其間可見點狀低回聲,病灶與周圍無明顯界限。2MRI示子宮內(nèi)存在界線不清信號強度低的病灶,T2加強影像可有高信號強度的病灶,內(nèi)膜與肌層結(jié)合區(qū)變寬,大于12mm。3血清CA125水平多數(shù)可升高。4病理檢查是診斷的金標準。,十子宮腺肌病,4.治療:1期待治療:無癥狀無生育要求者可接受觀察。2手術(shù)治療是主要的治療方法,其中子宮切除是根治性手術(shù)。年輕需要保留生育功能者,可以進行病灶切除或者子宮楔形切除,也可輔助行LUNA、PSN或者子宮動脈阻斷術(shù)。無生育要求伴月經(jīng)量增多者,可進行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。3藥物治療:同內(nèi)異癥。4介入治療(DSA)。5不孕患者可先用GnRH-a治療36個月后,再行助孕治療;病變局限或者子宮腺肌瘤者,可手術(shù)+GnRH-a治療后,再行助孕治療。,十子宮腺肌病,腹膜型內(nèi)異,右闊韌帶后葉藍色病灶及周圍白色斑塊,子宮直腸窩藍色病灶,左闊韌帶后葉藍色病灶及周圍血管網(wǎng),篩狀腹膜,左闊韌帶后葉藍色病灶,I型原發(fā)性內(nèi)膜異位囊腫(Primaryendometriomas),小型囊