高血壓和糖尿病干預(yù)策略

.巨峰中心衛(wèi)生院高血壓及糖尿病干預(yù)策略為推進(jìn)我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，做好我鎮(zhèn)慢病人群管理工作，我們將高血壓、糖尿病作為轄區(qū)干預(yù)的慢性病，探索以村鎮(zhèn)為平臺(tái)，以健康教育和健康促進(jìn)為基本手段，以個(gè)體化的高血壓患者管理為主要措施的慢性病防治模式?，F(xiàn)制定轄區(qū)高血壓和糖尿病的干預(yù)方案。 一、目標(biāo)（一）積極開(kāi)展健康教育，提高居民對(duì)高血壓和糖尿病的知曉率和行為改變率，增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)和效果，降低高危人群中危險(xiǎn)因素水平。（二）積極開(kāi)展人群高血壓和糖尿病篩查，建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度和成人測(cè)血糖，提高高血壓、高血糖篩查和高血壓及糖尿病的早診早治的比例。（三）提高醫(yī)務(wù)人員高血壓和糖尿病防治理論和技能，加強(qiáng)高血壓和糖尿病患者和高危人群的隨訪管理，控制患者高血壓、高血糖，高血脂和體重增長(zhǎng)，提高高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，降低高血壓患者心血管疾病和腦卒中等以及糖尿病引起的糖尿病性腸病、白內(nèi)障、腦血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。二、轄區(qū)高血壓和糖尿病患者的檢出（一）35歲以上病人首診測(cè)量血壓和測(cè)血糖：衛(wèi)生室及醫(yī)院各門診科室對(duì)當(dāng)年首診就診的35歲以上患者測(cè)量血壓，以早期檢出高血壓患者，納入慢病管理。（二）健康體檢測(cè)血糖：結(jié)合老年人查體工作，以及機(jī)關(guān)單位健康檢查時(shí)檢出高血壓(特別是無(wú)癥狀高血壓患者)和高血糖患者，進(jìn)行系統(tǒng)登記管理。 三、高血壓干預(yù)的主要內(nèi)容及措施：高血壓干預(yù)分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。高血壓的非藥物干預(yù)主要通過(guò)改善高血壓患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓的目的。高血壓非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙、戒酒、平衡心理等內(nèi)容。具體措施為：（一）合理膳食：（1）限鹽：提供定量鹽勺，每人每日食鹽量不超過(guò)6克。（2）限制飲酒：提倡高血壓患者應(yīng)戒酒。（3）多吃新鮮蔬菜、水果。（4）增加食物中鉀和鈣的補(bǔ)充。 （5）減少膳食脂肪，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的魚(yú)類、禽類。（二）體育鍛煉：增加日常活動(dòng)量（多步行、騎車、爬樓梯）。指導(dǎo)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周35天、每天不少于30分鐘），幫助患者選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。（三）控制體重：監(jiān)測(cè)體重變化，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)方案。（四）戒煙：幫助戒煙者制訂戒煙計(jì)劃，并提供必要的專業(yè)支持，提供心理支持，創(chuàng)造戒煙環(huán)境，防治復(fù)吸。（五）平衡心理：根據(jù)患者性格特征，提出適當(dāng)?shù)慕ㄔO(shè)和措施，使患者少生氣，多交流，保持心態(tài)平和。四、轄區(qū)糖尿病患者干預(yù)的主要內(nèi)容及措施： （一）生活起居護(hù)理：1、睡眠睡眠是一種保護(hù)性抑制，是人體恢復(fù)健康、養(yǎng)精蓄銳的重要方式，糖尿病患者一定要保證每日有充足的睡眠按時(shí)作息。2、足浴足浴是指每晚臨睡前堅(jiān)持用熱溫水泡腳，醫(yī)學(xué)上稱足浴療法，對(duì)防治糖尿病足有非常重要的意義，有利于防治肢端末梢神經(jīng)病變。3、避免勞累要注意避免勞累，避免熬夜。（二）情志調(diào)護(hù)忌大悲、大喜，更不能惱怒發(fā)脾氣，因此護(hù)理人員應(yīng)多加關(guān)心體貼，經(jīng)常與其談心，為其排憂解難，使患者感到有所依靠，使其心情平靜，善待一切，樹(shù)立起樂(lè)觀積極，健康向上的生活態(tài)度，有助于患者早日康復(fù)。（三）飲食護(hù)理糖尿病患者飲食應(yīng)該是平衡膳食，營(yíng)養(yǎng)成分要全面，比例要適當(dāng)，要求食用低鹽、低熱能和低脂肪食物，限制淀粉的攝入量，主食以粗糧如蕎麥、玉米、小米等為主，戒煙戒酒等對(duì)糖尿病的康復(fù)非常重要。（四）病情觀察及給藥護(hù)理患者應(yīng)每周測(cè)體重1次，每天計(jì)24h出入量，注意病情變化，觀察患者神志、視力、血壓、舌象、脈象和皮膚情況，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)患者厭食、嘔吐、腹痛、口中有爛蘋(píng)果味，警惕發(fā)生酮癥酸中毒，及時(shí)報(bào)告社區(qū)醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救措施并及時(shí)送定點(diǎn)醫(yī)院救治，使用胰島素者，應(yīng)準(zhǔn)確掌握時(shí)間和劑量，經(jīng)常更換注射部位，服用西藥降糖藥時(shí)，必須按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行給藥時(shí)間、劑量，并觀察用藥后的反應(yīng)，防止低血糖休克。 五、高血壓糖尿病干預(yù)的健康教育工作措施： （一）每半年在高血壓和糖尿病病人中舉辦一次健康教育知識(shí)講座，由醫(yī)院醫(yī)生等專業(yè)人員講授高血壓和糖尿病防治知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其危險(xiǎn)因素，規(guī)范用藥等的重要性等。 （二）設(shè)立社區(qū)健康宣傳欄，發(fā)放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙等知識(shí) （三）利用大集時(shí)間，由醫(yī)院組織人員向居民發(fā)放高血壓、糖尿病防治相關(guān)知識(shí)宣傳材料。提高居民防治意識(shí)。（四）開(kāi)展高血壓和糖尿病病人管理及藥物治療對(duì)每名高血壓、糖尿病患者及時(shí)建立患者健康檔案；定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理，并隨時(shí)記錄和更新病人的病情變化，根據(jù)患者實(shí)際情況發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理。六、評(píng)價(jià)與考核（一）高血壓和糖尿病病人的發(fā)現(xiàn)1、建立本轄區(qū)高血壓和糖尿病病人花名冊(cè)。2、建立35歲以上病人首診測(cè)量血壓制度。（二）健康檔案建立與管理1、高血壓和糖尿病病人健康檔案建檔率大于90%。2、高血壓糖尿病檔案規(guī)范管理，項(xiàng)目填寫(xiě)完整、齊全。要求管理的人群按2011版服務(wù)規(guī)范每季度隨訪一次，并建立完整記錄。3、建檔管理對(duì)象開(kāi)出健康教育處方達(dá)到100%。（三）干預(yù)過(guò)程評(píng)價(jià)1、舉辦高血壓和