慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案ppt課件.ppt

I級(jí)高血壓合并CKD患者storyline,治療需求:高血壓與CKD并存比例高，且24小時(shí)血壓變異性升高增加糖尿病患者心血管和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，因此需要平穩(wěn)降壓高血壓增加蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，降低心血管事件纈沙坦24小時(shí)平穩(wěn)降壓：降壓療效與氨氯地平相當(dāng)，更平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓平滑指數(shù)優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦纈沙坦降低蛋白尿，全程保護(hù)心血管和腎臟預(yù)防蛋白尿發(fā)生，降低微量和大量蛋白尿較安慰劑延緩腎病患者eGFR下降心血管保護(hù)證據(jù)豐富纈沙坦有效平穩(wěn)控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，請(qǐng)您為下一個(gè)新診斷的高血壓合并蛋白尿的患者處方纈沙坦,1,代文：平穩(wěn)降壓全程保護(hù)慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案,我國(guó)高血壓與CKD并存比例高,ChinaStatus:中國(guó)門(mén)診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)5086例門(mén)診高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國(guó)門(mén)診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率及其影響因素。,胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38(3):230-41.ZhangLX,etal.Lancet2012;379:815822,合并比例(%),eGFR60ml/min.1.732(n=1185),白蛋白尿(n=3517),通過(guò)多階段分層抽樣獲得能代表中國(guó)成年人群的樣本，進(jìn)行橫斷面研究，所有47204例入選人群完成問(wèn)卷調(diào)查（包括生活方式、病史等）、血壓測(cè)定、血清及尿液標(biāo)本采集，應(yīng)用Logistic回歸模型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素,慢性腎病(CKD)定義：eGFR60ml/min.1.732和(或)蛋白尿,我國(guó)高血壓患者合并CKD比例高達(dá)18.4%,我國(guó)CKD患者合并高血壓比例高,3,高血壓增加CKD患者腎臟和心血管損害風(fēng)險(xiǎn),來(lái)自日本的10項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，共30657名40-89歲之前無(wú)CVD或腎衰的受試者，平均隨訪(fǎng)7.4年，評(píng)估GFR下降與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。上圖為肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管風(fēng)險(xiǎn)。,ZhangLX,etal.,NephrolDialTransplant2007;22:1093-9.NinomiyaT,etal.Circulation.2008;118:2694-701,研究納入2353例北京社區(qū)人群，調(diào)查CKD的流行情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素。,隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,P=0.000,P=0.000,隨著血壓升高，CKD患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,4,CKD患者24小時(shí)血壓變異性增加,納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率300mg/24h)，評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓是否是糖尿病腎病的預(yù)測(cè)因子,JianG,etal.JIntegrNephrolAndrol.2014;1:29-32,5,高血壓存在RAS激活促進(jìn)蛋白尿的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致心血管和腎臟疾病,ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885,微量白蛋白尿和全身血管內(nèi)皮病變同步，預(yù)示全身血管病變,高血壓,6,24小時(shí)血壓變異性升高，導(dǎo)致心血管及腎臟疾病,24小時(shí)血壓變異性,心血管事件增加：心肌梗死心衰住院心血管死亡/全因死亡,腎臟事件增加微量白蛋白尿進(jìn)展、蛋白尿肌酐清除率(eGFR)下降進(jìn)展為終末期腎病(ESRD),*心臟、血管、腎臟亞臨床損傷,Parati,G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2013;10:143-155,亞臨床靶器官損害*,7,高血壓合并CKD患者的治療需求,高血壓合并CKD患者特點(diǎn)：并存比例高高血壓增加CKD患者心血管和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)24h血壓變異性預(yù)測(cè)心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn),+,8,權(quán)威指南推薦：RASI為高血壓合并CKD/蛋白尿患者首選降壓藥物,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華高血壓雜志.2011;19(8)701-743ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34,21592219RydnL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中華糖尿病雜志.2014；6(7):447-498AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Supplement1)：S14-S80KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.,9,RAS抑制劑的杰出代表纈沙坦，高選擇性阻斷AT1受體，強(qiáng)效抑制RAS,FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.,對(duì)AT1/AT2受體的選擇性,平穩(wěn)降壓,10,以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓,纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng),以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長(zhǎng)效控制24小時(shí)血壓,1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.,多中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入690例輕至中度高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周，如果控制不佳，纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周。上圖為治療4周后結(jié)果。,隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未獲得治療反應(yīng)，則聯(lián)合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周。此分析是在獲得治療反應(yīng)的212例患者中進(jìn)行,治療12周后，在總體和獲得治療反應(yīng)的人群中，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療T/P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療，尤其是獲得治療反應(yīng)的人更明顯,平穩(wěn)降壓,11,纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,DestroM,etal.AdvancesinTherapy.2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.,*P.05,P95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機(jī)接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周,治療2周的T/P比值,平穩(wěn)降壓,12,纈沙坦平滑指數(shù)高于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平穩(wěn)降壓,*P95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機(jī)接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周,Destroetal.AdvTher2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.,平穩(wěn)降壓,*P0.001vs氯沙坦和替米沙坦,13,DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.,纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護(hù)腎臟,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,KVT,14,多國(guó)、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因設(shè)計(jì)研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，糖尿病終點(diǎn)隨訪(fǎng)5年。排除過(guò)去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù),纈沙坦預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生,TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,15,Vibertietal.Circulation2002;106:6728,纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿,MARVAL研究：多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機(jī)接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪(fǎng)24周,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,16,HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216,較大劑量纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿,DROP研究：隨機(jī)、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機(jī)接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療,纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)腎臟,17,纈沙坦改善中國(guó)高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、開(kāi)放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/gCr或女性31mg/gCr且50%,大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄?患者比例（%）,與非糖尿病患者相比，*P0.01，*P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平。患者隨機(jī)接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周,兩組患者基線(xiàn)特征相似，研究過(guò)程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P140mmHg，則加用氨氯地平，治療1年；研究過(guò)程中纈沙坦組和安慰劑組血壓控制相當(dāng)。,P0.01,SuzukiH,etal.AdvPeritDial.20031959-66,較基線(xiàn)左室肥厚指數(shù)變化(g/m2),(可服用氨氯地平),纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護(hù)心血管,22,Val-HeFT研究二次分析：纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率,AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.,注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR50%。這項(xiàng)研究充分證實(shí)了代文對(duì)于中國(guó)高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者的降低蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用,我們需要強(qiáng)化的核心信息,31,我們需要強(qiáng)化的核心信息,2.CKD患者在進(jìn)展到終末期腎病階段前大部分已死于心血管疾病，在治療CKD同時(shí)心臟保護(hù)必須重視。代文是擁有最多證據(jù)的ARB,全面干預(yù)心血管事件鏈,32,我們需要強(qiáng)化的核心信息,2.代文針對(duì)于蛋白尿的有效靶劑量是40mg320mg,隨著劑量的增加療效顯著增加，而且劑量達(dá)到640mg時(shí)仍具有很好的安全性DROP研究結(jié)果顯示:纈沙坦160-320mg均較基線(xiàn)顯著降低蛋白尿，但纈沙坦320mg降低蛋白尿的幅度顯著大于纈沙坦160mg。DROP研究充分說(shuō)明纈沙坦改善白蛋白尿呈