急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南ppt課件.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）,1,心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）,2019年-德國慕尼黑ESC大會(huì)急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）缺血癥狀；（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。,2,解讀新定義,新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重要的價(jià)值。血清肌鈣蛋白水平升高可見于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒有壞死時(shí)，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強(qiáng)調(diào)，如果患者有典型的急性心肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因?yàn)檠寮♀}蛋白水平升高標(biāo)志著缺血的心肌開始死亡。通過分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）水平的變化，對(duì)指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。,3,(三)臨床分類,1型：自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。,4,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。,5,3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。,6,4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。,7,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。,8,5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。,9,解讀,1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則沒有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。,10,新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與2019年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)都沒有變化。沿用的定義還有：再梗（Reinfarctio）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無臨床癥狀。但是，在新版中增加了以下定義：與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitralclip）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗。這些心梗都冠以了導(dǎo)致心梗發(fā)生的原因的名字，提醒我們?cè)诤芏嗲闆r下都可以發(fā)生心梗，在診斷和處理心梗時(shí)一定要弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。,11,二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層,（一）臨床評(píng)估1病史采集（略）2體格檢查（略）,12,評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài),13,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在1030min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。,14,15,2血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后24h開始升高，1024h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高714d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。cTnT：0.020.13微克/L，大于0.2為臨界值，大于0.5可以診斷為AMI（第8版診斷學(xué)）,16,17,3影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（，C）。,18,必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。,19,STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。,20,（三）危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。,21,三、STEMI的急救流程,早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1縮短自發(fā)病至FMC（首次接觸醫(yī)療）的時(shí)間應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（，A）。,22,2縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（b，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤。,23,胸痛中心,胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)方法的20和50。中國胸痛中心認(rèn)證體系是目前國際上的第三個(gè)認(rèn)證體。中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國胸痛中心認(rèn)證工作于2019年9月14日在廣州正式啟動(dòng)中國胸痛中心的認(rèn)證工作。2019年4月10日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位。對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)全國胸痛中心的建設(shè)具有里程碑似的意義。2019.5紹興市人民醫(yī)院胸痛中心預(yù)審?fù)ㄟ^。參考：“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)（2019年）,24,STEMI患者急救流程,25,四、入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。,26,五、再灌注治療,1總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（a，A）。,27,溶栓治療,2適應(yīng)證（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（，A）；（2）發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（，C）。,28,3禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，對(duì)緊急治療無反應(yīng)。,29,相對(duì)禁忌證包括：（1）年齡75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。,30,4溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（2448h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和重組人激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)（表2）。,31,表2不同溶栓藥物特征的比較,32,5劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完。替奈普酶：3050mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共35d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。,33,阿替普酶（愛通立）,34,6療效評(píng)估溶栓開始后60180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。,35,血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）6090min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,36,冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI01級(jí)）。,37,7溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（，A）。,38,8出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入68U血小板。,39,（二）介入治療開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間90min。,40,PTCA,1直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。,藥物洗脫支架(DES),41,a類推薦（1）發(fā)病1224h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。,42,類推薦（1）無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平C）。,43,2溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（a，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（，C）。,44,3FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間120min）（b，B）。,45,4未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病24h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（，B）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（a，C）；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（a，C）。對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI（b，C）。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI（，B）。,46,5STEMI直接PCI時(shí)無復(fù)流的防治綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)發(fā)生無復(fù)流的高?；颊?。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（a，B）、避免支架置入后過度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（b，B）有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。,47,（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)CABG）當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。,48,六、抗栓治療,STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A）。,49,（一）抗血小板治療,1阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（，B），繼以75100mg/d長期維持（，A）。,50,（一）抗血小板治療,2P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（，A）。腎功能不全（腎小球?yàn)V過率60ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月（，A）。如年齡75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月（，A）。挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。*未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個(gè)月（，B）。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時(shí)至少24h（，B）；替格瑞洛需停用5d，急診時(shí)至少停用24h（，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg（a，B）。,51,（一）抗血小板治療,3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑（b，B）。高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（a，B）。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（b，B）。,52,（二）抗凝治療,1直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70100U/kg），維持活化凝血時(shí)間（ACT）250300s。聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（5070U/kg），維持ACT200250s（，B）?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mgkg1h1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（a，A），并維持至PCI后34h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPb/a受體拮抗劑（a，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇（，C）。,53,（二）抗凝治療,*2靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）（，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.52.0倍（約5070s）（，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（，A）；年齡75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg（，B）。如果CrCl30ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。,54,（二）抗凝治療,3溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPb/a受體拮抗劑調(diào)整劑量（，C）。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（，B）。,55,（二）抗凝治療,*4發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（，B）。,56,（二）抗凝治療,5預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（a，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.02.5（b，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（a，B）。,57,CHA2DS2-VASc評(píng)分,危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF40%1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓形成2血管性疾病(心梗、周圍血管疾病、血栓栓塞)1年齡65-74歲1女性1,58,房顫患者預(yù)防血栓的藥物選擇,危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc推薦藥物1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素2口服抗凝藥物，如華法林1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1華法林或阿司匹林優(yōu)先考慮華法林無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75325mg/d或不處理，優(yōu)先考慮不處理其中，主要危險(xiǎn)因素包括：既往有中風(fēng)史或者短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞、年齡75歲；臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素包括：心力衰竭（尤其是中重度的收縮期左心室功能不全，即左心室射血分?jǐn)?shù)40%）、高血壓或者糖尿病、女性，6574歲、血管病變（尤其是心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊以及外周動(dòng)脈疾病）,59,七、其他藥物治療,（一）抗心肌缺血1受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑（，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時(shí)需暫緩或減量使用受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心源性休克高?；颊撸挲g70歲、收縮壓120mmHg、竇性心率110次/min）；（3）其他相對(duì)禁忌證：P-R間期0.24s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用（，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用受體阻滯劑（，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過速（室速），同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療（，B）。,60,（一）抗心肌缺血,2硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（，B）。如患者收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50次/min）或心動(dòng)過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C）。*靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（510g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每510min增加510g），直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（尤其大劑量應(yīng)用時(shí)），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓90mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高；24h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。耐藥問題：24h,61,（一）抗心肌缺血,3鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；適應(yīng)癥：對(duì)無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（a，C），如地爾硫卓。注：雙氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、貝尼地平、拉西地平。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（a，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（b，C）。,62,（二）其他治療,1ACEI和ARBACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265mol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。,63,（二）其他治療,2醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性221mol/L（2.5mg/dl），女性177mol/L（2.0mg/dl）、血鉀5.0mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（，A）。螺內(nèi)酯，依普利酮,64,（二）其他治療,3他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（，A）。,65,八、右心室梗死,右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心源性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液5001000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。,66,九、并發(fā)癥及處理,（一）心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應(yīng)給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電監(jiān)護(hù)。X線胸片可估價(jià)肺淤血情況。超聲心動(dòng)圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機(jī)械并發(fā)癥（如二尖瓣反流或室間隔穿孔）（，C）。輕度心力衰竭（Killip級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（，C）。如呋塞米2040mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)14h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI（，A），不能耐受時(shí)可改用ARB（，B）。嚴(yán)重心力衰竭（Killip級(jí)）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（，C）。適量應(yīng)用利尿劑（，C）。無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10g/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺（515gkg1min1）（b，C）和（或）多巴酚丁胺（a，B）。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺（3gkg1min1）。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療（，C）。STEMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。,67,（二）心源性休克,（二）心源性休克通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管嵌入壓1820mmHg，右心室舒張末期壓10mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無循環(huán)支持時(shí)1.8Lmin1m2，輔助循環(huán)支持時(shí)2.02.2Lmin1m2）。須排除其他原因引起的低血壓。心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。心源性休克的近期預(yù)后與患者血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死。遲發(fā)性心源性休克時(shí)，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動(dòng)過速、尿量減少和一過性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)，可診斷心源性休克。,68,（二）心源性休克,除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺3gkg1min1可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為515gkg1min1，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（310gkg1min1）。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28g/min。,69,（二）心源性休克,急診血運(yùn)重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（，B），直接PCI時(shí)可行多支血管介入干預(yù)3,68。STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭論（b，B）。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。,70,IABP,IABP的適應(yīng)癥（1）急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）（2）難治性不穩(wěn)定型心絞痛（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變、重度左心功能不全）（4）PCI失敗需過渡到外科手術(shù),71,（三）機(jī)械性并發(fā)癥1左心室游離壁破裂左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)崩潰伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即手術(shù)治療。,72,2室間隔穿孔表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和評(píng)估左向右分流的嚴(yán)重程度。如無心源性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的機(jī)會(huì)。對(duì)某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。,73,3乳頭肌功能不全或斷裂常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線胸片示肺淤血或肺水腫；超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動(dòng)脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓曲線巨大V波。宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。,74,（四）心律失常1室性心律失常STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時(shí)處理。心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，鎂劑治療并不能終止室速，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對(duì)于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對(duì)無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間30s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。,75,2房顫STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用C類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療。參考：2019心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2019中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范,76,3AVBSTEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（b，B）。下列情況不推薦起搏器治療（，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。,77,十、出院前評(píng)估,冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測(cè)心肌梗死范