感染性疾病科診療常規(guī).docx

感染科疾病診療指南病毒性肝炎診斷（一）基本要點(diǎn)：1近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)數(shù)天以上的乏力、納差、厭油、腹脹、惡心，或伴有茶色尿等，而無(wú)法用其他原因解釋者。2肝腫大，肝區(qū)叩痛，可伴有鞏膜、皮膚黃染。3肝功能異常，血清alt升高，且不能以其他原因解釋者。（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎診斷要點(diǎn)：1，甲型肝炎：(1)發(fā)病前1個(gè)月左右(26周)曾接觸甲肝病人，或到過(guò)甲肝流行區(qū)工作、旅行或直接來(lái)自流行區(qū)。(2)具備基本要點(diǎn)1、3兩條或2、3兩條。(3)血清抗- havlgm陽(yáng)性，或急性期、恢復(fù)期雙份血清抗- havlgg滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫電鏡在糞便中見(jiàn)到27 nm甲肝病毒顆粒。2，乙型肝炎：(l)半年內(nèi)接受過(guò)血及血制品治療，或不潔注射、針灸、穿刺、手術(shù)等，或與乙肝病人或乙肝病毒攜帶者有密切接觸史。嬰幼兒患者其母常為hbsag陽(yáng)性者。(2)具備基本要點(diǎn)l、3兩條或2、3兩條。(3)血清hbsag、hi3eag、抗hbc igm.1-ibv dna任何一項(xiàng)陽(yáng)性者。3丙型肝炎：(1)半年內(nèi)接受過(guò)血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷。(2)具備基本要點(diǎn)1、3兩條或2、3兩條。(3)血清抗- hcv或hcv rna陽(yáng)性。4丁型肝炎：(1)必須是乙肝患者或乙肝病毒攜帶者。(2)具備基本要點(diǎn)1、3兩條或2、3兩條。(3)血清hdvag、抗- hdvlgm或hdv rna陽(yáng)性。5戊型肝炎：(1) 2個(gè)月前曾接觸戊肝病人或到過(guò)戊肝流行區(qū)工作、旅行或直接來(lái)自流行區(qū)。(2)具備基本要點(diǎn)1、3兩條或2、3兩條。(3)血清抗- hev或hev rna陽(yáng)性，或免疫電鏡在糞便中見(jiàn)到2734 nm顆粒。注：乙、丙、丁型肝炎病程超過(guò)半年或原有hi3sag攜帶史本次出現(xiàn)肝炎癥狀，或雖無(wú)肝炎病史但根據(jù)癥狀、體征（肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等）、化驗(yàn)及b超檢查綜合分析的慢性肝病改變者可診斷為慢性肝炎。起病類似急性黃疸型肝炎，但有持續(xù)3周以上的梗阻性黃疸，且排除其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。（三）重型肝炎診斷要點(diǎn)：以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1急性重型肝炎：(1)既往無(wú)肝炎病史。(2)以急性黃疽型肝炎起病，病情發(fā)展迅速，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯及度以上肝性腦病（按度劃分）。(3)凝血酶原活動(dòng)度小于40 %。（以上3條如完全符合，即可基本做出診斷。如再有下列幾條出現(xiàn)，更有助于確診。）(4)出血傾向：皮膚粘膜和穿刺部位有出血點(diǎn)或淤血，有嘔血、黑便等。(5)肝濁音界進(jìn)行性縮小。(6)黃疸急劇加深。2。亞急性重型肝炎：(1)既往無(wú)肝炎病史。(2)以急性黃疽型肝炎起病，病程15天24周，出現(xiàn)高度乏力、消化道癥狀明顯、高度腹脹。(3)明顯的出血傾向，可有腹水出現(xiàn)。(4)可出現(xiàn)度以上肝性腦病。(5)黃疸迅速加深，膽紅素每天上升達(dá)17. 1umol/l以上或血清總膽紅素水平大于171umol/lo(6)血清凝血酶原活動(dòng)度小于40%，排除其他原因者。注：后2條是必須具備的條件。3慢性重型肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒攜帶者，或無(wú)肝病史及無(wú)hbsag攜帶史但有慢性肝病體征，影像學(xué)及生化檢測(cè)呈慢性肝病改變者。(2)出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。治療原則：適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過(guò)勞及使用損害肝臟的藥物。（一）急性肝炎：！1，休息：早期臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，但要避免過(guò)度勞累。2飲食：宜進(jìn)食高蛋白、低脂肪、高維生素且適合病人口味的清淡飲食。3補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食少者可靜脈補(bǔ)充10 % 20%葡萄糖，同時(shí)給予各種維生素（維生素c、維生素b，黃疸嚴(yán)重者給予維生素k）。4降酶：可適當(dāng)給予中藥五味子制劑、垂草制劑等降低血清轉(zhuǎn)氨酶。5抗病毒：急性丙型肝炎主張?jiān)缙趹?yīng)用干擾素抗病毒治療，具體治療方法見(jiàn)慢性丙型肝炎。（二）慢性肝炎：1適當(dāng)休息，生活規(guī)律。活動(dòng)期應(yīng)臥床休。血清alt接近正常，食欲也正常，可適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。保持精神愉快。2飲食：高蛋白飲食，多食新鮮蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并發(fā)脂肪肝、糖尿病。忌酒。3，護(hù)肝及降酶：(1)維生素類：可給予維生素b族、維生素c、維生素e、維生素k。(2)解毒藥：肝泰樂(lè)、還原型谷胱甘肽。(3)促進(jìn)能量代謝：atp、coa、肌苷等。(4)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：肝安、水解蛋白。(5)降酶：聯(lián)苯雙酯，開(kāi)始時(shí)510粒次，3次崩，alt、ast正常后可逐漸減量，療程至少半年以上。甘利欣150 mg靜滴，1次d，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程不宜過(guò)短。也可應(yīng)用齊墩果酸、五味子、垂盆草、水飛薊制劑。4減少或防止肝纖維化：蟲(chóng)草制劑、丹參、復(fù)方鱉甲軟肝片等。5免疫調(diào)節(jié)治療：(1)胸腺素a1：1.6 mg皮下注射，每周2次，療程6個(gè)月，國(guó)產(chǎn)胸腺肽劑量及療程尚需進(jìn)一步研究。(2)豬苓多糖加乙肝疫苗：前者40 mg肌注射，每日1次，連用20天，停10天，為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特異性乙肝免疫核糖核酸：療效尚有爭(zhēng)議。(4)左旋咪唑涂布劑。(5)中藥：人參、黃芪、云芝等。6抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1)乙型肝炎：(1)o干擾素：適應(yīng)證：hbeag和hbv dna陽(yáng)性，血清alt異常者。方法：a干擾素35 mu/次，推薦劑量為5 mu欣，皮下或肌肉注射，每天1次，連用0，5一1個(gè)j 1，后改為每周3次，療程4-6個(gè)月?？筛鶕?jù)病情延長(zhǎng)療程至1年。(2)核苷類似物：?jiǎn)瘟姿岚⑻窍佘眨?0mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改為5 mg/(kg，d)，再用23天。拉米呋定：100 mg/d，口服，療程至少1年，適用于hbeag、hbv dna陽(yáng)性患者。同類藥品尚有泛昔洛韋等。適應(yīng)證同干擾素。(3)中藥：氧化苦參堿400 mg/d，肌肉注射，連用3-6個(gè)月。2)丙型肝炎：(1)干擾素：應(yīng)證：抗- hcv及hcv rna陽(yáng)性，血清alt升高者。方法：a-干擾素3 mu欣，肌注射，第1個(gè)月，1次d，以后改為每周3次，治療4-6個(gè)月，無(wú)效者停藥，有效者可繼續(xù)治療至12個(gè)月。根據(jù)病情需要，可延長(zhǎng)至18個(gè)月。尚有應(yīng)用復(fù)合干擾素、長(zhǎng)效干擾素取得較好療效者。(2)病毒唑：900-1200 mg/d，口服，療程612個(gè)月，與干擾素聯(lián)合應(yīng)用較單用干擾素效好。（三）重型肝炎：則：以綜合治療為主，目的在于減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。1休息、飲食：絕對(duì)臥床，低蛋白飲食。2一般支持治療及維持內(nèi)環(huán)境平衡：經(jīng)口或靜脈應(yīng)用維生素c、維生素b、維生素k，靜脈補(bǔ)充10%25%葡萄糖、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、人血白蛋白、新鮮血漿，維持水、電解質(zhì)平衡。特別注意糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧及堿中毒。腎上腺皮質(zhì)激素：可應(yīng)用于急性重型肝炎傾向者，強(qiáng)調(diào)早期、短程（3-5天）、中等劑量。4降低內(nèi)毒素血癥和阻斷以tnfa為核心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)：廣譜抗生素、乳果糖、思密達(dá)、抗內(nèi)毒素血清等。5改善肝內(nèi)微循環(huán)和保護(hù)肝細(xì)胞：pge1100 n 200 ps加入10%葡萄糖液中緩慢靜滴，每天1次，連用714天。6解毒和抗氧化反應(yīng)保護(hù)肝細(xì)胞膜：還原谷胱甘肽6001 200 mg，靜滴，每天1次，療1-2個(gè)月。7促肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素160200 mg，靜滴，1次d，直至病情明顯好轉(zhuǎn)。8免疫調(diào)節(jié)療法：胸腺素a1、胸腺肽。9支持治療、肝移植。10.治療并發(fā)癥：1)肝性腦病的防治：(1)減少氨及其他毒性物質(zhì)從腸道的吸收：嚴(yán)格限制蛋白飲食，口服或鼻飼乳果糖，口服乳果糖30-60 ml/d，以后根據(jù)大便次數(shù)及大便ph調(diào)整劑量（每日2次糊狀大便，大便ph14血漿白蛋白減少，球蛋白升高。代償性肝硬化a/g1，0，失代償性肝硬化a/g60%，失代償性肝硬化pta60%。6膽堿酯酶活性降低。7。膽固醇酯值或膽固醇人總膽固醇比值降低。8血清結(jié)合膽酸升高。9肝纖維化指標(biāo)如血清前膠原肽(p)、血清板層素( ln)、單胺氧化酶(mao)、透明質(zhì)酸(ha)等可升高，但不代表纖維沉積于肝組織的量。10.食管吞鋇或胃鏡檢查可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張。11.影像學(xué)檢查如b超、ct、mri等可輔助診斷。12.肝活檢病理學(xué)檢查最具有診斷價(jià)值。治療（一）一般治療：1休息：肝功能正常時(shí)可參加輕體力工作，以不疲勞為度，失代償期患者應(yīng)臥床休息為主。避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物。2 .飲食：飲食以高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化為宜，避免進(jìn)食粗糙食物，禁酒。有肝性腦病先兆時(shí)，要限制或禁食蛋白，有腹水時(shí)，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽。3支持治療：失代償期患者進(jìn)食少，宜靜脈輸入高滲葡萄糖液補(bǔ)充熱量，補(bǔ)充維生素c、b、a、e、k等，應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，可適當(dāng)輸入白蛋白或血漿。（二）藥物治療：無(wú)特效藥，“護(hù)肝藥”，不宜濫用，以少用藥、用必要的藥宜。根據(jù)需要應(yīng)用消化酶等。（三）并發(fā)癥的治療：1脾功能亢進(jìn)和門(mén)脈高壓癥：門(mén)脈高壓和脾功能亢進(jìn)者可根據(jù)病情需要做各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等。2腹水：(1)臥床休息，記24小時(shí)出入水量、測(cè)量體重、腹圍，定期檢測(cè)電解質(zhì)和，腎功能。(2)限制鈉水?dāng)z入：每日攝人鈉鹽500 800 mg(氯化鈉1.22.0 g)。每天進(jìn)水量限制在1 000ml左右，如顯著的低鈉應(yīng)限制在500 ml左右。(3)增加鈉水排出：利尿劑如速尿和安體舒通。利尿治療以每周體重減輕不超過(guò)2 kg為宜。(4)提高血漿膠體滲透壓：每周定期靜脈滴注血漿或白蛋白，白蛋白每次510g，血漿每次100200 ml，同時(shí)用速尿2040 mg靜注。(5)若腹水經(jīng)上述治療仍難以消退者可行腹水濃縮回輸術(shù)。3其他并發(fā)癥的治療：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征治療參見(jiàn)病毒性肝炎一節(jié)。（四）抗肝纖維化治療可選用冬蟲(chóng)夏草制劑如金水寶、百令膠囊等和復(fù)方鱉甲軟肝膠囊等。療效標(biāo)準(zhǔn)（一）好轉(zhuǎn)：消化道出血停止、神志清楚、腹水消失、alt基本正常、無(wú)明顯黃疽。（二）未愈：活動(dòng)性肝硬化或失代償性肝硬化。腎綜合征出血熱診斷（一）流行病學(xué)：全年均可發(fā)生，多數(shù)地區(qū)以11月至次年1月及5-7月為流行高峰期。老幼可患，而以2040歲者為多，農(nóng)民、野外作業(yè)人員發(fā)病率高。（二）臨床表現(xiàn)：典型病例有五期經(jīng)過(guò)。有的期可以交叉重疊，輕型和非典型病例五期經(jīng)過(guò)不明顯，可越期。1發(fā)熱期：以感染中毒癥狀及毛細(xì)血管損害為主要表現(xiàn)。(1)發(fā)熱：急性畏寒、發(fā)熱，可呈弛張熱或稽留熱，多持續(xù)3-7天。(2)三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。(3)三紅：顏面、頸、上胸部充血潮紅，重者呈酒醉面容。(4)胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、呃逆，腹痛、腹瀉，可類似于急腹癥和急性菌痢。(5)神經(jīng)精神癥狀：重者可有嗜睡、興奮、煩躁、譫妄。(6)出血：球結(jié)膜、軟腭、頰粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可見(jiàn)淤點(diǎn)，如呈搔抓樣較具特異性，注射部位可見(jiàn)大片淤斑?？捎斜浅鲅⒖┭?、嘔血、便血。2低血壓休克期：多發(fā)生在病程第4-8天，表現(xiàn)為熱退但全身癥狀反而加重，出血傾向、胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀逐漸加重?？沙室贿^(guò)性低血壓直至休克，個(gè)別病人合并呼吸窘迫綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血。3少尿期：多發(fā)生于病程第5-9天?？捎砂l(fā)熱期越期發(fā)展而來(lái)，亦可與發(fā)熱期、低血壓休克期重疊。尿量 400 ml/24 h為少尿，90 mmhg，脈壓差30 mmhg。脈率30 ml/h。血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。(2)糾正酸中毒：首次給5 %碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結(jié)合力4.5 mmol/l，以后根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量。(3)血管活性藥物的應(yīng)用：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑解除微血管痙攣，如山莨菪堿，成人每次10 n 30 mg，兒童每次0.22mg/kg靜注，每515分鐘一次，待面色紅潤(rùn)、四肢轉(zhuǎn)暖及血壓回升后可停用。如血壓仍不回升則可用升壓藥，以增加心肌收縮力，降低外周血管阻力。多用多巴胺20 mg和阿拉明10 mg，加入5%葡萄糖中，靜滴，滴速每分鐘12 ml。(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。一般氫化可的松300500 mg/d或地塞米松20-40 mg/d，療程1-3天。(5)強(qiáng)心劑的應(yīng)用：重度休克和休克后期或擴(kuò)容后血壓不理想，考慮有心功能不全者，應(yīng)