高尿酸血癥與痛風ppt課件.ppt

高尿酸血癥與痛風（Hyperuricemia&Arthrolithiasis）,湖南省人民醫(yī)院藥學部黃艾平2014.5.5,背景與流行病學高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則,提綱,發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療的目標與療程存在爭議發(fā)病機制尚未完全清楚,一、背景,多發(fā)于4045歲男性：女性50:1女性更年期前后首次發(fā)病率男性,流行病學,國內隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，特別是蛋白質、富有嘌呤的食物和富含果糖的飲食增加，我國高尿酸腎病的發(fā)病率顯著增長。80年代和90年代我國部分地區(qū)的流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國高尿酸腎病發(fā)病率增長近10倍。國內尚無高尿酸腎病的確切發(fā)病率，發(fā)達國家中正常人群中的高尿酸腎病比例約為5%。(痛風是一種富貴病),高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C、PH7.4時血清中尿酸含量超過416mol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡，這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,高尿酸血癥的定義,二、定義,痛風的定義,痛風:是一種尿酸、尿酸單鈉鹽沉積所致的晶體相關性疾病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風特指急性、特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能受損甚至腎功能衰竭.痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇，中醫(yī)屬風濕熱病。,二、定義,尿酸化學結構式,嘌呤化學結構式,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,尿酸的作用,神經(jīng)刺激：尿酸結構與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應激的傷害升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血皮膚保濕,5-磷酸核糖+ATP,PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉移酶,嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生,尿酸的排泄,內源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,尿酸池(1200mg),腎臟排泄2/3,腸內分解1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,腎臟排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90,高尿酸血癥與痛風的關系無高尿酸血癥無痛風,高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關,血尿酸水平與痛風發(fā)病率,高尿酸血癥痛風,5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風高尿酸血癥生化類型痛風臨床疾病,痛風異質性的（heterogenous)疾病,痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血癥痛風石形成及慢性關節(jié)炎腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結石,急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期,三、臨床表現(xiàn)：痛風病程分期,痛風臨床表現(xiàn),無癥狀性高尿酸血癥急性痛風性關節(jié)炎痛風石及慢性痛風性關節(jié)炎痛風性腎病：尿酸鈉鹽腎?。郝赃M行性間質性腎炎，晚期腎衰尿酸結石：40%尿路結石急性尿酸性腎病：血尿酸突然升高，尿酸結晶沉積在腎小管嚴重阻塞尿路，導致急性腎衰,三、臨床表現(xiàn),急性關節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,三、臨床表現(xiàn)：痛風性關節(jié)炎,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制：尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。,血尿酸尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節(jié)炎,飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物高嘌呤飲食手術（術后35天）放療,三、臨床表現(xiàn)：痛風急性發(fā)作誘因,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,三、臨床表現(xiàn)：痛風間歇發(fā)作期,痛風石形成：最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志,三、臨床表現(xiàn)：慢性痛風石病變期,痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。阂鼓蛟龆唷⒌捅戎啬?、血尿、蛋白尿。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎病：短期內出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞。尿酸性腎結石：20以上并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,三、臨床表現(xiàn)：痛風性腎病,非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關節(jié)炎患者，存在Heberdens結節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。,三、臨床表現(xiàn)：其他特點,血尿酸、相關血脂、血糖尿尿酸、PH值關節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學檢查尿酸鹽結晶X線骨質破壞,四、實驗室檢查,血尿酸,成年男性血尿酸值約為333.9mol/L（3.5-7.0mg/dl，1mg/dl=59.45mol/L），女性約為225.85mol/L（2.5-6.0mg/dl）（370C、PH7.4時血清中尿酸飽和度416mol/L(7.0mg/dl)；急性發(fā)作時也可正常,.血尿酸測定的正常值對痛風的診斷意義,多采用血清標本、尿酸酶法，血尿酸正常值男性150380mol/L（2.46.4mg/dl），女性100300mol/L（1.63.2mg/dl）。痛風急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認為采用尿酸酶法測定，男性420mol/L(7mg/dl)，女性357mol/L(6mg/dl)，具有診斷價值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。,尿尿酸,低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分,關節(jié)液,量增多，乳白色不透明細胞數(shù)常50000/ul,中性粒細胞75細菌培養(yǎng)陰性結晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光,急性期尿酸鹽結晶,X線,早期正常軟組織腫脹關節(jié)軟骨邊緣破壞骨質鑿蝕樣缺損,影像學,CT雙能量CTB超關節(jié)B超腎臟B超,雙能量CT,五、痛風診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關節(jié)關節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結石史，痛風石血尿酸升高關節(jié)軟骨下骨質穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結晶秋水仙堿的診斷性治療有效,五、痛風診斷：診斷標準1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）2.痛風石3.關節(jié)腔內有尿酸鹽結晶組織內有尿酸鈉沉積4.有兩次以上發(fā)作5.有典型的關節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）6.秋水仙堿治療48小時有效以上有兩項符合即可診斷,五、痛風診斷：2007年EULAR痛風診斷,1、急性發(fā)作時，出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、觸痛，在612h內迅速進展達高峰，尤其是出現(xiàn)紅斑，這些均高度提示有晶體炎癥存在，但對痛風診斷不特異2、對于有典型痛風表現(xiàn)的患者，如痛風復發(fā)同時出現(xiàn)高尿酸血癥，單一的臨床診斷可能是相當精確的，但若未檢出尿酸鹽晶體則不能確診3、在滑液中檢出尿酸單鈉（MSU）晶體或結節(jié)抽吸物呈現(xiàn)陽性，則可確診為痛風4、建議對未確診的炎性關節(jié)的所有滑液樣本進行常規(guī)的MSU晶體檢測,5、在痛風間歇期，在無癥狀的關節(jié)檢測出MSU晶體可確診痛風6、痛風和敗血癥可同時存在；若疑有敗血癥關節(jié)炎時，即使檢出MSU晶體，也應進行革蘭氏染色和滑液培養(yǎng)7、血清尿酸是痛風最重要的危險因素，但血清尿酸水平不能確診痛風或排除痛風的診斷，正如許多有高尿酸血癥的人并未發(fā)展為痛風，在急性發(fā)作期血清尿酸水平可能正常,五、痛風診斷：2007年EULAR痛風診斷,8、對部分痛風患者應檢測其腎尿酸排泄物，尤其是有早發(fā)痛風家族史的患者（發(fā)病年齡25歲）或有腎結石的患者9、雖然影像學檢查有助于鑒別診斷和顯示慢性痛風的典型特征，但對早期和急性期痛風的確診無益10、應評估痛風的危險因素和相關的并存病，包括代謝綜合征的一些特征（肥胖、高血糖癥、高脂血癥和高血壓）,五、痛風診斷：2007年EULAR痛風診斷,關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關節(jié)炎發(fā)作1次炎癥反應在1天內達高峰單關節(jié)炎發(fā)作可見關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹單側第一跖趾關節(jié)受累,單側跗骨關節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥不對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,五、痛風診斷：急性痛風關節(jié)炎分類標準,五、痛風診斷：鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)炎,六、痛風的治療,控制痛風急性發(fā)作促進尿酸排泄抑制尿酸合成教育,1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風4.積極治療基礎病及痛風伴發(fā)的相關疾病。,六、痛風的治療：治療目的,六、痛風的治療,一般治療：避免高嘌呤飲食，嚴格戒酒，多飲水2000ml急性期：秋水仙堿：較小劑量+NSAID非甾體抗炎藥：消炎痛應用最廣，保泰松、激素或ACTH間歇期和慢性期：排尿酸藥：丙磺舒、苯磺唑酮、痛風利仙抑制尿酸生成藥：僅有別嘌呤醇，100mgbid-tid，1100mg，或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素,六、痛風的治療：急性關節(jié)炎期治療臥床休息藥物：秋水仙堿解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質激素急性期禁用降尿酸藥物,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，禁用降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥或逐漸減量降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應,六、痛風的治療：急性痛風性關節(jié)炎治療的注意事項,秋水仙堿為首選藥物發(fā)作24小時內服用療效最好，24小時后療效減低用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達到6mg為止。24小時無效重復半次，72小時后，每天3次，每次0.5-1.0mg，連用7天。一般應用2、3天有效,秋水仙堿副作用大：80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴重的不良反應，目前臨床很少使用。,非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效無并發(fā)癥的急性痛風性關節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強止痛效果副作用：過敏反應、消化道出血消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應當慎用,藥物：消炎痛布洛芬奈普生保泰松扶他林炎痛喜康西樂花美絡昔康,注意：禁止同時服用兩種或多種解熱鎮(zhèn)痛藥物一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用,糖皮質激素具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復發(fā)副作用多對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用,用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于12個關節(jié)嚴重受累者氟羥強的松龍甲基強的松龍2.肌肉注射：適用于多個關節(jié)受累氟羥強的松龍氟美松3.口服：適用于病情輕者強的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法4.ACTH40U加入葡萄糖中靜滴,六、痛風的治療：間歇期和慢性期的治療目標：預防急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作保護腎臟消除痛風石方法：抑制尿酸合成加速尿酸排出,抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞腎功能不全者劑量減半,促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收丙磺舒磺酰吡唑痛風利仙,兩類藥物選用原則：腎功能正常或輕度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物腎功能中度以上損害者，及/或尿酸排出過多時，應用抑制尿酸合成藥