膿毒血癥ppt課件.ppt

拯救膿毒癥我們做到了嗎？,天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科林竹2017-04-13,流行病學(xué),嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升。每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。每天新發(fā)病例有2000例，每小時約有25人死于嚴(yán)重膿毒血癥；膿毒癥已成為美國第10位致死原因，每年膿毒癥患者花費(fèi)有140億美元。MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEJM2003;348:1546-54，HCUPFactsandFigures,2006:StatisticsonHospital-BasedCareintheUnitedStates.Rockville(MD)2008.Availableat:/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,一、Sepsis新定義二、治療,Sepsis新定義,1992年,SIRS(2項(xiàng))+感染,2003年,器官功能障礙的指標(biāo),2016年,宿主對于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足2條標(biāo)準(zhǔn):體溫：T38Cor90bpm呼吸：20bpm白細(xì)胞計數(shù)：12,000/mm3或10%,基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性,膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis3.0）,SOFA2分,Sepsis新定義,Sepsis=感染+SOFA急性改變2分對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,Sepsis新定義,Sepsis2016感染+SOFA2分；相當(dāng)于既往嚴(yán)重感染；嚴(yán)重感染（severesepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septicshock）補(bǔ)液無法糾正的低血壓及Lac2mmol/L,膿毒癥的篩查,以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后,Sepsis新定義,診斷流程圖,膿毒性休克新定義（Sepsis3.0）,膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，顯著增加病死率,三個變量,符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%。,新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷,對于感染本身引起的某個局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）,細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)是不一樣的,一、Sepsis新定義二、治療,二、治療,循證醫(yī)學(xué)的不斷更新今年這么治療是對的，明年也許是錯的血管活性藥物種類的改變；血糖控制目標(biāo)；液體復(fù)蘇的選擇；激素使用劑量.有時，讓我們無所適從今天，我們主要以2016版指南（最新版）結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),二、治療,循證-SSC指南指南核心-Bundle(集束化治療)Bundle的基石-EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。,黑人醫(yī)生Rivers,Bundle,TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:1)Measurelactatelevel2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics3)Administerbroadspectrumantibiotics4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate4mmol/LTOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)65mmHg6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,本指南推薦的級別包括強(qiáng)、弱級，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低級，無法分級的強(qiáng)推薦則為最佳實(shí)踐聲明（，）。具體的推薦內(nèi)容如下所述。,膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn),推薦醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)建立膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)計劃，包括對急癥、高?；颊哌M(jìn)行膿毒癥的篩查（）。,診斷,對于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)（）,液體復(fù)蘇,對于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵何時補(bǔ)？補(bǔ)多少？補(bǔ)液終點(diǎn)？補(bǔ)哪種液體？,液體復(fù)蘇,（）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇（）。（）對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始內(nèi)輸注至少的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（）。（）如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估（例如評價心功能）以判斷休克的類型（）。（）建議盡可能使用動態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體的反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標(biāo)平均動脈壓為（.）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,何時補(bǔ)？,補(bǔ)多少？,補(bǔ)液終點(diǎn)？,液體復(fù)蘇,SSC指南推薦：低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇然而臨床實(shí)際情況液體超負(fù)荷常見過猶不及！,液體復(fù)蘇,2014年9月發(fā)表405例嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者EDGT液體超負(fù)荷的回顧性隊列研究,液體超負(fù)荷會增加死亡風(fēng)險,復(fù)蘇,復(fù)蘇,復(fù)蘇,液體復(fù)蘇,因此，膿毒癥治療指南（2016版）建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略,液體復(fù)蘇,如何才能做到補(bǔ)液不多不少？及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音）被動抬腿試驗(yàn)（PLR）床邊胸片床邊超聲,液體復(fù)蘇,EGDT是一種理念，而非目標(biāo)不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的EGDT讓我們關(guān)心什么？CVP8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h,前負(fù)荷,泵功能,氧供/氧耗,組織灌注,殊途同歸,CVP8-12cmH20前負(fù)荷,Starling曲線圖,MAP65mmHg泵功能,CO,心率,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,ScvO270%氧供/氧耗,DO2,VO2,O2ER最大值,氧供與氧耗的關(guān)系,VO2=DO2*O2ER,液體復(fù)蘇,對于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵何時補(bǔ)？補(bǔ)多少？補(bǔ)液終點(diǎn)？補(bǔ)哪種液體？,液體復(fù)蘇,臨床最常用的復(fù)蘇液體1)晶體液：葡萄糖液電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液2）膠體液：人血白蛋白；人工膠體：明膠、低右、3）血/成分血：全血、RBC、血漿,液體復(fù)蘇,（）推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，如果血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（）。（）對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時，推薦選擇晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,血制品,建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70g/L時輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在7090g/L,LarsBH,LowerversusHigherHemoglobinThresholdforTransfusioninSepticShockJNEnglJMed,2014,371(15):1381-1391,血制品,（）對于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）在沒有出血或者計劃侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于血小板計數(shù)而無明顯出血征象，或者而存在出血高風(fēng)險，建議預(yù)防性輸注血小板。對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要達(dá)到（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,縮血管藥物,推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg,縮血管藥物,推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物,NEnglJMed,2010,362(9):779-789,縮血管藥物,建議可以加用血管加壓素（最大劑量.）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)的平均動脈壓，或者加用血管加壓素（最大劑量.）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以減少去甲腎上腺素的劑量。,縮血管藥物,對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓,縮血管藥物,Lancet,2000,356,(9248):2139-2143,因此，指南不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A),正性肌力藥物,在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,糖皮質(zhì)激素,對于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）指南對15個RCT進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率，且會引起休克復(fù)發(fā)，消化道出血可能。,碳酸氫鈉的使用,對于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果.，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,感染源的控制,（）對于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實(shí)施（）。（）當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（）。,抗感染,（）在識別膿毒癥或膿毒性休克后，推薦在內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或者病毒（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的范圍（）。（）對于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素（）。（）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)藥代動力學(xué)原則及藥物的特性（）。,抗感染,（）對膿毒性休克的早期處理中，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于大多數(shù)其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥菌血癥，反對常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒性休克，如果初始啟動了聯(lián)合治療而在之后的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的感染）和經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（）。（）建議對于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,（）建議對下列患者使用長時程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）建議對于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）推薦對于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評估抗生素降階梯治療的可能（）。（）建議檢測降鈣素原（）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于初始懷疑膿毒癥、但之后感染證據(jù)不足的患者，建議水平可作為終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,抗感染,全身性感染輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)：WBC內(nèi)毒素IL-6IL-10TNFPCTCRP.,抗感染,2014年指南，將PCT提至重要高度建議PCT對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C),抗感染,0.05ng/ml正常值,0.05-0.5ng/ml無或輕度SIRS，可能為局部感染，建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT增高的原因,0.5-2ng/ml中度SIRS,可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT,10ng/ml,幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥，有高死亡率,2-10ng/ml，可能為膿毒癥，具有高度器官功能障礙風(fēng)險，建議每日復(fù)查PCT，如持續(xù)高水平4天，需換治療方案,PCT與感染的危重程度正相關(guān),不能完全依靠PCT升高的幅度來區(qū)分不同類型的細(xì)菌可供臨床參考：PCT30經(jīng)驗(yàn)性選用抗陰性菌抗生素,免疫球蛋白,對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（），推薦使用（理想體質(zhì)量）的潮氣量，而非（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重，推薦設(shè)置平臺壓的上限為（.）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴(yán)重的，建議使用較高的（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重，建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的，如果，推薦使用俯臥位通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的，反對使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的應(yīng)用無創(chuàng)通氣，無相關(guān)推薦。（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的，如果，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時間要（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥導(dǎo)致的，如果無組織低灌注的證據(jù)，推薦使用保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥導(dǎo)致的，如果無支氣管痙攣，反對使用受體激動劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥導(dǎo)致的，反對常規(guī)使用肺動脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,（）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的非的呼吸衰竭，建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦床頭抬高，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥患者計劃脫機(jī)時，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（）對于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)時，推薦使用脫機(jī)流程（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,NEnglJMed,2013,368(23):2159-2168,機(jī)械通氣,NEnglJMed,2013,368(23):2159-2168,