全身體格檢查與病歷書寫.doc

實(shí)訓(xùn)十二 全身體格檢查 目的要求1、熟悉視、觸、叩、聽四診的基本方法。2、學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，綜合應(yīng)用，面對(duì)具體病例能夠從頭到足全面系統(tǒng)地、井然有序地進(jìn)行全身體檢。實(shí)習(xí)內(nèi)容全身體格檢查的基本項(xiàng)目實(shí)習(xí)時(shí)間安排6學(xué)時(shí)實(shí)習(xí)方法一、首先由教師作示教檢查，然后每2名同學(xué)結(jié)對(duì)互相檢查。二、基本要求：全身體格檢查（complete physical examination）是每位臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備的基本功，也是評(píng)價(jià)和考核每位醫(yī)生基本臨床技能的重要組成部分。在分段學(xué)習(xí)各器官系統(tǒng)的檢查之后，學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，綜合應(yīng)用，面對(duì)具體病例能夠從頭到足全面系統(tǒng)地、井然有序地進(jìn)行全身體檢。過(guò)去教科書很少?gòu)?qiáng)調(diào)這一部分內(nèi)容，學(xué)生常需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的自我實(shí)踐，才逐步形成自己的體檢習(xí)慣，而由于師承的不同，個(gè)人的領(lǐng)悟和理論聯(lián)系實(shí)際上的差異，這些習(xí)慣優(yōu)劣并存，良莠不齊。本章旨在使初學(xué)者一開始即遵循一定的全身體檢原則和規(guī)范，確保內(nèi)容全面系統(tǒng)，順序合理流暢，以利提高體格檢查的技能和質(zhì)量。概括起來(lái)，其基本要求如下：1.全身體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整的客觀資料，起到篩查（screening examination）的作用，亦便于完成住院病歷規(guī)定的各項(xiàng)要求。除此之外，由于檢查通常是在問(wèn)診之后進(jìn)行的，檢查者一般對(duì)于應(yīng)重點(diǎn)深入檢查的內(nèi)容已心中有數(shù)，因此，重點(diǎn)檢查的器官需更為深入細(xì)致，應(yīng)是器官系統(tǒng)教學(xué)中要求的基本內(nèi)容，這就使每例全身體檢不是機(jī)械地重復(fù)，而是有所側(cè)重。使檢查內(nèi)容既能涵蓋全病歷要求條目，又能重點(diǎn)深入罹病的器官系統(tǒng)。2.全身體格檢查的順序應(yīng)是從頭到足進(jìn)行。強(qiáng)調(diào)一種合理、規(guī)范的邏輯順序，不僅可最大限度保證體檢的效率和速度，而且也可大大減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)，同是也方便檢查者操作。但為檢查的方便，實(shí)際上是分部和集中進(jìn)行的。皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)采取分段檢查，統(tǒng)一記錄。3.遵循全身檢查內(nèi)容和順序的基本原則，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練，形成自己的體檢習(xí)慣。實(shí)施中，對(duì)個(gè)別檢查順序常需作適當(dāng)調(diào)整。如甲狀腺觸診，常需從患者背后進(jìn)行，因此，在坐位檢查后胸時(shí)可給予補(bǔ)充。檢查前胸時(shí)為了對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺部體征有全面的了解，可立即檢查后胸部。傳統(tǒng)的服務(wù)部檢查理應(yīng)按視、觸、叩、聽的順序，但為了避免觸診對(duì)腸鳴的影響，加之心肺聽診之后繼續(xù)聽診腹部亦甚方便，故采取視、聽、叩、觸順序更好。四肢檢查中，上肢檢查習(xí)慣上是由手至肩，而下肢應(yīng)由近及遠(yuǎn)進(jìn)行。關(guān)鍵是檢查者認(rèn)真細(xì)致，及時(shí)綜合總結(jié)，形成有用的診斷信息。切忌粗枝大葉，草率從事。4. 體格檢查應(yīng)適應(yīng)特殊情景的需要，面對(duì)具體病例應(yīng)特別注意原則的靈活性。急診、重癥病例可能需要簡(jiǎn)章體檢后即著手搶救或治療，遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充；不能坐起的患者，背部檢查只能側(cè)臥進(jìn)行，也不能完成步態(tài)和脊柱運(yùn)動(dòng)功能的檢查。肛門直腸、外生殖器的檢查應(yīng)根據(jù)病情需要確定是否檢查，如確需檢查應(yīng)特別注意保護(hù)患者隱私。5.一般檢查順序6.強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)，邊問(wèn)邊查，核實(shí)補(bǔ)充。對(duì)于客觀檢查結(jié)果的正常限度、臨床意義，需要醫(yī)生的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，才能作出正確的分析和判斷。初學(xué)者可能需要重復(fù)的檢查和核實(shí)，才能獲得完整而正確的資料。檢查過(guò)程中與患者的適當(dāng)交流，不僅可以補(bǔ)充病史資料，而且可以融洽醫(yī)患關(guān)系。如像補(bǔ)充系統(tǒng)回顧的內(nèi)容，查到哪里；問(wèn)到哪里，簡(jiǎn)單幾個(gè)問(wèn)題可十分自然而簡(jiǎn)捷地獲取各系統(tǒng)的資料。7.掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。熟悉檢查項(xiàng)目之后，可以使體檢從容不迫、井然有序地進(jìn)行。為了心有余而力不足檢查給患者帶來(lái)不適或負(fù)擔(dān)，一般應(yīng)盡量在30-40分鐘內(nèi)完成。8.檢查結(jié)束時(shí)應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交談，說(shuō)明重要發(fā)現(xiàn)、患者應(yīng)注意的事項(xiàng)或下一步檢查計(jì)劃。但如對(duì)體征的意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負(fù)擔(dān)或給醫(yī)療工作造成紊亂。四、全身體格檢查的基本項(xiàng)目及考核方法：全身體格檢查的基本項(xiàng)目根據(jù)上述要求擬定，遵循這一基本內(nèi)容和邏輯順序，有利于初學(xué)者養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣和行為規(guī)范。這些看似機(jī)械、繁瑣的項(xiàng)目一是全身篩查必不可少的，亦極有利于保質(zhì)保量完成住院病歷規(guī)定的各項(xiàng)要事。由于各項(xiàng)檢查手法已在系統(tǒng)教學(xué)中反復(fù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，此處不予贅述。學(xué)生按此項(xiàng)目要求學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐可以熟能生巧，應(yīng)用自如，即使以后勿需書寫住院病歷，亦能根據(jù)臨床工作要求適當(dāng)取舍?？己饲皽?zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備：體溫表、血壓計(jì)、聽診器、計(jì)時(shí)器、棉簽、手電筒、壓舌板、叩診錘、大頭針、毛筆、試管二支（分裝冷、熱水）、小磨口瓶四個(gè)（分裝糖水、水、醋、酒精）小木塊（三角形、四方形）、直尺、軟尺、音叉、心肺模擬聽診儀、腹部模擬觸診儀。2.考試項(xiàng)目準(zhǔn)備：99項(xiàng)單項(xiàng)檢查、軀體分部檢查（七部分）3.模擬病人準(zhǔn)備：教師檢查確定4-6同學(xué)為模擬病人。4. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：制定各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 方法：1.考核由1-3老師負(fù)責(zé)。2.考核項(xiàng)目 由學(xué)生隨機(jī)抽簽進(jìn)行，單項(xiàng)二項(xiàng)（小組一項(xiàng)，） 軀體分部一項(xiàng)。3.考核要求 學(xué)生對(duì)模擬病人進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的體檢，考核時(shí)間3-5分鐘/單項(xiàng)檢查，15-20分鐘/分部檢查。4.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 依評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分?？己瞬缓细瘢?0分以下）應(yīng)補(bǔ)考，合格者才能參加臨床實(shí)習(xí)，考核成績(jī)單列入檔。項(xiàng)目分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分操作80分操作前準(zhǔn)備20分用物準(zhǔn)備6分 正確，無(wú)遺漏；錯(cuò)或遺漏一項(xiàng)扣1分，扣完為止。檢查環(huán)境4分 安靜、光線符合要求、溫度適宜；忽略一項(xiàng)扣1分對(duì)待病人態(tài)度 10分 態(tài)度和藹、舉止端莊，與病人交談?wù)f明檢查目的取得病人信任和配合，動(dòng)作細(xì)致輕柔。依考核情況扣分。檢查操作方法60檢查方法正確，操作步驟規(guī)范，無(wú)遺漏，熟練 54-60分。檢查方法正確，操作步驟基本規(guī)范，熟練48-53分。檢查方法基本正確，操作步驟基本規(guī)范，欠熟練42-47分。檢查方法不正確，操作步驟不規(guī)范，不熟練不合格。檢查項(xiàng)目遺漏一項(xiàng)按比例扣除該項(xiàng)分值。此項(xiàng)評(píng)分低于42分不合格，考試為不合格。體征20分按病歷格式書寫檢查結(jié)果，結(jié)果準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)恰當(dāng)，條理清晰，無(wú)遺漏 18-20分。按病歷格式書寫檢查結(jié)果，結(jié)果準(zhǔn)確 ，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)恰當(dāng)，條理尚清晰，無(wú)遺漏 15-17分。按病歷格式書寫檢查結(jié)果，結(jié)果準(zhǔn)確，文字表達(dá)繁瑣，條理欠清晰，無(wú)遺漏 12-14分。未按病歷格式書寫檢查結(jié)果，文字表達(dá)紊亂，不合格。遺漏一項(xiàng)或錯(cuò)誤一項(xiàng)結(jié)果按比例扣分。杜撰體征（未檢查）每項(xiàng)扣5分。文字涂改、自創(chuàng)字體或標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤，每處扣0.5分。該部分得分低于14分，考核不及格。合 計(jì)班級(jí) 學(xué)號(hào) 成績(jī) 操作項(xiàng)目 年 月 日99項(xiàng)單項(xiàng)檢體操作技能1.水腫 34.心臟各瓣膜聽診區(qū) 67.肌力 2.皮膚彈性 35.心臟聽診 68.肌張力 3.肝掌、蜘蛛痣 36.周圍血管征 69.淺感覺（痛.觸.溫） 4.淺表淋巴結(jié) 37.胸骨壓痛、叩擊痛 70.深感覺 5.結(jié)膜 38.腹壁淺靜脈曲張 71.復(fù)合感覺6.鞏膜 39.腹膜刺激征 72.角膜反射7.眼球運(yùn)動(dòng) 40.肝觸診 73.腹壁反射8.瞳孔形態(tài) 41.脾觸診 74.跖反射9.瞳孔對(duì)光反射 42.莫菲征 75.肱二頭肌反射10.集合反射 43.腎觸診 76.肱三頭肌反射11.聽力檢查 44.液波震顫 77.膝腱反射12.乳突壓痛 45.腎雙輸尿管壓痛點(diǎn) 78.跟腱反射13.鼻旁竇檢查 46.闌尾壓痛點(diǎn) 79.巴賓斯基征14.牙和牙齦 47.胃泡鼓音區(qū) 80.奧本海姆征15.口腔黏膜 48.移動(dòng)性濁音 81.戈登征16.咽及扁桃體 49.肝叩診 82.查多克征17.頸動(dòng)脈 50.脾濁音區(qū) 83.霍夫曼征18.頸靜脈怒張 51.腸鳴音 84.臏陣攣19.肝-頸靜脈返流征 52.振水音 85.踝陣攣 20. 甲狀腺 53.搔彈音 86.腦膜刺激征 21.氣管位置 54.脊柱形態(tài) 87.拉賽格征 22.胸廓檢查 55.脊柱活動(dòng)度 88.羅姆伯格試驗(yàn) 23.胸壁檢查 56.脊柱壓痛扣擊痛 89.跟膝脛試驗(yàn)24.肺部語(yǔ)音震顫 57.浮髕試驗(yàn) 90.指鼻試驗(yàn)25.胸膜摩擦感 58.陰囊透光試驗(yàn) 91.指指試驗(yàn)26.肺上界 59.嗅神經(jīng) 92.陶瑟征27.肺下界 60.視神經(jīng) 93.立臥試驗(yàn)、臥立試驗(yàn)28.肺下界移動(dòng)度 61.動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng) 94.皮膚劃痕試驗(yàn) 29.肺部叩診音 62.三叉神經(jīng) 95.脈搏測(cè)量30.肺部聽診 63.面神經(jīng) 96.呼吸運(yùn)動(dòng)31.心尖搏動(dòng) 64.聽神經(jīng) 97.血壓測(cè)量32.震顫 65.舌咽、迷走神經(jīng) 98.體溫測(cè)量33.心臟相對(duì)濁音界 66.舌下神經(jīng) 99. 意識(shí)狀態(tài)軀體分部檢查 一 、 一般檢查1生命體征 20分體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。2. 一般情況 40分發(fā)育（正常與異常）5分，營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良）5分，體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安）5分，步態(tài)5分，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）5分，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）10分，能否與醫(yī)師合作5分。3. 皮膚及粘膜 20分顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著）2.5分，溫度1分，濕度1分，彈性2.5分，有無(wú)水腫2.5分、皮疹2.5分、淤點(diǎn)淤斑2.5分、蜘蛛痣2.5分、皮下結(jié)節(jié)或腫塊1分、潰瘍及疤痕1分，毛發(fā)分布情況等1分；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。4淋巴結(jié) 20分全身（耳前、耳后2分，乳突區(qū)2分，枕下區(qū)2分，頸前三角2分，頸后三角2分，鎖骨上窩2分，腋窩2分，滑車上2分，腹股溝2分，幗窩2分）或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。二、頭部及其器官（1）頭顱10分：大小2分，形態(tài)2分，有無(wú)壓痛2分、包塊2分，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）2分。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼30分：視力（必要時(shí)檢查）2分，眉毛0.5分（脫落、稀疏 ），睫毛（倒睫）0.5分，眼瞼2分（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂） ，眼球5分（凸出、凹陷0.5分、運(yùn)動(dòng)2分、斜視0.5分、震顫2分2 ），結(jié)膜2分（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜2分（黃染），角膜1分（透明、混濁、反射），瞳孔15分（大小2分、形狀2分、對(duì)稱1分、對(duì)光5分及調(diào)節(jié)反應(yīng)5分）。（3）耳10分：聽力3分，有無(wú)畸形2分、分泌物2分、乳突壓痛3分。（4）鼻10分：有無(wú)畸形1分、鼻翼扇動(dòng)2分、分泌物、出血1分、阻塞2分、副鼻竇區(qū)壓痛4分。（5）口30分：口腔氣味2分，唾液分泌2分，唇2分（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙2分（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦3分（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜3分（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌5分（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜），扁桃體5分（大小，充血、分泌物、假膜），咽2分（色澤、分泌物、反射），咽腭垂2分， 喉2分（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。三頸 部 是否對(duì)稱5分，有無(wú)強(qiáng)直10分、頸靜脈怒張15分、肝頸靜脈回流征15分、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)5分、血管雜音5分 腫塊5分，氣管位置15分，氣管牽曳10分 甲狀腺15分（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。四胸 部（1）胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛）5分，呼吸5分（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張5分。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）肺臟：視診10分：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診15分：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診30分：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽診30分：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。五、心臟：視診10分：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)心前區(qū)隆起。觸診15分：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診25分：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離 。 聽診30分：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。血管檢查20分（1）橈動(dòng)脈10分：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無(wú)奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周圍血管征10分：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。六、腹 部（1）視疹10分：外形1分（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷 ），呼吸運(yùn)動(dòng)2分，臍0.5分，有無(wú)皮疹0.5分、條紋0.5分、疤痕0.5分、包塊0.5分、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）2分、胃腸蠕動(dòng)波2分、上腹部搏動(dòng)0.5分。（2）觸診45分：腹壁10分：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟10分：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。膽囊3分：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。脾臟10分：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無(wú)壓痛。巨脾以三線法表示 。腎臟12分：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度5分，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛5分，有無(wú)膀胱膨脹2分。（3）叩診30分：移動(dòng)性濁音10分、脾濁音區(qū)5分、肝濁音界5分，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛2.5分、胃泡鼓音區(qū)2.5分及腎區(qū)叩擊痛2.5分、膀胱區(qū)2.5分。（4）聽診15分：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失）5分，有無(wú)振水音5分、血管雜音5分。七、脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)1、