中藥的合理使用.ppt

國家基本藥物中藥的合理使用 商丘市中醫(yī)院藥劑科孫波 中藥的概念和分類 中藥材中藥飲片中成藥 中成藥的基本情況 中成藥的現(xiàn)狀 2008年7月18日 中國藥品安全監(jiān)管狀況 白皮書報告中成藥已上市9000余種 新醫(yī)改方案的實施為中成藥的發(fā)展提供堅實的保障 國家基本藥物目錄 103種中成藥列入其中 有力拉動了我國中成藥市場規(guī)模的持續(xù)擴張 2010年 全國中成藥累計產(chǎn)量為1 997 664 12噸 比2009年同期增長了21 63 2011年 全國中成藥產(chǎn)量達(dá)238 5萬噸 同比增長33 96 目前我國中成藥的用量越來越大 2011 2015年中國中成藥行業(yè)投資分析及前景預(yù)測報告 在2004年世界衛(wèi)生組織召開的 全球合理用藥大會 上 有報告指出 全球有一半藥物被不合理使用 從而使病人可能產(chǎn)生耐藥和出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至因不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡 2008年 由北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會共同組織的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn) 北京市綜合醫(yī)院西醫(yī)開中成藥處方量高達(dá)60 91 辯證不足 用法用量不當(dāng) 含西藥中成藥的使用 聯(lián)合使用的問題 濫用滋補性中藥 含毒性飲片中成藥的不合理應(yīng)用 含毒性飲片中成藥的不合理應(yīng)用 中成藥使用存在問題 辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓 臨床運用中成藥必須依據(jù) 熱則寒之 寒則熱之 虛則補之 實則瀉之 的治療原則 假若臨床掌握不當(dāng) 不但影響療效 還會產(chǎn)生不良反應(yīng) 辯證不足 辯證不足 感冒了 喝點兒板藍(lán)根就好了 腰酸 乏力 可能腎虛了 開點兒六味地黃丸吃吧 用法用量不當(dāng) 聯(lián)合使用 中成藥與中成藥中成藥與中藥飲片中成藥與西藥 含西藥成份中成藥的使用 濫用滋補性中藥 徐大椿 雖甘草人參 誤用致害 皆毒藥也 今世好服人參 京師尤甚 價倍兼金 愚者破家買服 然有疾者服之致不起者 十常八九 而無疾者服之嘗因以致疾 清代學(xué)者李紱 f 人參考 含毒性飲片中成藥的不合理應(yīng)用 含朱砂中成藥 三仙丸 安宮丸 參茸衛(wèi)生丸等 含馬錢子中成藥 九分散 山藥丸 舒筋丸 疏風(fēng)定痛丸 風(fēng)濕馬錢片 疏絡(luò)養(yǎng)肝丸 傷科七味片 九轉(zhuǎn)回生丹等 含雄黃中成藥 牛黃解毒丸 片 六神丸 安宮牛黃丸 牛黃清心丸 牛黃鎮(zhèn)驚丸 牛黃抱龍丸 三品一條槍 砒棗散等 如何做好中藥的合理使用 1 嚴(yán)格遵循中藥相關(guān)的應(yīng)用基本原則 1 辨證用藥依據(jù)中醫(yī)理論 辨認(rèn) 分析疾病的證候 針對證候確定具體治法 依據(jù)治法 選定適宜的中成藥 2 辨病辨證結(jié)合用藥辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病 根據(jù)疾病特點選用相應(yīng)的中成藥 臨床使用中成藥時 可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合 西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合 選用相應(yīng)的中成藥 但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥 消炎止痛 理氣健胃 用于淺表性胃炎 糜爛性胃炎 3 劑型的選擇應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強弱 病情輕重緩急及各種劑型的特點 選擇適宜的劑型 如急癥患者 要求藥效迅速 宜用注射劑 氣霧劑 舌下片 滴丸等速效劑型 而慢性病患者 用藥宜緩和 持久 常選用丸劑 片劑 膏藥及長效緩釋制劑等 皮膚疾患一般可用軟膏劑 膏藥 涂膜劑等劑型 而某些腔道病變 可選用栓劑 膜劑等 4 使用劑量的確定對于有明確使用劑量的 慎重超劑量使用 有使用劑量范圍的中成藥 老年人使用劑量應(yīng)取偏小值 5 合理選擇給藥途徑能口服給藥的 不采用注射給藥 能肌內(nèi)注射給藥的 不選用靜脈注射或滴注給藥 二 孕婦使用中成藥的原則 1 妊娠期婦女必須用藥時 應(yīng)選擇對胎兒無損害的中成藥 2 妊娠期婦女使用中成藥 盡量采取口服途徑給藥 應(yīng)慎重使用中藥注射劑 根據(jù)中成藥治療效果 應(yīng)盡量縮短妊娠期婦女用藥療程 及時減量或停藥 3 可以導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫闹谐伤?為妊娠禁忌 此類藥物多為含有毒性較強或藥性猛烈的藥物組份 如砒霜 雄黃 輕粉 斑蝥 蟾酥 麝香 馬錢子 烏頭 附子 土蟞蟲 水蛭 虻蟲 三棱 莪術(shù) 商陸 甘遂 大戟 芫花 牽牛子 巴豆等 4 可能會導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用 屬于妊娠慎用藥物 這類藥物多數(shù)含有通經(jīng)祛瘀類的桃仁 紅花 牛膝 蒲黃 五靈脂 穿山甲 王不留行 凌霄花 虎杖 卷柏 三七等 行氣破滯類枳實 大黃 芒硝 番瀉葉 郁李仁等 辛熱燥烈類的干姜 肉桂等 滑利通竅類的冬葵子 瞿麥 木通 漏蘆等 三 兒童使用中成藥的原則 1 兒童使用中成藥應(yīng)注意生理特殊性 根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點 選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖陀盟幏椒?兒童中成藥用藥劑量 必須兼顧有效性和安全性 2 宜優(yōu)先選用兒童專用藥 兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量 應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量 3 非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情 在保證有效性和安全性的前提下 根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量 一般情況3歲以內(nèi)服1 4成人量 3 5歲的可服1 3成人量 5 10歲的可服1 2成人量 10歲以上與成人量相差不大即可 4 含有較大的毒副作用成分的中成藥 或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中成藥 應(yīng)充分衡量其風(fēng)險 收益 除沒有其它治療藥物或方法而必須使用外 其它情況下不應(yīng)使用 5 兒童患者使用中成藥的種類不宜多 應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥 慎重使用中藥注射劑 6 根據(jù)治療效果 應(yīng)盡量縮短兒童用藥療程 及時減量或停藥 四 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用 其中屬于大毒的28種 包括砒石 紅砒 白砒 砒霜 水銀 生馬錢子 生川烏 生草烏 生白附子 生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘蟲 紅娘蟲 生甘遂 生狼毒 生藤黃 生千金子 生天仙子 鬧羊花 雪上一枝蒿 紅升丹 白降丹 蟾酥 洋金花 紅粉 輕粉 雄黃 國務(wù)院 醫(yī)療用毒性藥品管理辦法 1988年 本草學(xué)著作中沒有毒性記載的飲片及其制劑 有嚴(yán)重不良反應(yīng) 馬兜鈴 關(guān)木通 廣防己 青木香 天仙藤等 含毒性中藥材的中成藥品種較多 分布于各科用藥中 其中不乏臨床常用品種 毒性中藥材及其制劑具有較獨特的療效 但若使用不當(dāng) 就會有致患者中毒的危險 且其中的毒性中藥材的毒性范圍廣 涉及多個系統(tǒng) 器官 大部分毒性藥材可一藥引起多系統(tǒng)損傷 應(yīng)引起重視 臨床使用含毒性中藥材的中成藥時應(yīng)注意 1 辨證使用是防止中毒的關(guān)鍵 不同的病證選用不同的藥物治療 有的放矢 方能達(dá)到預(yù)期效果 另外 還應(yīng)注意因人 因時 因地制宜 辨證施治 尤其對小兒 老人 孕婦 哺乳期婦女 體弱者 更應(yīng)注意正確辨證使用中成藥 2 注意合理配伍 利用藥物間的相互作用進(jìn)行合理配伍用藥 既可增強功效 又可減少毒性 如配伍相殺 相畏藥 3 注意用量 含毒性中藥材的中成藥安全范圍小 容易引起中毒 因而要嚴(yán)格控制劑量 既要注意每次用藥劑量 還要注意用藥時間 防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒 同時還要注意個體差異 如孕婦 老人 兒童 體弱者要考慮機體特點 使用此類藥 通常從小量開始 逐漸加量 而需長期用藥的 必須注意有無蓄積性 可逐漸減量 或采取間歇給藥 中病即止 防止蓄積中毒 4 建立 健全保管 驗收 調(diào)配 核對等制度 堅持從正規(guī)渠道購進(jìn)藥品 素問 六元正紀(jì)大論 黃帝問曰 婦人重身 重身 指懷孕 毒之何如 歧伯曰 有故無殞 殞 損傷 死亡的意思 亦無殞也 帝曰 愿聞其故何謂也 岐伯曰 大積大聚 其可犯也 衰其大半而止 過者死 中藥注射劑的基本情況 中藥注射劑的歷史 40年代柴胡注射液的創(chuàng)制成功標(biāo)志著中藥注射劑的誕生 50年代中期到60年代初期 上海等地研制出 茵梔黃注射液 板藍(lán)根注射液 等20余個品種 70年代以來 全國研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種較多 除了 藥典 收載以外 各省市衛(wèi)生部門還陸續(xù)制定了 中草藥制劑規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn) 收集大量的中藥注射劑 據(jù)統(tǒng)計 見有資料報道達(dá)700余種 80年代 高達(dá)1400多種 目前SFDA供給予中藥注射劑批準(zhǔn)文號1266個 其中不同規(guī)格的品種237個 文號數(shù)量前20位中藥注射劑品種如下 現(xiàn)狀21省市1412家醫(yī)院采購額最高的20個品種16個為中藥注射劑前5位都是中藥注射劑 2 中藥注射劑的特點優(yōu)勢 1 藥效迅速 作用可靠注射劑中的藥物以液體狀態(tài)注入人體組織 血管或器官內(nèi) 吸收快 藥物快速分布于靶組織或受體 作用迅速 尤其是靜脈注射 藥液直接進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng) 避免吸收過程 更適于危重病癥搶救之用 由于注射劑不經(jīng)胃道給藥 避免了肝臟的首過作用 具有吸收過程的注射劑生物利用高 而靜脈注射劑則具有100 的絕對生物利用度 因此劑量準(zhǔn)確 作用可靠 如丹參常用量口服治療心絞痛等效果不明顯 制成注射劑靜脈注射 則有明顯效果 2 適用于不宜口服給藥的藥物某些藥物由于本身的性質(zhì) 有的不易被胃腸道所吸收 有的具有刺激性 有的則易在消化道失活 如制成注射劑則可解決這些問題 如某些動物藥提取的有效部位為多肽 如口服存在胃腸道失活或難以通過生物膜吸收 制成注射劑靜脈注射則具有可靠藥效 3 可使某些藥物發(fā)揮定向或定位給藥由于脂質(zhì)體 毫微囊藥物制劑等 微粒 靜脈注射后 通過內(nèi)吞作用 被體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 如淋巴 肝 肺 脾等 的巨噬細(xì)胞吞噬 在上述器官組織系統(tǒng)藥物富集 具有定向作用 消痔靈注射液等可用于痔核注射 具有定位作用 4 可以穴位注射發(fā)生特有的療效如當(dāng)歸注射液等 5 能夠較好地控制所用藥物的質(zhì)量由于中藥注射液必須達(dá)到安全 有效 可控和穩(wěn)定的要求 所以其生產(chǎn)工藝具有嚴(yán)格的技術(shù)控制條件和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 臨床用藥能得到較好的保證 6 適用于不宜口服給藥的患者在臨床上常遇到神昏 抽搐 痙厥等狀態(tài)的病人 或消化系統(tǒng)障礙的患者均不能口服給藥 采用注射劑則是有效的給藥途徑 如清開靈注射劑用于流行性乙型腦炎 重癥肺炎引起的高熱 昏迷等 均有較好的療效 清熱解毒類 清熱解毒類 活血化瘀類 祛風(fēng)濕類 抗腫瘤類 其他類有10來個品種 補益類 功能主治分布 清熱解毒類 如 雙黃連注射液 清開靈注射液 熱毒寧注射液 痰熱清注射液等40多個品種 約占總數(shù)123種的40 如用于乙腦 病毒性肺炎 高熱神昏 肝昏迷 高熱原因不明 抗生素耐藥不敏感 感冒 流感 上呼吸道感染 扁桃體炎 支氣管炎 泌尿系感染等 活血化瘀類 如 血栓通注射液 血塞通注射液 丹紅注射液 紅花注射液等有20多個品種 約占18 急性心肌梗死 急性腦梗死 多發(fā)性大動脈炎 血栓閉塞性脈管炎 糖尿病足壞疽 中心性視網(wǎng)膜炎等 祛風(fēng)濕類 如 青風(fēng)藤注射液 風(fēng)濕寧注射液等藥大約有15 16個品種 約占12 主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)疼痛 三叉神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛 神經(jīng)性頭痛 腰椎骨質(zhì)增生 小兒麻痹癥后遺癥以及手術(shù)后疼痛等 補益類 如 生脈飲注射液 參芪扶正注射液等有13 14個品種 占11 對感染性休克 心源性休克 病毒性心肌炎 對于慢性肺心病 慢性肝炎 糖尿病 神經(jīng)衰弱 植物神經(jīng)功能紊亂 更年期綜合癥 性功能低下等 抗腫瘤類 如 康萊特注射液 華蟾素注射液 艾迪注射液等有13 14種 占11 主要用于各種中晚期腫瘤的輔助治療 以配合化學(xué)藥使用的機會較多 有扶正祛邪的作用 減緩腫瘤患者痛苦 帶瘤延年 減少疼痛 其他 有10來個品種 糖尿病人參糖肽注射液外科手術(shù)漢肌松注射液結(jié)核病骨癆敵注射液腎病腎康注射液前列腺疾病川參通注射液 中藥注射劑的安全性問題 1 不良反應(yīng)發(fā)生情況 從北京市藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況的統(tǒng)情況看 07年 08年 09年 10年 在上報的所有藥品不良反應(yīng)中化學(xué)藥品 中成藥 生物制品所占的比例如下表 結(jié)論 中成藥發(fā)生不良反應(yīng)的比例遠(yuǎn)低于化學(xué)藥品 作為中成藥一部分的中藥注射劑的不良反應(yīng)的比例 更是低于化學(xué)藥品 2 近年來中藥注射劑安全性事件 魚腥草注射液事件刺五加注射液事件舒血寧注射液事件茵梔黃注射液事件雙黃連注射液事件清開靈注射液事件香丹注射液事件葛根素事件等 齊二藥事件欣弗事件甲氨蝶呤事件假人血白蛋白事件球蛋白致死事件廣東佰易人免疫球蛋白事件等 葛根素注射劑事件 2003年1月 2003年1月 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心通報了葛根素注射劑可引起急性血管內(nèi)溶血等相關(guān)安全性問題 2004年11月 國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了 關(guān)于修訂葛根素注射劑說明書的通知 在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中 共有關(guān)葛根素注射劑的新發(fā)不良反應(yīng)病例報告共1006例 發(fā)生于SFDA發(fā)文修改說明書后的有243例 其中 嚴(yán)重不良反應(yīng)報告30例 其中11例死亡 嚴(yán)重不良反應(yīng)以急性血管內(nèi)溶血為主 共18例 8例死亡 占死亡病例的73 魚腥草注射劑事件 2006年 目前全國魚腥草注射液生產(chǎn)廠家195家 年制劑產(chǎn)量6億支 其中小容量注射劑4億支 以10ml計 大容量注射劑2億瓶 以100ml計 制劑年產(chǎn)值約85億元 全國每年使用魚腥草注射液產(chǎn)品的患者已達(dá)2 8億人次 浙江東陽市出現(xiàn)幼兒因注射魚腥草出現(xiàn)不良反應(yīng)陷入昏迷 金華市食品藥品監(jiān)督管理局緊急叫停魚腥草注射液 濟南市出現(xiàn)魚腥草致六歲女童死亡醫(yī)療事故 國家藥監(jiān)局發(fā)布通告 暫停使用審批7類魚腥草注射液 有關(guān)資料表明魚腥草注射液可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用務(wù)必加強用藥監(jiān)護(hù) 并嚴(yán)格按本品適應(yīng)癥范圍使用 對有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者應(yīng)避免使用 靜脈輸注時不應(yīng)與其他藥品混合使用 并避免快速輸注 茵梔黃注射液不良事件 2008年 2008年10月19日 衛(wèi)生部召開緊急電視電話會議 通報了陜西省延安市志丹縣醫(yī)院因使用山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液 批號為071001 后 有4名新生兒發(fā)生不良反應(yīng) 其中1名出生9天新生兒于10月11日死亡 違反藥品說明書要求 不合理用藥所致 刺五加注射劑不良反應(yīng) 2008年 2008年10月8日 云南省紅河州6名患者使用了標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的兩批刺五加注射液出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) 其中有3例死亡 衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)出緊急通知 暫停銷售使用標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液 經(jīng)過調(diào)查 后經(jīng)調(diào)查證實是一起由流通環(huán)節(jié)管理混亂造成的藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件 雙黃連注射液事件 2009年2月 2009年2月9日至10日 衛(wèi)生部 國家食品藥品監(jiān)管局接到報告 青海省大通回族土族自治縣發(fā)生3例疑似雙黃連注射液使用不良反應(yīng)事件 造成1例死亡 黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn) 批號 0809028 0808030 規(guī)格20毫升 支 3月20日國家藥監(jiān)局公布調(diào)查結(jié)果 分析不良事件的可能原因 雖然目前對藥品質(zhì)量和生產(chǎn)場所的檢查沒有異常發(fā)現(xiàn) 不過 結(jié)合臨床使用情況初步判斷 黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn)的多批號雙黃連注射液與此次青海省所發(fā)生的不良事件呈高度相關(guān)性 雙黃連注射劑說明書上已明確 該藥不能與卡納類藥物和維生素C聯(lián)合使用 但在這3例不良反應(yīng)事件中 死亡患者在注射雙黃連注射液的前后 分別存在聯(lián)合使用丁胺卡納 病毒唑的情況 違反了說明書中的配伍禁忌 另外兩例也存在聯(lián)合用藥和不合理用藥的情況 其中一例還與維生素C聯(lián)合使用 清開靈注射劑不良事件 2009年3月 作為中藥復(fù)方制劑 清開靈注射劑在臨床中廣泛用于急性肝炎 上呼吸道感染 肺炎等疾病的治療 在非典 禽流感疫情暴發(fā)時 該藥在緊急救治過程中功不可沒 2009年3月 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心通報 近年來陸續(xù)收到清開靈注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng) 事件的報告 其中以全身性損害 呼吸系統(tǒng)損害為主 另外還出現(xiàn)皮膚及其附件 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)等損害 不良事件的可能原因 聯(lián)合用藥病例占八成對清開靈注射劑死亡病例報告的分析顯示 81 的患者存在合并用藥 聯(lián)合用藥 情況 8 存在多種藥物混合靜脈滴注的情況 除藥品因素外 不排除原患疾病進(jìn)展 合并用藥 過敏體質(zhì) 救治不及時或不當(dāng)?shù)纫蛩?死亡病例中 27 的患者為14歲以下兒童 香丹注射劑事件 2009年3月 2009年3月19日廣東省中山市13名患者在使用浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的香丹注射液 批號為080524 規(guī)格為10ml 支 后 出現(xiàn)寒戰(zhàn) 發(fā)熱等臨床表現(xiàn) 廣東省衛(wèi)生廳和廣東省食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)通知要求轄區(qū)內(nèi)藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)停止銷售和使用該藥品 經(jīng)廣東省藥品檢驗所檢驗 天瑞藥業(yè)生產(chǎn)的該批號香丹注射液熱原項目不合格 4 中藥注射劑的安全性面臨信任危機 政府通告 媒體關(guān)注 社會反響 中藥爭議 放大不信任感2008年十大醫(yī)療事件 十大醫(yī)療新聞均榜上有名城門失火 殃及池魚不良反應(yīng) 事件品種累及其它廠家同處方品種 乃至整個中藥注射劑領(lǐng)域不良記錄使得中藥注射劑甚至成為不明原因的替罪羔羊 政府通告 媒體的宣傳 5 信任危機形式下該怎么做 其他 作用機制不清 物質(zhì)基礎(chǔ)不明 正視中藥注射劑本身可能存在的問題 質(zhì)量難控 有效性的質(zhì)疑 不良反應(yīng)不可預(yù)知 反對失實的擴大宣傳 客觀的面對 從自身做起 找到不足之處 客觀分析 加強研究 闡明其原因 客觀面對中藥注射劑的不良反應(yīng) 事件 中藥注射劑安全性再評價工作的通知 10月13日 在北京會議中心舉行的2012中藥上市后再評價關(guān)鍵科學(xué)問題3年來 國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項對中藥注射劑質(zhì)量提升研究 中藥注射劑基礎(chǔ)研究 中藥注射劑安全性再評價關(guān)鍵技術(shù)研究 4期臨床評價研究 大品種技術(shù)升級研究以及平臺建設(shè)等都設(shè)有課題 對中藥注射劑安全性問題的系統(tǒng)研究給予了專項支持 加大了投入 我國中藥注射劑安全性再評價工作取得長足進(jìn)步 中藥注射劑質(zhì)量大大提升 由于安全合理使用風(fēng)險大大降低 不良反應(yīng)發(fā)生率已控制在5 以下 我國每年使用中藥注射劑的患者已達(dá)3億人次 6 不良反應(yīng) 事件發(fā)生的原因 藥物的因素 原 輔料生產(chǎn)工藝質(zhì)控存在的問題 患者的因素 個體差異特殊人群疾病狀況 臨床使用的問題 中藥西用 缺乏辯證 使用劑量過大 藥物濃度過高 加大療程 中醫(yī)治病講究辨證施治 采用現(xiàn)代制劑方法研制的中藥注射劑仍保留了傳統(tǒng)中藥的特點 因此臨床應(yīng)用時亦應(yīng)遵循辨證論治的原則 是辨證施治 辨病施治 清開靈本應(yīng)用于熱證發(fā)熱卻被誤用于寒證發(fā)熱 這種違背中醫(yī)辨證原則的用藥增加了不良反應(yīng)發(fā)生的可能性 隨意加大劑量39例統(tǒng)計分析 11例屬于用藥劑量過大或藥液濃度過高引起 比例為28 混合用藥 溶媒的使用 聯(lián)合用藥 配伍用藥的問題 配伍用藥易產(chǎn)生的問題 離子平衡改變 熱源疊加 穩(wěn)定性變化 含量變化 滲透壓變化 不溶性微粒增加 pH值的變化 產(chǎn)生水腫 靜脈炎 肺動脈炎 肉芽腫 栓塞腫瘤 過敏反應(yīng) 溶媒的使用 1 常用溶媒 2 PH值變化 3 不溶性微粒增加和操作過程帶進(jìn)異物 4 熱源疊加 5 有效成分含量下降 溶媒的使用 溶媒的使用 1 常用溶媒 5 葡萄糖注射液10 葡萄糖注射液0 9 生理鹽水 溶媒的使用 2 PH值變化 pH值的變化導(dǎo)致藥物溶解度發(fā)生變化 部分成分游離析出 產(chǎn)生渾濁 沉淀 如 燈盞細(xì)辛注射液 10ml 在酸性條件下 其酚酸類成分可能游離析出 故必須用0 9 氯化鈉注射液 而不能用偏酸性的葡萄糖注射液 例1 葛根素注射液葛根素注射液 質(zhì)控PH3 6與5 葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小在0 9 氯化鈉注射液中PH值下降2左右 例2 參麥注射液主要成分為人參皂苷 沿階草皂苷苷類在酸性溶液中穩(wěn)定但實驗表明 氯化鈉注射液對該注射液的PH 微粒 最大吸收波長影響不大 溶媒的使用 3 不溶性微粒增加和操作過程帶進(jìn)異物 2005年藥典規(guī)定100ml以上注射液輸液劑中10微米以上的微粒必須低于20粒 ML 25微米以上的微粒含量不得高于2粒 ML呂強 李靜 羅勇 28種靜脈用中藥注射劑不溶性微粒的研究中國藥房1999年9 6 252 微粒異物中藥注射液與輸液配伍 微粒增加原因 pH改變 溶解度降低 成分析出不溶性微粒的危害藥典規(guī)定 100m1以上靜脈滴注用注射液每1ml中含l0 m以上微粒不得超過20粒 含25 m以上微粒不得超過2粒 由于中草藥成分復(fù)雜 制備工藝不同 在提取精制過程中 一些成分如色素 鞣質(zhì) 淀粉 蛋白質(zhì)等 以膠態(tài)形式存在于藥液中 與輸液配伍后發(fā)生氧化 聚合 輸液的 值對加入的中草藥注射劑的穩(wěn)定性的影響 如一些生物堿 皂甙等配伍后 由于 值的改變而析出 導(dǎo)致微粒的增加 注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒 由于小容量注射劑因藥典未規(guī)定對其進(jìn)行微粒檢查 而其本身可能含有不溶性微粒 臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍 使得微粒增加 有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒 合并用藥出現(xiàn)的ADR 多較嚴(yán)重輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應(yīng)加入品種多的輸液 內(nèi)毒素含量增高 不溶性微粒增加 反之則變化不大 中西藥聯(lián)合使用 溶液中的成分增加 成分之間的相互作用更加復(fù)雜 產(chǎn)生ADR的機率增大 許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用 溶媒的使用 4 熱源疊加 對于輸液本身 藥典規(guī)定了其熱原的限量標(biāo)準(zhǔn) 除了各自所含的熱原的量相加外 環(huán)境污染 混配操作 中藥注射劑成分的復(fù)雜性以及混合液的不穩(wěn)定性等 都導(dǎo)致了有害物質(zhì)的增加 發(fā)熱 畏寒 心跳加快 呼吸急促 胸悶及皮膚過敏等癥狀 溶媒的使用 5 有效成分含量下降 清開靈注射液與復(fù)方氯化鈉注射液配伍后 2h內(nèi)穩(wěn)定 4h后其有效成分的含量明顯下降 茵梔黃注射液加入10 葡萄糖氯化鈉和0 9 氯化鈉注射液24h內(nèi) 黃芩苷含量下降 認(rèn)為藥物配伍后 應(yīng)盡量在短時間內(nèi)用完 劉鳳琳 周建軍 清開靈注射液與輸液配伍的穩(wěn)定性考察 J 中國中藥雜志 1998 23 6 35張志偉 茵梔黃注射液在輸液中的配伍變化 J 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 1995 15 10 454 滲透壓及離子平衡改變穩(wěn)定性變化 配置時間 加入稀釋劑后 隨著配置時間的延長 部分成分容易分解降效 而且容易受到環(huán)境溫度光線等影響 以及開放空氣的污染 使藥液中微小離子聚集生成較大的微粒而發(fā)生沉淀 也增加了輸液中熱源量 朱立勤 徐彥貴 配液后放置時間干預(yù)對中藥注射劑安全性的影響 中圍醫(yī)院藥學(xué)雜志200828 10 滴速 滴速過快引起輸液反應(yīng)的發(fā)生率是對照組的4倍 單位時間內(nèi)藥物進(jìn)入患者體內(nèi)量過多 會增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能 一般情況下40 60滴 min為宜 血必凈治療全身炎癥反應(yīng)綜合征時50ml NS100ml 在30 40分鐘內(nèi)滴畢 多器官功能失常綜合征100ml NS100ml 在30 40分鐘內(nèi)滴畢 艾迪注射液 首次用藥滴速15滴 分 30分鐘后如無不良反應(yīng) 給藥速度控制50滴 分 王慶光 中藥注射劑安全性問題及防范 中藥注射劑中需要注意滴速的 如 痰熱清注射液 控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴注射用清開靈 凍干 輸液速度 注意滴速勿快 以40 60滴 分為宜 本品稀釋后必須在4小時以內(nèi)使用 注射用磷酸川芎嗪 緩慢滴注 靜脈滴注速度不宜過快 宜在3 4小時滴完 溫度 溫度偏高 藥物的降解速度加快 產(chǎn)生了更多高分子雜質(zhì) 同時溫度高也可使藥物容易受到污染 有文獻(xiàn)報道 夏季3月份的不良反應(yīng)占全年的51 7 光線 濕度等因素影響其質(zhì)量穩(wěn)定 中藥注射劑成份復(fù)雜 光線 濕度等因素影響其質(zhì)量穩(wěn)定性 因此 中藥注射劑驗收入庫后 應(yīng)嚴(yán)格按照該注射劑的貯存條件要求進(jìn)行貯存 如遮光等 每天記錄藥庫溫 濕度 必要時進(jìn)行溫 濕度調(diào)節(jié) 輸液器的選擇 藥物與塑料易發(fā)生的相互作用 在使用中要考慮其中的影響 吸附 溶出 使用PVC管應(yīng)考慮其損耗 注意觀察臨床癥狀 盡量選用1 3 m過濾器的輸液器 選擇質(zhì)量好的有終端濾器的輸液器 國產(chǎn)直徑 10 m微粒平均濾除率為87 7 輸液器具輸液器與注射器熱原不合格一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生 且儲存期愈長污染率愈高通過實驗檢測證實不同廠家 不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標(biāo) 加藥時帶入輸液引起微粒迭加 輸液時 若由于進(jìn)氣針過濾裝置不良或使用短針頭 經(jīng)過藥液的洗滌 可將空氣中的細(xì)菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染 輸液用具引入的微粒 靜脈輸液除藥物外 輸液用輸液管 注射器 針頭等等 也是增加不溶性微粒的原因 有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒 如纖維 粉塵 合成高分子材料等 顯然 它們的危害比輸液自身的微粒更嚴(yán)重 對此務(wù)必引起高度警惕 處理對策 1 靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種多種藥物配伍易造成微粒 熱原迭加而超標(biāo)引起輸液反應(yīng) 由于中草藥注射劑既易帶入微粒 又易與其它藥的發(fā)生反應(yīng) 因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍 2 規(guī)范操作 注意環(huán)境 人員的清潔衛(wèi)生輸液的復(fù)配過程應(yīng)在凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行 對配液間及輸液間的消毒可使空氣細(xì)菌下降95 3 保持空氣的清潔主要是減少人流 物流和保持地面清潔 醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液操作前有效地進(jìn)行手的清潔與消毒 是防止執(zhí)行操作規(guī)程 嚴(yán)格消毒患者穿刺部位皮膚 配液時 切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割處 可有效地防止污染及因安瓿內(nèi)負(fù)壓將大量玻璃微粒吸入藥液 配液加入粉針時 加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解 必要時增加燈檢 符合輸液要求方可輸注 藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用 尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時 3 選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器 但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊 因此我們應(yīng)選擇信譽保證 質(zhì)量可靠的廠家供貨 輸液器具貯存不宜過久 同一個批號盡量在短期內(nèi)使用 4 注意藥物使用濃度 藥液配制順序 加藥方法尤其是中藥注射劑5 選擇適宜的稀釋劑和輸注速度最好選用藥品說明書上稀釋劑 選用輸注速度則應(yīng)考慮病人的年齡 病情 身體狀況及藥物性質(zhì) 選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 合