H型高血壓的爭議PPT課件.ppt

H型高血壓的爭議 臨床藥學室 1 2019 12 20 1 同型半胱氨酸發(fā)展史 升高有什么臨床意義 3 同型半胱氨酸的影響因素 4 馬來酸依那普利葉酸片和依那普利 葉酸的優(yōu)缺點 2 H型高血壓的定義 2 2019 12 20 BVTT 發(fā)展史 HCY 二十一世紀的膽固醇 3 2019 12 20 美國 高血壓和高Hcy的協(xié)同作用 4 2019 12 20 JANA 2004 7 11 24Circulation2006 113 e409 e449 2006年美國AHA卒中指南 已將高同型半胱氨酸血癥作為卒中的獨立危險因素 且診斷標準為血漿Hcy 10 mol L 5 2019 12 20 2008歐洲卒中指南 Hcy是動脈粥樣硬化和腦卒中 TIA的獨立危險因素 6 2019 12 20 項目背景 Inameta analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention folatewasassociatedwithan18 reduction RR 0 82 95 CI 0 68to1 00 P0 045 inprimarystrokerisk 378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months caseswith20 reductioninhomocysteine andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation 2010年4月美國將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫入卒中二級預(yù)防指南 7 2019 12 20 SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine loweringtherapywithB complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20 theregiondidnotfortifydietwithfolate andparticipantshadnopriorhistoryofstroke Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels RecommendationTheuseoftheB complexvitamins pyridoxine B6 cobalamin B12 andfolicacid mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia butitseffectivenessisnotwellestablished ClassIIb LevelofEvidenceB 2010年12月美國將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫入卒中一級預(yù)防指南 8 2019 12 20 我國中老年Hcy水平 1643例 老年醫(yī)學與保健2003年12月第9卷第4期 219 222 與西方高膽固醇普遍偏高不同 我國人群的hcy普遍偏高 伴有其他危險因素的Hcy水平更高 9 2019 12 20 中國39165例10年跟蹤hcy流行病學研究 LiJetal 2009 paperunderreview Hcy水平 發(fā)生概率 中國 安慶社區(qū)研究 同型半胱氨酸升高對心腦血管的影響是明確的 10 2019 12 20 H型高血壓定義 伴有同型半胱氨酸升高的高血壓患者 15 mol L 10 mol L 35 左右 70 80 升高多少為H型高血壓 11 2019 12 20 中國新指南 重視中國特點 我國高血壓人群伴有HHCY 比例較高75 H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY 是腦卒中的獨立危險因素 顯著增加高血壓患者血管事件風險 指導高血壓高危分層管理HHCY 檢測具有臨床診斷 篩查和防治干預(yù)價值的界值是 10 mol L采用多效固定復方制劑 依那普利 葉酸片 依葉 具有降低心腦血管事件風險的優(yōu)效性 HHCY高同型半胱氨酸血癥縮寫 2018高血壓指南Hcy 15 mol L 12 2019 12 20 影響血液Hcy水平的因素 1 遺傳因素 MTHFR基因C667T點突變T堿基取代C堿基 纈氨酸取代丙氨酸使MTHFR酶活性降低 造成Hcy升高 MTHFR亞甲基四氫葉酸還原酶 CBS基因多態(tài)性 蛋氨酸合成酶基因多態(tài)性 5 13 2019 12 20 2 性別與年齡 國內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn) Hcy隨年齡增長而升高 而且男性 女性 女性在絕經(jīng)前的水平較低 絕經(jīng)后顯著升高 認為其機制可能與雌激素水平的變化有關(guān) 6 14 2019 12 20 3 營養(yǎng)因素 VitB6 VitB12 葉酸是Hcy代謝輔酶 它們的水平與Hcy水平呈負相關(guān) 攝入不足時 上述三個酶活性下降 則Hcy升高 飲酒 長期飲酒可引起肝細胞蛋氨酸合成酶活性下降 從而造成Hcy血癥 飲食中蛋氨酸含量過高 有報道認為高動物蛋白 低植物蛋白飲食可能是Hcy血癥的危險因素之一 7 15 2019 12 20 JAMA 2008May7 299 17 2027 治療 唯一證實有效的降壓 降HCY組合 ACEI 葉酸 葉酸與ACEI合并使用時 協(xié)同降低心血管事件19 CCB和ARB等尚無相關(guān)循證證據(jù) 16 2019 12 20 依那普利與葉酸復方制劑的劑量規(guī)格選擇 0 8mg葉酸是最佳劑量 ArchInternMed 2001 161 695 700BMJ 1998 316 894 898 17 2019 12 20 爭議2 依那普利 葉酸片較復合制劑比較的優(yōu)缺點 18 2019 12 20 1 馬來酸依那普利葉酸片和馬來酸依那普利片加葉酸片具有相同的血藥濃度及藥時曲線 19 2019 12 20 2 依那普利劑量好調(diào)整3 價格優(yōu)勢 20 2019 12 20 支持 1 藥代動力學因素 藥物劑量葉酸只在12指腸前端酸性環(huán)境下吸收 依那普利 PH2 降低十二指腸PH值 利于葉酸 PH4 的穩(wěn)定吸收 依葉保證兩藥可以同時崩解 同時吸收 增加生物利用度 單方聯(lián)用兩種藥片不可能隨時在一起 無法產(chǎn)生協(xié)同作用 2 穩(wěn)定性因素 馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團 葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活 依葉有利于兩者的穩(wěn)定性 21 2019 12 20 美國研究表明 固定復方較聯(lián)合用藥依從性高35 以上 VascHealthRiskManag 2008 4 3 673 681 依葉固定復方制劑依從性更高 有利于對復合危險因素 高血壓 HHCY 的長期同時干預(yù) 22 2019 12 20 兩者皆有優(yōu)缺點 兩者都能達到相同的治療效果 若患者條件允許可以考慮給予復合制劑 23 2019 12 20 總結(jié) 1 建議高血壓患者可查Hcy 若Hcy 10 mol L可以