H型高血壓的爭(zhēng)議PPT課件.ppt

H型高血壓的爭(zhēng)議 臨床藥學(xué)室 1 2019 12 20 1 同型半胱氨酸發(fā)展史 升高有什么臨床意義 3 同型半胱氨酸的影響因素 4 馬來(lái)酸依那普利葉酸片和依那普利 葉酸的優(yōu)缺點(diǎn) 2 H型高血壓的定義 2 2019 12 20 BVTT 發(fā)展史 HCY 二十一世紀(jì)的膽固醇 3 2019 12 20 美國(guó) 高血壓和高Hcy的協(xié)同作用 4 2019 12 20 JANA 2004 7 11 24Circulation2006 113 e409 e449 2006年美國(guó)AHA卒中指南 已將高同型半胱氨酸血癥作為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 且診斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿Hcy 10 mol L 5 2019 12 20 2008歐洲卒中指南 Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中 TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 6 2019 12 20 項(xiàng)目背景 Inameta analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention folatewasassociatedwithan18 reduction RR 0 82 95 CI 0 68to1 00 P0 045 inprimarystrokerisk 378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months caseswith20 reductioninhomocysteine andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation 2010年4月美國(guó)將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫(xiě)入卒中二級(jí)預(yù)防指南 7 2019 12 20 SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine loweringtherapywithB complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20 theregiondidnotfortifydietwithfolate andparticipantshadnopriorhistoryofstroke Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels RecommendationTheuseoftheB complexvitamins pyridoxine B6 cobalamin B12 andfolicacid mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia butitseffectivenessisnotwellestablished ClassIIb LevelofEvidenceB 2010年12月美國(guó)將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫(xiě)入卒中一級(jí)預(yù)防指南 8 2019 12 20 我國(guó)中老年Hcy水平 1643例 老年醫(yī)學(xué)與保健2003年12月第9卷第4期 219 222 與西方高膽固醇普遍偏高不同 我國(guó)人群的hcy普遍偏高 伴有其他危險(xiǎn)因素的Hcy水平更高 9 2019 12 20 中國(guó)39165例10年跟蹤hcy流行病學(xué)研究 LiJetal 2009 paperunderreview Hcy水平 發(fā)生概率 中國(guó) 安慶社區(qū)研究 同型半胱氨酸升高對(duì)心腦血管的影響是明確的 10 2019 12 20 H型高血壓定義 伴有同型半胱氨酸升高的高血壓患者 15 mol L 10 mol L 35 左右 70 80 升高多少為H型高血壓 11 2019 12 20 中國(guó)新指南 重視中國(guó)特點(diǎn) 我國(guó)高血壓人群伴有HHCY 比例較高75 H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY 是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險(xiǎn) 指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY 檢測(cè)具有臨床診斷 篩查和防治干預(yù)價(jià)值的界值是 10 mol L采用多效固定復(fù)方制劑 依那普利 葉酸片 依葉 具有降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)效性 HHCY高同型半胱氨酸血癥縮寫(xiě) 2018高血壓指南Hcy 15 mol L 12 2019 12 20 影響血液Hcy水平的因素 1 遺傳因素 MTHFR基因C667T點(diǎn)突變T堿基取代C堿基 纈氨酸取代丙氨酸使MTHFR酶活性降低 造成Hcy升高 MTHFR亞甲基四氫葉酸還原酶 CBS基因多態(tài)性 蛋氨酸合成酶基因多態(tài)性 5 13 2019 12 20 2 性別與年齡 國(guó)內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn) Hcy隨年齡增長(zhǎng)而升高 而且男性 女性 女性在絕經(jīng)前的水平較低 絕經(jīng)后顯著升高 認(rèn)為其機(jī)制可能與雌激素水平的變化有關(guān) 6 14 2019 12 20 3 營(yíng)養(yǎng)因素 VitB6 VitB12 葉酸是Hcy代謝輔酶 它們的水平與Hcy水平呈負(fù)相關(guān) 攝入不足時(shí) 上述三個(gè)酶活性下降 則Hcy升高 飲酒 長(zhǎng)期飲酒可引起肝細(xì)胞蛋氨酸合成酶活性下降 從而造成Hcy血癥 飲食中蛋氨酸含量過(guò)高 有報(bào)道認(rèn)為高動(dòng)物蛋白 低植物蛋白飲食可能是Hcy血癥的危險(xiǎn)因素之一 7 15 2019 12 20 JAMA 2008May7 299 17 2027 治療 唯一證實(shí)有效的降壓 降HCY組合 ACEI 葉酸 葉酸與ACEI合并使用時(shí) 協(xié)同降低心血管事件19 CCB和ARB等尚無(wú)相關(guān)循證證據(jù) 16 2019 12 20 依那普利與葉酸復(fù)方制劑的劑量規(guī)格選擇 0 8mg葉酸是最佳劑量 ArchInternMed 2001 161 695 700BMJ 1998 316 894 898 17 2019 12 20 爭(zhēng)議2 依那普利 葉酸片較復(fù)合制劑比較的優(yōu)缺點(diǎn) 18 2019 12 20 1 馬來(lái)酸依那普利葉酸片和馬來(lái)酸依那普利片加葉酸片具有相同的血藥濃度及藥時(shí)曲線 19 2019 12 20 2 依那普利劑量好調(diào)整3 價(jià)格優(yōu)勢(shì) 20 2019 12 20 支持 1 藥代動(dòng)力學(xué)因素 藥物劑量葉酸只在12指腸前端酸性環(huán)境下吸收 依那普利 PH2 降低十二指腸PH值 利于葉酸 PH4 的穩(wěn)定吸收 依葉保證兩藥可以同時(shí)崩解 同時(shí)吸收 增加生物利用度 單方聯(lián)用兩種藥片不可能隨時(shí)在一起 無(wú)法產(chǎn)生協(xié)同作用 2 穩(wěn)定性因素 馬來(lái)酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán) 葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活 依葉有利于兩者的穩(wěn)定性 21 2019 12 20 美國(guó)研究表明 固定復(fù)方較聯(lián)合用藥依從性高35 以上 VascHealthRiskManag 2008 4 3 673 681 依葉固定復(fù)方制劑依從性更高 有利于對(duì)復(fù)合危險(xiǎn)因素 高血壓 HHCY 的長(zhǎng)期同時(shí)干預(yù) 22 2019 12 20 兩者皆有優(yōu)缺點(diǎn) 兩者都能達(dá)到相同的治療效果 若患者條件允許可以考慮給予復(fù)合制劑 23 2019 12 20 總結(jié) 1 建議高血壓患者可查Hcy 若Hcy 10 mol L可以