泌尿系內(nèi)腔鏡應(yīng)用ppt課件.ppt

泌尿系內(nèi)腔鏡應(yīng)用 第一節(jié)膀胱尿道鏡的應(yīng)用第二節(jié)經(jīng)尿道輸尿管鏡的應(yīng)用第三節(jié)經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用第四節(jié)泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)與器械保管 第一節(jié)膀胱尿道鏡的應(yīng)用 一 膀胱尿道鏡的構(gòu)造及種類 一 硬性膀胱尿道鏡1 光源 分為鹵素光源和氙燈光源兩種 后者亮度高 但價格較高 2 閉孔器 置于鏡鞘內(nèi) 前端光滑封閉 便于插入尿道 3 觀察鏡 由物鏡 目鏡組成 分為0 30 70度等 4 操作件 無鏡片 有腔隙 其間有鏡子 導(dǎo)管 鉗子等進(jìn)出 前端有舌狀調(diào)節(jié)板 可以進(jìn)行取檢 輸尿管插管等操作 5 鏡橋 是連接鏡鞘及觀察鏡的橋接件 6 沖洗器及鉗子 鏡鞘及閉孔器 插入狀態(tài) 觀察鏡 有0度 30度 70度 操作件 前端有舌狀板 可上下調(diào)節(jié) 后有兩個操作孔 鏡橋 是連接鏡鞘和觀察鏡的橋接部分 鏡鞘 操作件 觀察鏡連接 可以檢查 也可以進(jìn)行取活檢 輸尿管插管等操作 鏡鞘 操作件 觀察鏡連接 單純用于膀胱及尿道內(nèi)觀察 及簡單操作 鉗子 有活檢鉗和異物鉗 組織剪等 可以進(jìn)行取檢 取異物 輸尿管口切開等操作 沖洗器 有直筒式和球形兩種 最常用的為球形 又名艾力克 ELLIK 可以進(jìn)行膀胱內(nèi)結(jié)石 血凝塊等的沖洗清除 二 可彎性膀胱尿道鏡 由可彎性材料制成 其前端可控 向不同方向轉(zhuǎn)動 以觀察膀胱內(nèi)不同部位 有沖水及操作通道 三 切除鏡 由鏡鞘 閉孔器及操作件組成 操作件又由切除手柄 襻狀電極 觀察鏡及高頻電刀等組成 可以進(jìn)行膀胱 尿道內(nèi)腫瘤的切除 二 膀胱尿道鏡檢查適應(yīng)證及禁忌證 一 適應(yīng)證 經(jīng)過一般檢查 B超 X線等手段仍不能明確診斷的膀胱 尿道及上尿路疾病 或欲了解出血部位 腫瘤大小 手術(shù)前對于手術(shù)難度的評估 鏡下碎石 膀胱內(nèi)異物取出等均可進(jìn)行檢查 二 禁忌證 1 嚴(yán)重的尿道狹窄 造成鏡子插入困難者 2 膀胱容量小于50ml 注水困難且易造成膀胱穿孔 3 一周內(nèi)不做重復(fù)檢查 4 急性炎癥期不宜進(jìn)行檢查 5 全身出血性疾病不做此項(xiàng)檢查 6 前列腺增生的病有應(yīng)視為禁忌證 但須慎重檢查 三 檢查前準(zhǔn)備 一 明確檢查目的 想要干什么 達(dá)到什么樣的目的 二 病人準(zhǔn)備 檢查前做患者思想工作 消除顧慮 準(zhǔn)備鹽水 麻醉膠等 三 器械準(zhǔn)備 沖洗鏡身的福爾馬林蒸氣 減少對于粘膜的刺激 四 檢查方法 一 病人體位 取截石位 兩腿不能托太高 否則出現(xiàn)會陰緊張不適 二 麻醉 1 尿道表面麻醉 2 椎管內(nèi)麻醉 硬外及鞍麻均可 三 檢查步驟 1 插放鏡鞘 女性病插放較容易 要注意 防止滑入陰道 因老年女性尿道與陰道距離較近 易滑入 膀胱底部被子宮托起 插放時易造成三角區(qū)損傷 故操作應(yīng)輕柔 入膀胱后應(yīng)將鏡鞘上挑 男性病人插放時先提起陰莖 使鏡鞘由重力滑到球部尿道 后輕輕向下壓平鏡體 下壓過程中鏡體既可滑入膀胱 無需使用推力 遇有前列腺增生的病人 不可使用暴力 而是施以持續(xù)和輕柔的推壓力 使鏡身進(jìn)入膀胱 2 取出鏡鞘用玻璃器皿收集尿液 觀察估計(jì)列余尿量 然后正確置入觀察鏡 3 觀察順序 檢查尿道時 一般有0度或30度鏡 邊插入邊觀察 前尿道呈光滑的管狀 外括約肌處呈放射狀皺褶環(huán) 再向里可見隆起的精阜及前列腺部尿道 正常呈洞狀 前列腺增生時呈裂隙狀或倒Y狀 通過膀胱頸即進(jìn)入膀胱 觀察膀胱時要求無遺漏 利用鏡體進(jìn)退 旋轉(zhuǎn)觀察每個部位 要以固定的順序 一般先從里邊開始順時針檢查一圈 看清后再逐漸向外退再重復(fù)以上動作 最后檢查膀胱頸 重點(diǎn)要觀察三角區(qū)及雙輸尿管口 正常膀胱粘膜有光澤 粘膜血尿紋理清晰可見 就注意 識別氣泡 經(jīng)驗(yàn)不足時易誤認(rèn)為病變 鏡下觀察遠(yuǎn)處物體時圖像縮小 近處時放大 一般鏡面距物體2 5cm時與實(shí)物大小相似 緊貼時放大4倍 故三角區(qū)易被看大 觀察時間不宜過長 以減少不適 4 輸尿管插管 一般用操作器輔助插管 導(dǎo)管插入25 27cm即可 進(jìn)入腎盂后可見尿液滴出 收集尿液備檢 有梗阻時輸尿管置入支架管 5 退鏡觀察尿道 結(jié)束檢查 五 合并癥及其防治 一 發(fā)熱 鏡子插放困難時可出現(xiàn) 尿道熱 迅速出現(xiàn)高熱 輸尿管插管后更易出現(xiàn) 一般對癥處理 預(yù)防感染 二 腰痛 常發(fā)生于行逆行造影的病人 多由于推注造影劑過快所致 三 血尿 一般血尿較輕 多飲水后即可消失 四 尿道損傷 多見于尿道狹窄或前列腺增生的病人 插放時強(qiáng)行通過 造成鏡身突破尿道進(jìn)入直腸 應(yīng)引起高度重視 如有必要可先做尿道擴(kuò)張 或改直視下插放 如果一旦發(fā)生應(yīng)即時行膀胱引流 或膀胱造瘺 10余日即可自愈 一般不必手術(shù)修補(bǔ) 五 膀胱損傷 多由于操作粗暴所致 一旦發(fā)生 即時引流膀胱或手術(shù)修補(bǔ) 六 經(jīng)膀胱鏡取活檢 一 適應(yīng)證 膀胱 尿道內(nèi)病變無法確定性質(zhì)者 二 方法 先觀察膀胱內(nèi)全貌 確定病變范圍 對于膀胱腫瘤 應(yīng)行隨機(jī)活檢 在瘤體的上 下方分別取檢 標(biāo)本置于濾紙上再固定 七 膀胱碎石 一 機(jī)械碎石 一般用大力碎石鉗盲目碎石 目前已趨于淘汰 二 液電碎石 需液電碎石器 也已少用 三 超聲碎石 常用 且方法簡單 效果較好 四 激光碎石 方法簡單 碎石可靠 但設(shè)備價格昂貴 八 經(jīng)尿道前列腺切除經(jīng)尿道前列腺切除 TURP 目前已做為前列腺切除的常規(guī)手術(shù) 有汽化電切 等離子電切等 一般選擇增生腺體小于50g者 手術(shù)時間控制在1小時以內(nèi) 較為安全 九 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切 TURBT 基本已取代膀胱部分切除術(shù) 術(shù)中將液體注滿膀胱 以膀胱皺褶消失為度 進(jìn)行電切 切除病變組織 需注意勿切穿 術(shù)中需注意閉孔神經(jīng)反射 十 膀胱取異物用異物鉗取出 應(yīng)注意較長的和易碎的物品 十一 尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄 具有創(chuàng)傷小 效果好 術(shù)后陽萎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn) 需要準(zhǔn)備尿道內(nèi)切開鏡 由于切開時不通電 故稱為 冷刀 切開時以插入輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo) 自其周圍切開 尿道完全閉塞者難于進(jìn)行 十二 經(jīng)尿道治療輸尿管膨出及膀胱憩室需將狹窄的輸尿管口切開 使尿流通暢即可 切開膀胱憩室頸部以利引流 第二節(jié)輸尿管鏡的應(yīng)用 一 輸尿管鏡檢查 一 輸尿管鏡的種類 1 硬性輸尿管鏡 有直鏡及斜鏡兩種 常用的為Y型斜鏡 粗細(xì)6 4 9 8Fr 長度41 43cm 由物鏡及目鏡組成 有操作通道 2 可彎性輸尿管鏡 為纖維鏡 可彎曲 鏡體長而細(xì) 有操作通道 3 附屬器件 導(dǎo)絲 擴(kuò)張器 碎石設(shè)備等 二 適應(yīng)證及禁忌證 三 操作方法 需由尿道進(jìn)入膀胱 再進(jìn)入輸尿管 最后到達(dá)腎盂 1 檢查前向病人做好心理工作 常規(guī)尿路造影 消除尿路感染 2 麻醉 一般采取腰麻 3 體位 截石位 4 擴(kuò)張輸尿管 重點(diǎn)是壁段 在行輸尿管擴(kuò)張時 可借助導(dǎo)絲及輸尿管導(dǎo)管 小心到達(dá)結(jié)石所在部位 直視下越過結(jié)石 進(jìn)入腎盂 再保留導(dǎo)絲 套以擴(kuò)張器 進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張 為上鏡做好準(zhǔn)備 如經(jīng)各種手段仍不能上鏡者 不要強(qiáng)行上鏡 以免損傷輸尿管 可在輸尿管內(nèi)留置4 5根輸尿管導(dǎo)管 終止手術(shù) 使之緩慢擴(kuò)張 適應(yīng)證 1 診斷 2 治療 造影時輸尿管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損 需明確性質(zhì)者 不明原因的輸尿管梗阻 輸尿管口噴血或找到腫瘤細(xì)胞 而造影未顯示病變者 輸尿管中 下段碎石治療 技術(shù)熟練上段及腎盂也可 輸尿管及腎盂內(nèi)體積小 分化好的腫瘤活檢 電灼切除 禁忌證 全身出血性疾病患者 前列腺增生 影響上鏡子者 病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻者 5 插放輸尿管鏡 一般有兩種上鏡方法 鏡內(nèi)導(dǎo)絲引導(dǎo)上鏡 在操作通道內(nèi)插放導(dǎo)絲 使導(dǎo)絲先進(jìn)入輸尿管 利用旋轉(zhuǎn)鏡身使導(dǎo)絲上挑管口 再進(jìn)鏡 直視下導(dǎo)絲為引導(dǎo)緩慢插入輸尿管鏡 導(dǎo)絲旁上鏡 先插入導(dǎo)絲 利用鏡身旋轉(zhuǎn) 挑開輸尿管口 從導(dǎo)絲旁上鏡 利用鹽水吊瓶低壓灌注 30cmH2O 向鏡內(nèi)持續(xù)灌注 可保持管腔張開及視野清晰 便于向前推進(jìn) 遇有阻力進(jìn) 不可強(qiáng)行上鏡 可采取抖鏡法 循續(xù)上鏡 6 注意問題 在直視下進(jìn)鏡 邊進(jìn)鏡邊觀察輸尿管 注意有無結(jié)石及息肉等病變 檢查過程中絕對不能使用暴力 保持視野清晰且要在看到管腔或?qū)Ыz進(jìn)再向前推進(jìn) 沖水不能過多 否則可引起腰部不適 甚至引起腎盂破裂 檢查中如遇視野發(fā) 紅模糊不清時 可能為兩種情況 一為出血 可試沖水即清 二為目鏡貼在粘膜上 可稍向后退鏡 看清后再嘗試上鏡 7 檢查結(jié)束后通過操作通道留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管以引流尿液 四 合并癥 1 血尿 一般不嚴(yán)重 可自行消失 2 脅肋部疼痛 與操作時灌水較多有關(guān)系 3 發(fā)熱 多見于檢查前即有尿路感染 檢查中沖水壓力較高 注意低壓注水 檢查中注意適時放水 如果出現(xiàn)發(fā)熱 應(yīng)使用抗生素 保持輸尿管通暢很重要 4 輸尿管損傷 多發(fā)生于輸尿管彎曲 狹窄段及膀胱壁段 可出現(xiàn)粘膜撕裂及穿孔 預(yù)防的方法有 先放導(dǎo)絲再擴(kuò)張 免得先造成裂傷 再插放導(dǎo)絲時穿出輸尿管壁外 絕對保證看清管內(nèi)壁及導(dǎo)絲后才上鏡 防止用力過猛 5 器械折斷于尿路腔道內(nèi) 如導(dǎo)管 異物鉗等 應(yīng)注意不過多重復(fù)使用塑料導(dǎo)管 有裂紋的導(dǎo)管不用 一旦發(fā)生應(yīng)更換新的異物鉗 小心取出掉落的異物 注意 前列腺增生患者不能勉強(qiáng)行硬輸尿管鏡檢查 否則易使鏡體彎曲甚至折斷 致意外出現(xiàn) 如一旦出現(xiàn) 則只能經(jīng)恥骨上切開膀胱取出 6 輸尿管口狹窄或返流 多見于輸尿管鏡檢查遠(yuǎn)期合并癥 如出現(xiàn)則必要時行輸尿管口擴(kuò)張 如有返流 則低壓力排尿 勿過度憋尿等預(yù)防 二 輸尿管鏡取石術(shù) 一 輸尿管鏡取石術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 1 適應(yīng)證 1 無血液病史 凝血功能正常 2 尿路無明顯感染者 3 前列腺無明顯增生 4 未行輸尿管開放手術(shù) 造影無明顯狹窄者 5 結(jié)石停留時間不長 結(jié)石不過大 2 禁忌證 1 管口狹窄 輸尿管先天細(xì)小 無法置鏡者 2 因手術(shù) 放療導(dǎo)致輸尿管瘢痕狹窄 而結(jié)石位于狹窄之上者 3 輸尿管扭曲嚴(yán)重 估計(jì)鏡身無法通過者 4 結(jié)石過大 與輸尿管壁粘連嚴(yán)重 腎積水明顯者 5 膀胱頸過于抬高 或前列腺增生影響進(jìn)鏡者 6 嬰兒患者 7 血液病患者 二 輸尿管鏡取石術(shù)必要的器械 1 輸尿管硬鏡 一般多用F8 9 8 7度或12度鏡子 2 液壓灌注泵 在輸尿管鏡口造成持續(xù)的壓力 噴泉 擴(kuò)張管口和管壁 3 體內(nèi)碎石器 常用的有三種 1 超聲碎石器 碎石效果好 但只能用于硬鏡 2 液電碎石器 能量較強(qiáng) 但液電產(chǎn)生的沖擊波對輸尿管壁造成損傷 3 激光碎石器 能量強(qiáng) 碎石效果好 但設(shè)備價格較高 三 輸尿管鏡取石操作方法第一步 在膀胱鏡或輸尿管鏡直視下 逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管 第二步 擴(kuò)張輸尿管口和管壁 準(zhǔn)備上鏡 輸尿管口擴(kuò)張采取以下幾種方法 金屬橄欖頭擴(kuò)張器 多導(dǎo)管擴(kuò)張 輸尿管氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張 液壓泵灌注擴(kuò)張 第三步 輸尿管上鏡 上鏡方法有兩種 沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡 套入法 擴(kuò)張管口后 輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲 將導(dǎo)絲套入鏡子到管口處 旋轉(zhuǎn)鏡體180度 上挑管口進(jìn)鏡 再回轉(zhuǎn)鏡子緩緩?fù)迫?導(dǎo)絲外進(jìn)鏡 側(cè)入法 鏡輸尿管鏡頭對準(zhǔn)管口 一般在導(dǎo)絲的下方或側(cè)方進(jìn)鏡 然后緩緩上鏡 借助液壓灌注 使輸尿管張開 直視下上鏡 當(dāng)鏡子越過髂血管后 管腔突然變大 上鏡也容易 注意不能快速 暴力上鏡 一定看清輸尿管內(nèi)壁后緩慢向上推進(jìn) 有明顯阻力進(jìn)停止前進(jìn) 第四步 輸尿管鏡直視下取石 注意結(jié)石可能被輸尿管粘膜包裹 應(yīng)仔細(xì)尋找 如果結(jié)石過大 先行體內(nèi)碎石 采用超聲 激光碎石等 取石一般用套石網(wǎng)藍(lán)或三叉鉗取石 第五步 留置輸尿管支架管 如留置輸尿管導(dǎo)管 數(shù)日后尿液變清 即可拔管 如為雙豬尾導(dǎo)管 1月后拔除支架管 四 并發(fā)癥及其防治 一 術(shù)中并發(fā)癥 1 輸尿管粘膜下?lián)p傷 假道形成 屬于輕微損傷 關(guān)鍵是能及時發(fā)現(xiàn) 將導(dǎo)管或?qū)Ыz抽回 正確插放 不會對病人造成任何危害 2 輸尿管穿孔 多見于導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┛?放置雙豬尾支架管引流即可 嚴(yán)重的穿孔需行腎穿刺造瘺引流 3 輸尿管撕裂或斷裂 屬于較嚴(yán)重的并發(fā)癥 應(yīng)開放手術(shù)修復(fù) 三 輸尿管鏡下取活檢 腫瘤切除與電灼輸尿管和腎盂的乳頭狀移行上皮腫瘤外形很典型 鏡下觀察即可肯定 如不能確定時 則可于鏡下取活組織 用活檢鉗夾取 活檢后可即用高頻電刀切除之 應(yīng)注意輸尿管壁較薄 切除時不能