孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷87345ppt課件.ppt

孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷 引言 孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是胸部影像學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn) 隨著CT的普及應(yīng)用 孤立性肺結(jié)節(jié)在影像學(xué)上的特征得以充分顯示 給結(jié)節(jié)的定性提供了更多重要的信息 孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影 直徑小于3cm 不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大 引言 目前普遍接受以3cm為界限 因肺癌TNM分期的T1是以3cm為界 大于3cm的病灶稱為腫塊 區(qū)別結(jié)節(jié)的良 惡性是影像學(xué)的最終目的 充分認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的特征 正確地評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的性質(zhì)既能使惡性結(jié)節(jié)的病人早期得到及時(shí)的手術(shù)治療 又能使良性結(jié)節(jié)的病人避免不必要的手術(shù) 孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征 周圍型肺癌 分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象 是指腫瘤表面邊緣凹凸不平 腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約 它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng) 周圍型肺癌 毛刺征毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影 呈放射狀或毛刺狀改變 毛刺征是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生 毛刺征在CT掃描肺部時(shí)顯示清晰 且高分辨率CT較普通CT顯示更清楚 周圍型肺癌 棘狀突起棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起 如同小的三角形 棘狀突起的病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤(rùn)的腫瘤組織 也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變 棘狀突起是分葉征的一部分 和分葉征一樣 棘狀突起是肺癌的的重要征象 周圍型肺癌 血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征 其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中 或直接與病灶相連 或受牽拉向病灶移位 血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管 而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉 或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞 周圍型肺癌 胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征 典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見(jiàn)小三角形影或小喇叭狀陰影 三角形的底部在胸壁 尖指向結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連 胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連 腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化 瘢痕形成 收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷 三角影內(nèi)的密度為水樣密度 周圍型肺癌 由于腫瘤的牽拉 鄰近臟層胸膜內(nèi)凹 與壁層胸膜間形成負(fù)壓空間 吸引生理性液體向該處積聚 線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成 斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位 無(wú)喇叭口狀陰影形成 胸膜凹陷征為周圍型肺癌的常見(jiàn)影像學(xué)征象之一 典型的胸膜凹陷征對(duì)周圍型肺癌有重要的診斷價(jià)值 周圍型肺癌 癌性淋巴管炎在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間 結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出現(xiàn)肺紋理增多 呈線狀或網(wǎng)狀改變 為擴(kuò)張的淋巴管所致 稱癌性淋巴管炎 有此征象時(shí) 提示結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié) 腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移 腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主要有3種途徑 縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 使癌細(xì)胞逆行通過(guò)淋巴系統(tǒng)向肺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散 肺毛細(xì)血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過(guò)毛細(xì)血管向血管周圍的淋巴管擴(kuò)散 從膈肌 胸壁 胸膜直接浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng) 周圍型肺癌 支氣管空氣征支氣管空氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到充氣的支氣管 CT表現(xiàn)為氣體密度小管影 此征多見(jiàn)于中高分化的腺癌 癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng) 肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞 腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存 有此征象的腫瘤與無(wú)此征象的腫瘤相比 具有相對(duì)低度惡性的生物學(xué)行為 周圍型肺癌 空泡征空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影 多為2 3mm大小 1個(gè)或多個(gè) CT掃描僅限于1 2個(gè)層面見(jiàn)到 空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡 主要原因同支氣管空氣征一樣 為癌細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng) 部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充 再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張 此征多見(jiàn)于腺癌 尤其是肺泡癌 周圍型肺癌 癌性空洞惡性結(jié)節(jié) 肺癌 的中央缺血壞死 壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱癌性空洞 癌性空洞常為厚壁偏心空洞 洞壁厚薄不均 空洞的外緣保存肺癌腫塊邊緣的特征 少數(shù)肺癌的空洞較薄 但始終存在洞壁厚薄不均的改變 壁上有結(jié)節(jié) 周圍型肺癌 肺癌的鈣化少數(shù)肺癌可見(jiàn)鈣化 原因是多方面的 可能是腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙 管養(yǎng)不良 細(xì)胞壞死而發(fā)生鈣化 也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能 如黏液腺癌 使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著 亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細(xì)胞而發(fā)生骨化 肺癌的鈣化最好以CT平掃觀察 多呈散在沙粒狀鈣化 有些肺癌見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化 可能是腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中將肺內(nèi)原有的鈣化包裹在瘤體內(nèi) 周圍型肺癌 局灶磨砂玻璃影局灶磨砂玻璃影為肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影 血管影仍然可見(jiàn) 局灶麻玻璃影多見(jiàn)于腺癌早期 尤其是肺泡癌 反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮 肺泡腔未被完全填充 基質(zhì)彈力框架仍存在 血管背景依然存在 周圍型肺癌 局灶磨砂玻璃影局灶磨砂玻璃影為肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影 血管影仍然可見(jiàn) 局灶麻玻璃影多見(jiàn)于腺癌早期 尤其是肺泡癌 反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮 肺泡腔未被完全填充 基質(zhì)彈力框架仍存在 血管背景依然存在 周圍型肺癌 局灶磨砂玻璃影經(jīng)過(guò)一定時(shí)間可以增大 也可由單純玻璃影變?yōu)榛祀s磨砂玻璃影 病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或條狀密度影 為肺泡塌陷及纖維化所致 表現(xiàn)為不均勻較低密度結(jié)節(jié) 腫瘤進(jìn)一步發(fā)展 實(shí)性部分增多 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)中央呈高密度 周圍環(huán)繞磨砂玻璃影 稱半磨砂玻璃密度結(jié)節(jié) 即實(shí)性結(jié)節(jié)周圍見(jiàn) 暈征 所謂 暈征 特指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著的較低密度影 磨砂玻璃密度影 由血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周圍出血所致 腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可呈完全實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié) 肺結(jié)核球 結(jié)核球 干酪性結(jié)核球肺結(jié)核球可分干酪性結(jié)核球和肉芽腫性結(jié)核球 干酪性結(jié)核球周邊為纖維包膜 包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì) 干酪性結(jié)核球呈圓形 橢圓形或多邊形 邊緣清楚 球內(nèi)可見(jiàn)鈣化 球周邊可見(jiàn)環(huán)形鈣化 有時(shí)近心側(cè)可見(jiàn)偏心小空洞 結(jié)核球內(nèi)側(cè)肺內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)引流支氣管 大多數(shù)結(jié)核球可見(jiàn)衛(wèi)星灶 少數(shù)結(jié)核球干酪壞死不均勻或不徹底 其內(nèi)殘存含有血管增生的上皮肉芽組織 CT增強(qiáng)掃描時(shí) 中央可見(jiàn)弧線樣強(qiáng)化 以及周邊環(huán)形包膜強(qiáng)化 結(jié)核球 肉芽腫性結(jié)核球肉芽腫性結(jié)核球是由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合而成 病灶邊緣毛糙不規(guī)則 在疾病的早期 干酪壞死不明顯時(shí) 密度均勻 CT增強(qiáng)掃描呈完全均勻性強(qiáng)化 與肺癌難以鑒別 若結(jié)節(jié)病灶的內(nèi)側(cè) 近肺門一側(cè) 有低密度的干酪壞死灶時(shí) 肉芽腫性結(jié)核球的診斷即可成立 肺炎性假瘤 肺炎性假瘤是一種良性腫瘤樣病變 是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫 炎性假瘤好發(fā)于胸膜下 CT掃描常呈三角形 楔形或類圓形 邊緣清楚 密度均勻 呈三角形改變時(shí) 基底部靠胸壁 局部胸膜增厚明顯 炎性假瘤CT增強(qiáng)掃描呈高度均勻性強(qiáng)化 炎性假瘤亦可壞死形成空洞 空洞內(nèi)壁光滑 容易與肺癌空洞區(qū)別 少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則 難以和肺癌鑒別 肺炎性假瘤也可多發(fā) 真菌性肉芽腫 真菌性肉芽腫是真菌感染后的一種病理變化 最常見(jiàn)的感染為隱球菌和曲菌感染 病變常位于胸膜下 多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié) 單發(fā)時(shí)常見(jiàn)結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著較低密度影 磨砂玻璃密度影 真菌性肉芽腫可壞死形成空洞 空洞的內(nèi)壁常光滑 洞內(nèi)常無(wú)液平面 若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見(jiàn)球形病灶 則強(qiáng)烈提示真菌感染 球形肺不張 球形肺不張又稱圓形肺不張 是一種非節(jié)段性肺不張 與胸腔積液和胸膜增厚有關(guān) 胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷 萎陷的肺組織向上或向下卷曲或折疊 并緊貼周圍含氣的肺表面或卷入含氣的肺組織內(nèi) 部分為臟層胸膜所包裹而形成球形改變 球形肺不張的影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊 一側(cè)緊貼胸膜 近肺門側(cè)邊緣模糊 可見(jiàn)多數(shù)條狀支氣管 血管影與結(jié)節(jié)相連 稱 慧尾征 病灶內(nèi)側(cè)可見(jiàn)空氣支氣管征 結(jié)節(jié)附近血管和支氣管彎曲呈弧形走向 患側(cè)見(jiàn)胸腔積液或局部胸膜增厚 增強(qiáng)CT掃描時(shí)結(jié)節(jié)呈顯著高度強(qiáng)化 肺錯(cuò)構(gòu)瘤 肺錯(cuò)構(gòu)瘤包含肺的所有成分 但構(gòu)成成分的數(shù)量 排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形 病理上根據(jù)其成分可分為軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤和纖維型錯(cuò)構(gòu)瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤多見(jiàn)于成人 40 60歲多見(jiàn) 臨床上多無(wú)癥狀 影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形結(jié)節(jié) 多位于肺的外圍區(qū) 邊緣清楚 可有淺分葉 多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤薄層CT掃描可見(jiàn)脂肪密度 脂肪密度對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷有重要價(jià)值 軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤可見(jiàn)鈣化 爆米花 樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn) 肺錯(cuò)構(gòu)瘤行增強(qiáng)CT掃描時(shí) 強(qiáng)化不明顯 單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤 單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷較困難 有胸外惡性腫瘤病史的病人發(fā)生單發(fā)結(jié)節(jié)時(shí) 25 46 為肺轉(zhuǎn)移瘤 無(wú)惡性腫瘤病史的病人單發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為0 4 9 0 單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤的邊緣一般較清楚 多數(shù)無(wú)分葉和毛刺改變 肺轉(zhuǎn)移瘤可有鈣化 多見(jiàn)于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移 鈣化量可較多 呈彌漫性鈣化 肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞 洞壁可厚薄不均 但內(nèi)壁較光滑 空洞的原因尚不明確 可能與化學(xué)治療及放射治療有關(guān) 也可能是腫瘤向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致 甲狀腺癌和肝癌肺轉(zhuǎn)移患者行增強(qiáng)CT掃描 可見(jiàn)明顯強(qiáng)化 肺梗死 肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一 是由于肺動(dòng)脈栓塞后支氣管動(dòng)脈血行障礙和肺靜脈回流受影響所致 肺梗死的影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺組織實(shí)變 實(shí)變的肺組織位于肺野外圍區(qū) 多呈三角形 底部在胸壁 尖向肺門 邊緣較清楚 實(shí)變的肺組織可壞死 形成空洞 空洞在短期內(nèi)變化大 肺栓塞的病人常有原發(fā)病 最常見(jiàn)的原發(fā)病為下肢深靜脈血栓形成 CT增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損 繼發(fā)征象還有 肺動(dòng)脈高壓 右心室右心房增大 肺動(dòng)脈血管紋理稀疏細(xì)小 肺靜脈細(xì)小呈 干藤樣 改變 左心房變小 左心室變小 胸腔積液和心包積液 直接征象和繼發(fā)征象總共10個(gè)征象 筆者稱肺動(dòng)脈栓塞10聯(lián)征 認(rèn)識(shí) 10聯(lián)征 對(duì)肺栓塞及肺梗死的診斷很有幫助 膽固醇肺炎 膽固醇肺炎為內(nèi)源性脂質(zhì)肺炎 是類脂質(zhì)在肺內(nèi)沉積所致 病理改變主要為類脂質(zhì)沉積在肺泡壁上 逐漸形成硬化伴纖維化 鏡下見(jiàn)大量含膽固醇和膽固醇脂微粒的大單核細(xì)胞 影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊 CT掃描內(nèi)見(jiàn)類脂肪的低密度 增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化 較大的支氣管無(wú)梗阻或破壞 肺硬化性血管瘤 肺硬化性血管瘤的組織來(lái)源主要是肺泡上皮細(xì)胞增生 病理特點(diǎn)是纖維組織進(jìn)行性增生硬化代替了肺泡結(jié)構(gòu) 毛細(xì)血管嵌入致肺泡出血 含鐵血黃素沉著和泡沫樣巨細(xì)胞反應(yīng) 最后肺泡壁硬化完全閉塞 形成瘤樣結(jié)構(gòu) 影像學(xué)特點(diǎn) 肺內(nèi)圓形或橢圓形結(jié)節(jié) 邊緣清楚銳利 密度均勻 也可見(jiàn)鈣化 結(jié)節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門附近 CT增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化 強(qiáng)化程度較肺癌顯著 多數(shù)病例的病灶邊緣出現(xiàn)點(diǎn)狀血管斷面與病灶邊緣貼邊表現(xiàn) 近肺門的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連 肺隔離癥 肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常 發(fā)病年齡較輕 發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹(shù)和肺動(dòng)脈無(wú)關(guān)連 其血液供應(yīng)來(lái)自體循環(huán)的異常血管 肺隔離癥可分肺葉內(nèi)型和肺葉外型 以肺葉內(nèi)型多見(jiàn) 病變好發(fā)于下肺葉后基底段 尤其是左下肺后基底段 大體病理分實(shí)質(zhì)性和囊性兩種 以囊性多見(jiàn) 占80 以上 影像學(xué)表現(xiàn) 下肺后基底段囊性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊 囊性病變邊緣清楚 單囊或多囊 CT增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化 實(shí)質(zhì)性病變邊緣不規(guī)則 但在主病灶周圍或附近可見(jiàn)小囊狀改變 異常血管是本癥的特征性表現(xiàn) 常來(lái)自胸降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈 CT增強(qiáng)掃描或血管造影均可顯示 肺動(dòng)靜脈瘺 肺動(dòng)靜脈瘺又稱肺動(dòng)靜脈畸形 多見(jiàn)于青壯年 多為單發(fā) 也可多發(fā) 肺動(dòng)靜脈瘺是肺動(dòng)脈和肺靜脈直接相通引起血流短路 多為先天性 也可由胸部創(chuàng)傷引起 先天性患者是由于肺血管末梢微血管環(huán)發(fā)育缺陷 形成薄血管囊 由于長(zhǎng)期處于肺動(dòng)脈壓力的沖擊 隨著年齡的增長(zhǎng) 血管囊擴(kuò)張?jiān)龃?影像學(xué)表現(xiàn)特征 單發(fā)時(shí)呈類圓形結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見(jiàn)粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈 供血的肺動(dòng)脈與肺門相連 CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)與供血的肺動(dòng)脈同步顯著均勻強(qiáng)化 韋格納肉芽腫 韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見(jiàn)病 可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[ 常常合并鼻咽部病變 肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)常壞死形成空洞 與肺癌比較 結(jié)節(jié)邊緣多較清楚 空洞壁較薄 治療后結(jié)節(jié)可縮小或消失 但常復(fù)發(fā) 肺平滑肌瘤 肺平滑肌瘤屬良性腫瘤 起源于肺或支氣管平滑肌纖維 分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種 肺內(nèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié) 邊緣清楚銳利 可有淺分葉 無(wú)毛刺 CT增強(qiáng)掃描呈顯著均勻性強(qiáng)化 肺乳頭狀瘤 肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤 發(fā)病原因意見(jiàn)仍未統(tǒng)一 有學(xué)者認(rèn)為 與慢性炎癥有關(guān) 也有學(xué)者認(rèn)為是人乳頭狀瘤病毒感染引起 病理改變?yōu)轺[狀上皮乳頭狀增生 可見(jiàn)挖空細(xì)胞 影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形結(jié)節(jié) 單發(fā)或多發(fā) 結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利 密度均勻 CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈均勻一致的高度強(qiáng)化 肺母細(xì)胞瘤 肺母細(xì)胞瘤為少見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤 發(fā)病年齡15 75歲 大體病理呈實(shí)性腫塊 無(wú)包膜 腫瘤由惡性間葉組織和上皮成分構(gòu)成 其結(jié)構(gòu)與胚胎期2 3個(gè)月的假腺期肺組織相似 病變好發(fā)于胸膜下 為肺周邊部單發(fā)結(jié)節(jié) 邊緣清楚 密度均勻 無(wú)分葉和毛刺改變 合并感染時(shí)邊緣可不清楚 可見(jiàn)胸膜粘連 肺惡性纖維組織細(xì)胞瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤最常發(fā)生于四肢 發(fā)生于肺少見(jiàn) 是一種主要由纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞組成的惡性腫瘤 腫瘤多發(fā)于肺的周邊部 呈圓形或橢圓形 邊緣光滑銳利 可有淺分葉 無(wú)毛刺改變 密度均勻 CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈顯著強(qiáng)化 腫瘤周圍肺組織可有斑片狀炎癥改變 病變可累及胸膜引起胸腔積液 肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷 1 結(jié)節(jié)的大小 形態(tài)和密度 結(jié)節(jié)的大小 孤立性肺結(jié)節(jié)的大小有一定的定性意義 對(duì)良惡性鑒別有一定幫助 較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性 有作者統(tǒng)計(jì) 小于1cm的結(jié)節(jié)85 為良性 小于2cm的結(jié)節(jié)約60 為良性 大于3cm的腫塊多為惡性腫塊 結(jié)節(jié)的形態(tài) 分葉狀邊緣多表明為惡性結(jié)節(jié) 特別是深分葉結(jié)節(jié) 深分葉陽(yáng)性者以惡性結(jié)節(jié)多見(jiàn) 深分葉陰性者以良性結(jié)節(jié)多見(jiàn) 分葉反映結(jié)節(jié)各個(gè)方向生長(zhǎng)不均衡 肺癌常見(jiàn)深分葉狀邊緣 錯(cuò)構(gòu)瘤可見(jiàn)淺分葉 模糊的 不規(guī)則或毛刺的邊緣提示惡性結(jié)節(jié) 肺癌邊緣常見(jiàn)毛刺征 為腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍結(jié)締組織增生 纖維條索形成 約30 的轉(zhuǎn)移瘤邊緣模糊 可見(jiàn)毛刺征 約90 有毛刺的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié) 邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié) 如平滑肌瘤 乳頭狀瘤和結(jié)核球等 結(jié)節(jié)的密度 磨玻璃密度局灶單純磨玻璃密度影可見(jiàn)于肺癌 尤其腺癌早期 組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長(zhǎng)方式 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并代替肺泡上皮 肺泡腔未被腫瘤填充 肺泡腔內(nèi)尚充氣 肺泡支架及血管背景仍可見(jiàn) 此外 局灶磨玻璃影也見(jiàn)于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血 腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影 半磨玻璃影內(nèi)見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱 暈征 暈征 也可見(jiàn)于真菌性肉芽腫 其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周圍血管受侵犯引起出血 多見(jiàn)于曲菌和隱球菌感染 結(jié)節(jié)的密度 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn) 但沒(méi)有鈣化并不能說(shuō)明結(jié)節(jié)的良惡性 況且惡性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)鈣化 關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布 分層狀 爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征 如錯(cuò)構(gòu)瘤30 有爆米花樣鈣化 結(jié)核球常見(jiàn)環(huán)形包膜鈣化 偏心性 無(wú)定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化 少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可見(jiàn)多量鈣化 消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見(jiàn)鈣化 結(jié)節(jié)的密度 脂肪密度結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)脂肪密度提示良性結(jié)節(jié) 50 錯(cuò)構(gòu)瘤在薄層CT上見(jiàn)到脂肪密度 膽固醇肺炎也可見(jiàn)脂肪密度 空泡征和支氣管空氣征 空泡征和支氣管空氣征主要見(jiàn)于肺癌 多見(jiàn)于高分化腺癌 它們的出現(xiàn)或存在對(duì)肺癌的診斷具備重要價(jià)值 良性腫瘤和炎性假瘤無(wú)此征像 此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別 后者CT增強(qiáng)掃描 裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化 空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見(jiàn)強(qiáng)化 空洞 空洞可見(jiàn)于各種結(jié)節(jié) 肺癌的空洞具有特征性 厚壁偏心 遠(yuǎn)端偏心 性空洞 內(nèi)壁見(jiàn)結(jié)節(jié) 少數(shù)洞壁較薄 但仍厚薄不均 壁上有結(jié)節(jié) 結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處 為近端偏心空洞 洞壁薄而光滑 空洞周圍常見(jiàn)結(jié)核病灶 衛(wèi)星灶 炎性假瘤的空洞壁較厚 內(nèi)壁光滑 肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞 空洞內(nèi)壁較光滑 洞壁可厚薄不均 韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄 少數(shù)空洞較厚 但外壁邊緣常較清楚 多無(wú)分葉和毛刺改變 治療后空洞可縮小或消失 肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷 2 結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間 腫瘤是局部組織細(xì)胞異常無(wú)限制地增生 倍增時(shí)間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間 工作中常常把球形病灶的直徑增加25 所需的時(shí)間作為倍增時(shí)間 良惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間存在差異 因此 結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間可作為良惡性鑒別的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40 360天 良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月 有作者對(duì)一組CT重復(fù)掃描的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 倍增時(shí)間在177天以內(nèi)者全部為惡性 在296天以上者全部為良性 一般認(rèn)為 孤立性肺結(jié)節(jié)超過(guò)2年無(wú)變化時(shí) 不必再作進(jìn)一步評(píng)價(jià) 不同類型的肺癌其倍增時(shí)間不同 小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約為30天 鱗癌約為90天 大細(xì)胞癌約為120天 腺癌約為150 180天 當(dāng)結(jié)節(jié)的良惡性診斷有困難時(shí) 短期觀察測(cè)量結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)率對(duì)結(jié)節(jié)的定性會(huì)有幫助 尤其是小結(jié)節(jié) 即使生長(zhǎng)緩慢的腫瘤 一個(gè)月后CT掃描應(yīng)該有變化 細(xì)小結(jié)節(jié)2個(gè)月后也會(huì)有變化 肺癌 肺結(jié)核球和炎性假瘤螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn) 不同病變的結(jié)節(jié)其血供來(lái)源和血供多少有不同 CT增強(qiáng)掃描可有不同的強(qiáng)化形式和強(qiáng)化程度 螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察其血供變化 觀察其強(qiáng)化程度與時(shí)間的關(guān)系 給診斷和鑒別診斷提供更多更有價(jià)值的信息 肺癌 肺結(jié)核球和炎性假瘤是肺內(nèi)最常見(jiàn)的結(jié)節(jié) 對(duì)115例肺部結(jié)節(jié)作螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 經(jīng)手術(shù)治療確診肺癌30例 肺結(jié)核球7例 炎性假瘤7例 三者表現(xiàn)如下 肺癌的強(qiáng)化表現(xiàn) 肺癌的強(qiáng)化形式肺癌CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可呈均勻性強(qiáng)化 不均勻性強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化 均勻性強(qiáng)化的腫瘤無(wú)壞死囊變 不均勻性強(qiáng)化的腫瘤有壞死囊變 環(huán)狀強(qiáng)化有兩種表現(xiàn) 腫瘤中央不強(qiáng)化 僅周邊強(qiáng)化 中央不強(qiáng)化代表腫瘤壞死 腫瘤中央和周邊都強(qiáng)化 但周邊強(qiáng)化非常顯著 呈環(huán)狀強(qiáng)化 周邊顯著環(huán)狀強(qiáng)化部分為肺不張 中央部強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化 腫瘤的強(qiáng)化程度低于周圍肺不張的強(qiáng)化 肺癌的強(qiáng)化表現(xiàn) 肺癌的強(qiáng)化程度及與時(shí)間的關(guān)系肺癌的強(qiáng)化多為中度和高度強(qiáng)化 常規(guī)應(yīng)用劑量下肺癌增強(qiáng)后的CT值大約在70 100Hu 較平掃升高約30 50Hu 少數(shù)腫瘤由于壞死和囊變較明顯可無(wú)強(qiáng)化 肺癌最高強(qiáng)化值區(qū)域開(kāi)始出現(xiàn)在一分鐘內(nèi) 18 28秒7例 30 39秒13例 40 44秒3例 平均32秒 肺癌最高強(qiáng)化值與主動(dòng)脈最高強(qiáng)化值同時(shí)出現(xiàn)7例 在主動(dòng)脈后起之4秒5例 6秒2例 8秒3例 9秒2例 12秒1例 平均6 6秒 肺結(jié)核球的強(qiáng)化表現(xiàn) 肺結(jié)核球增強(qiáng)掃描多數(shù)無(wú)強(qiáng)化 因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的時(shí)間密度曲線低平 CT值波動(dòng)范圍小 少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強(qiáng)化 主要是包膜的強(qiáng)化 因包膜的內(nèi)層為肉芽組織 與肺癌比較 結(jié)核球的強(qiáng)化環(huán)較薄 且厚薄均勻 炎性假瘤的強(qiáng)化表現(xiàn) 炎性假瘤的強(qiáng)化多呈顯著高度強(qiáng)化 強(qiáng)化后的CT值都超過(guò)100Hu 常在120Hu以上 強(qiáng)化程度比肺癌明顯 筆者認(rèn)為 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 若CT值超過(guò)120Hu 首先應(yīng)考慮炎性假瘤 肺不張 良性腫瘤或某些轉(zhuǎn)移瘤 如甲狀腺瘤肺轉(zhuǎn)移等 炎性假瘤的強(qiáng)化表現(xiàn) 炎性假瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描最高強(qiáng)化值開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間有差異 可在1分鐘內(nèi) 也可在1分鐘后 7例的時(shí)間分別為26秒 28秒 30秒 32秒 33秒 110