COPD急加重期治療PPT課件.pptVIP

2019 12 20 1 COPD急性加重期的治療 2019 12 20 2 一 何謂COPD慢性阻塞性肺病 ChronicObstructiveLungDisease COPD 是一種具有氣流受限特征的疾病 氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展 與肺部對(duì)或有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 2019 12 20 3 COPD占疾病死亡原因的第六位 影響45歲以上人口的4 6 1985年美國估計(jì)COPD病人達(dá)540萬人 在65歲以上人口中因COPD死亡的比率繼續(xù)上升 我國的發(fā)病人數(shù)亦高 據(jù)最近部分地區(qū)統(tǒng)計(jì) 在15歲以上人口中 COPD患病率約3 2019 12 20 4 癥狀1 咳嗽 常為長期慢性咳嗽 部分患者在早晚咳嗽明顯 2 咳痰 常為白色粘痰 合并感染時(shí)有膿痰 3 氣短 勞力性氣促 進(jìn)行性加重 4 喘息 部分患者有喘息的表現(xiàn) 2019 12 20 5 體征早期可不明顯 通?？捎型盃钚?肺界移動(dòng)度下降 叩診過清音 肺泡呼吸音降低 呼氣延長 可有濕羅音 少數(shù)患者有干羅音 當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心病時(shí)有相應(yīng)的體征 2019 12 20 6 X線征象1 慢性支氣管炎的表現(xiàn) 如肺紋理增多 紊亂 合并急性感染時(shí)出現(xiàn)斑片狀影等 2 肺氣腫的表現(xiàn) 如肺容量增大 肋間隙增寬 肋骨走向變平 肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加 橫膈低平 心影狹長等 3 肺心病的表現(xiàn) 肺動(dòng)脈圓錐膨隆 右下肺動(dòng)脈干增寬 外周肺野的周圍血管紋理減少 纖細(xì) 右心增大等 2019 12 20 7 肺功能改變1 呼氣氣流阻塞 FEV1 FVC 40 診斷為肺氣腫 功能殘氣量 FRC 和殘氣容積 RV 增加 肺活量下降 RV TLC增大 4 DLCO下降 5 動(dòng)脈血?dú)?合并呼吸衰竭時(shí) 早期出現(xiàn)輕至中度低氧血癥 隨病情進(jìn)展出現(xiàn)高碳酸血癥 2019 12 20 8 2019 12 20 9 二 什么是COPD急性加重期 COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期 COPD急性加重期是指在疾病過程中 患者短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣短和 或 喘息加重 痰量增多 呈膿性或粘液膿性 可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期則指患者咳嗽 咳痰 氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 2019 12 20 10 Anthonisen提出AECOPD AcuteexacerbationsofCOPD 的標(biāo)準(zhǔn)為1 咳嗽 2 咳痰 痰量增加 膿性痰增加 3 呼吸困難 型有三種表現(xiàn) 型有兩種表現(xiàn) 型只有一種表現(xiàn) 2019 12 20 11 附加下例指征之一 近5天有上呼吸道感染史 發(fā)熱而無其他原因 哮鳴音增加 咳嗽加重 呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20 應(yīng)用抗生素治療 抗生素應(yīng)用可降低復(fù)發(fā)率 可以不用抗生素 注意觀察 2019 12 20 12 Voelkel等認(rèn)為AECOPD是一種超出日常安靜時(shí)呼吸困難變化的以呼吸困難惡化為特征的綜合征 對(duì)規(guī)則治療或增加常規(guī)劑量沒有效果 嚴(yán)重加重者伴有心動(dòng)過速 用力呼吸 并最終發(fā)生呼吸衰竭 2019 12 20 13 Wedgine 2002年 提出 將患者出現(xiàn)的癥狀 分為主要癥狀 包括呼吸困難 痰量增加 膿性痰 和次要癥狀 包括咳嗽 喘鳴 胸悶 感冒等普通癥狀 患者如出現(xiàn)其中二個(gè)癥狀 并至少有一個(gè)主要癥狀 持續(xù)二天者 則為出現(xiàn)急性加重 2019 12 20 14 評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度 0 非藥物療法 鍛煉 去除危險(xiǎn)因素如戒煙 醫(yī)療常識(shí)教育藥物療法 根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)乃幬锒ㄆ趶?fù)診調(diào)整重新評(píng)估病情治療方案調(diào)整治療方案康復(fù)治療康復(fù)治療治療并發(fā)癥長期氧療必要時(shí)手術(shù)治療 2019 12 20 15 一 COPD加重期的治療 一 確定COPD加重的原因1 感染病毒感染 細(xì)菌感染 2 吸入環(huán)境刺激物 3 藥物治療中斷 4 肺炎 充血性心力衰竭 氣胸 胸腔積液 肺血栓栓塞癥 心律失常等 2019 12 20 16 二 診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)COPD加重的主要癥狀是氣促加重 常伴有喘息 胸悶 咳嗽加劇 痰量增加 痰液顏色和 或 粘度改變以及發(fā)熱等 此外亦可出現(xiàn)全身不適 失眠 嗜睡 疲乏 抑郁和精神紊亂等癥狀 當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降 發(fā)熱和 或 胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆 痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染 2019 12 20 17 啟動(dòng)因子如吸煙粘液纖毛清除受損損傷氣道上皮細(xì)菌定植細(xì)菌產(chǎn)物圖惡性循環(huán)理論 2019 12 20 18 AECOPD分類及治療 2019 12 20 19 院外治療對(duì)于COPD加重早期 病情較輕的患者可以在院外治療 但需特別注意病情變化 及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)間 2019 12 20 20 1 增加原用支氣管擴(kuò)張劑的劑量或使用頻率 2 聯(lián)合使用抗膽堿能藥 吸入劑 和 受體激動(dòng)劑 吸入劑 直至癥狀好轉(zhuǎn) 3 根椐病情需要 給予高劑量的霧化吸入藥物 直至癥狀好轉(zhuǎn) 4 必要時(shí)加用口服糖皮質(zhì)激素 特別是當(dāng)患者的FEV1 50 預(yù)計(jì)值時(shí) 療程一般為10天 5 有感染征象者需使用抗生素 2019 12 20 21 支氣管擴(kuò)張劑 2激動(dòng)短效定量霧化吸入喘康速喘樂寧長效定量吸入沙美特羅福莫特羅抗膽堿藥異丙托溴銨 ipratropium 噻托溴銨 tiotropium 茶堿類藥物緩釋型或控釋型糖皮質(zhì)激素6周 3月吸入型激素 2019 12 20 22 復(fù)方吸入劑 2019 12 20 23 吸入性抗膽堿藥 2019 12 20 24 祛痰藥 粘液溶解劑 鹽酸氨溴素 ambroxol 乙酰半胱氨酸抗氧化劑N 乙酰半胱氨酸 富露施 免疫調(diào)節(jié)劑疫苗肺炎球菌疫苗流感疫苗 2019 12 20 25 慢阻肺急性加重相關(guān)的細(xì)菌主要為肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌 但在AECB患者中 痰培養(yǎng)陽性率最多也僅為50 且由于痰液排出經(jīng)過口腔 而在口咽部也會(huì)有細(xì)菌定植 包括肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 因在穩(wěn)定期慢阻肺患者也會(huì)分離到這些細(xì)菌 2019 12 20 26 COPD細(xì)菌學(xué)研究 纖支鏡獲取標(biāo)本 2019 12 20 27 2019 12 20 28 抗感染治療1 重錘猛擊 hittinghard 2 序貫治療 sequential 3 降階梯治療 step down 病原學(xué)特異性治療 不動(dòng)桿菌 碳青霉烯類 氟喹諾酮加氨基糖甙類 氨曲南 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢噻肟 次選 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺抑制劑 2019 12 20 29 住院治療指征1 癥狀明顯加重 如突然出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難2 出現(xiàn)新的癥狀 如發(fā)紺 外周水腫 3 原有治療方案失敗4 有嚴(yán)重并發(fā)癥5 新近發(fā)生心律失常6 診斷不明確7 年老患者出現(xiàn)病情加重8 院外治療不力或條件欠佳9 曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史 2019 12 20 30 收入ICU的指征1 嚴(yán)重呼吸困難 且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 2 精神紊亂 嗜睡 昏迷 3 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 后低氧血癥 PaO2 50mmHg 仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化 或高碳酸血癥 PaO2 70mmHg 嚴(yán)重或惡化 和 或呼酸 PH 7 30 嚴(yán)重或惡化 2019 12 20 31 三 治療方案1 氧療 鼻導(dǎo)管或Venturi面罩吸氧 必要時(shí)給予無創(chuàng)性人工通氣 密切監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?2 給予支氣管擴(kuò)張劑 短效 受體激動(dòng)劑如不能迅速見效 加用抗膽堿藥 吸入劑 如病情嚴(yán)重或治療效果欠佳 再加用茶堿類藥物 靜脈給藥 可采用霧化吸入的方法給予支氣管擴(kuò)張劑 2019 12 20 32 3 糖皮質(zhì)激素 必要時(shí)口服或靜脈給藥 4 其他治療 根椐病情需要防治感染 清除痰液 通暢氣道 考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機(jī)械通氣治療合并存在的肺心病 心衰 心律失常或其他合并癥 一般性治療 營養(yǎng)支持 密切監(jiān)護(hù) 注意體液平衡等 2019 12 20 33 機(jī)械通氣 無創(chuàng)性機(jī)械通氣 COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)傷性正壓通氣 NIPPE 可以降低PaCO2 減輕呼吸困難 從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用 縮短住院天數(shù) 降低患者病死率 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法 避免漏氣 從低壓力開始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低PaCO2的方法 從而提高NIPPV的效果 2019 12 20 34 NIPPV其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一 表3所列標(biāo)準(zhǔn)可作為參考 表3NIPPV在COPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)選用標(biāo)準(zhǔn) 至少符合其中2項(xiàng) 中至重度呼吸困難 伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血癥 PaCO245 60mmHg 呼吸頻率大于25次 min 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件之一 呼吸抑制或停止嗜睡 神志障礙及不合作者 2019 12 20 35 續(xù)表3易誤吸者 吞噬反射異常 嚴(yán)重上呼吸道出血 痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)頭面部外傷 固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣 2019 12 20 36 有創(chuàng)性 常規(guī) 機(jī)械通氣在積極藥物治療的條件下 患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化 出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和 或 神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療 有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見表4 2019 12 20 37 表4有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸 并出現(xiàn)胸腹矛盾危及生命的低氧血癥 PaO2 40mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡 神志障礙 2019 12 20 38 續(xù)表4嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓 休克 心力衰竭 其他并發(fā)癥 代謝紊亂 膿毒血癥 肺炎 肺血栓栓塞癥 氣壓傷 大量胸腔積液 NIPPV失敗或存在NIPPV排除指征 見表3 2019 12 20 39 營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑凡命