經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)講稿

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)系統(tǒng)性前列腺多針穿刺活檢術(shù)及手術(shù)錄像演示 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科鄭州大學(xué)泌尿外科研究所王友志許長(zhǎng)寶 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)系統(tǒng)性前列腺多針穿刺活檢術(shù) 前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一 流行病學(xué)顯示 我國(guó)前列腺癌發(fā)病率僅低于歐美國(guó)家 在男性泌尿生殖惡性腫瘤中居第三位 隨著我國(guó)人口人均壽命的不斷增長(zhǎng) 飲食結(jié)構(gòu)的改變及診斷技術(shù)的提高和普及等 近年來前列腺癌的發(fā)病率迅速增加 且有發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì) 據(jù)資料統(tǒng)計(jì) 我國(guó)前列腺癌患者大部分是以尿路梗阻癥狀和骨痛癥狀就診 就診時(shí)都已經(jīng)發(fā)展為前列腺癌中晚期 失去手術(shù)根治及藥物治療的最佳時(shí)機(jī) 因此 前列腺癌的早期診斷是提高患者治愈率和生存率的關(guān)鍵 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的前列腺癌早期診療指南認(rèn)為 PCa的診斷主要依靠直腸指檢 經(jīng)直腸超聲檢查 PSA檢查 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以及MRI和CT等 直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的初篩方法 再通過前列腺穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診 Hodge1989年提出的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢術(shù)已被廣泛認(rèn)同 其首先提出的經(jīng)典6針前列腺穿刺活檢術(shù)被認(rèn)為是診斷前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)穿刺法 成為傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 是前列腺癌診斷的重要手段 但其陽性率只有20 30 其漏診率有20 25 可漏掉體積 6ml的腫瘤 而系統(tǒng)十針前列腺穿刺法陽性率可達(dá)40 能檢出96 98 的前列腺癌 國(guó)外很多學(xué)者如Presti Babaian Gore等對(duì)10 12針系統(tǒng)性穿刺進(jìn)行多項(xiàng)研究總結(jié) Presti認(rèn)為10 12針系統(tǒng)性穿刺是最佳的前列腺活檢方案 此方案需重點(diǎn)穿刺前列腺外側(cè)及尖部區(qū)域 以獲得最多的前列腺周圍區(qū)組織 Hodge等傳統(tǒng)術(shù)式已經(jīng)逐漸為10 12 1針?biāo)娲?目前較先進(jìn)穿刺方法 1 超聲引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰飽和穿刺法將前列腺在直腸超聲下分為基底部 中央部及尖部三個(gè)冠狀層面 采用18G前列腺穿刺活檢槍 BARD 進(jìn)行活檢操作 每個(gè)前列腺層面8針 共24針 2 超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸系統(tǒng)性穿刺法將前列腺在直腸超聲下分為底部 中部及尖部三個(gè)部分 采用18G前列腺穿刺活檢槍 BARD 進(jìn)行活檢操作 每個(gè)部分4針 共12針 然后再對(duì)可疑回聲區(qū)增加1針 即12 1針 二者陽性檢出率比較 在目前的文獻(xiàn)上報(bào)道飽和穿刺組的前列腺癌篩檢陽性率為48 53 而我們經(jīng)直腸系統(tǒng)性穿刺平均陽性檢出率為44 50 我們采用丹麥B K 8551和8808 標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)直腸超聲探頭 引導(dǎo)穿刺針對(duì)前列腺進(jìn)行系統(tǒng)性12 1針穿刺活檢如下圖 探頭特點(diǎn) 8551是可以自由調(diào)節(jié)縱橫切面的多平面機(jī)械扇掃探頭8808是可以同時(shí)顯示縱橫切面的多平面電子探頭現(xiàn)在還有更先進(jìn)的8818彩色多平面探頭共同特點(diǎn)是內(nèi)置前列腺穿刺道 穿刺活檢指征 直腸指診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) PSA10ng ml 任何f tPSA PSAD值 B超低回聲 MRI異常信號(hào)任何PSA值及前列腺癌術(shù)后直腸指診異常體征伴PSA升高 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查凝血四項(xiàng) 并停用抗凝血藥物1周 氟哌酸或慶大霉素加甲硝唑術(shù)前各常規(guī)服用3天 術(shù)前1小時(shí)常規(guī)清潔灌腸 另外特別注意有便秘的患者術(shù)前12小時(shí)口服蓖麻油30 40ml 穿刺方法 首先患者取仰臥位 用18 尿管留置導(dǎo)尿 并夾閉 使膀胱留有適當(dāng)尿液 膝胸側(cè)臥位 用碘伏常規(guī)消毒肛門及周圍 用肛門鏡擴(kuò)開肛門 暴露直腸 使用彎鉗背側(cè)夾持碘伏紗布充分擦拭直腸 直到無糞渣 穿刺方法 采用丹麥B K公司5 5 10 0MHz變頻多平面直腸探頭及Bard或Inter V自動(dòng)穿刺活檢槍 在行 標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢同時(shí)對(duì)超聲所見可疑回聲區(qū)隨機(jī)增加穿刺點(diǎn)即12 1 12針位置如下面系列圖 A C B 上面系列圖為 標(biāo)準(zhǔn) 12針或者12 1針穿刺活檢示意圖 A為冠狀切面 C為A平面圖 B為矢狀切面 TZ為移行帶 CZ為中央帶 PZ為外周帶 每一穿刺點(diǎn) 當(dāng)穿刺針抵前列腺被膜或接近可疑回聲邊緣即彈射 長(zhǎng)約18mm 尿管留置3天 并用碘伏紗布填塞肛門直腸 起壓迫止血作用 囑自行排出 B B A 病例總結(jié) 前列腺分為移行帶 中央帶 外周帶 正常情況下外周帶占前列腺70 中央帶占25 移行帶占5 10 腺癌2 3發(fā)生于外周帶 8 發(fā)生于中央帶 24 發(fā)生于移行帶 圖C是圖A平面示意圖 A D G J分別代表左底 左外底 右底 右外底部 屬于中央帶 B E H K分別代表左中 左外中 右中 右外中部 移行帶為主 C F I L分別代表左尖 左外尖 右尖 右外尖部 屬于外周帶 C A 我們穿刺的前列腺底部4點(diǎn)A D G J的陽性率是23 正好位于中央帶 中部4點(diǎn)B E H K陽性率是11 正好在移行帶為主區(qū)域 尖部4點(diǎn)C F I L陽性率是66 正好在外周帶 符合腺癌的發(fā)生規(guī)律 病例總結(jié) 總結(jié)發(fā)現(xiàn) 直腸指診陽性符合率47 PSA10ng ml者陽性率74 平均陽性率44 5 術(shù)后大約有1 的患者出現(xiàn)發(fā)熱 有6 的患者并發(fā)血尿 幾乎所有患者皆有短時(shí)大便帶血 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 Takehomemessage 值得提醒的是 所謂12或12 1點(diǎn) 并不是 點(diǎn) 而是 條 因?yàn)槊恳淮未┐倘〕龅慕M織都是長(zhǎng)18mm的組織條 所以我們建議采用12或12 1針更合適 每一穿刺條都有可能縱穿腺體各帶 尤其是腺體萎縮患者 術(shù)前準(zhǔn)備是否充分直接影響穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 尤其便秘患者清潔灌腸前服用瀉藥可以明顯提高灌腸的效果 降低前列腺感染引起發(fā)熱 菌血癥 前列腺炎等并發(fā)癥發(fā)生 術(shù)中留置導(dǎo)尿管非常重要 首先 尿管可以支撐尿道 便于直腸B超區(qū)分尿道與腺體邊緣 尤其可以避免穿刺針損傷尿道 可以明顯降低術(shù)后血尿的發(fā)生 本組病例并發(fā)血尿患者49例 僅占6 并且都是前期穿刺患者未進(jìn)行留置尿管引起 其次 尿管利于術(shù)后膀胱引流尿液 避免術(shù)后疼痛 血尿等引起的排尿困難等 12 1針前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)前列腺癌診斷能達(dá)到滿意的結(jié)果 與一些文獻(xiàn)相比如李秋洋 唐杰報(bào)道24針 飽和穿刺法 被用于初次穿刺活檢及對(duì)第1