醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核督查表.doc

.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核督查表考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)評分細(xì)則分 值一、醫(yī)院感染管理組織（5分）1、有科室感染管理小組科內(nèi)感染督查有記錄有整改措施?？剖腋腥竟芾硇〗M未落實工作全扣二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及院感知識培訓(xùn)（10分）1、有規(guī)章制度并組織學(xué)習(xí)落實。2、科室開展醫(yī)、護(hù)人員院感知識培訓(xùn)并有記錄，要求6小時/年3、參加院內(nèi)感染培訓(xùn)及考試查閱科室院感培訓(xùn)記錄本無記錄扣5分?，F(xiàn)場抽考醫(yī)護(hù)人員一次不合扣2分三、院感病例監(jiān)測（10分）1、有醫(yī)院感染病例登記本、感染病例及時登記，24小時內(nèi)上報，有院感暴發(fā)征兆立即上報院感科2、完善各項感染病例相關(guān)的輔助檢查院感病例未及時登記報告每1例扣1分缺、漏報每例扣3分感染暴發(fā)未及時報告全扣并根據(jù)造成的后果嚴(yán)重性另行處罰四、消毒效果（10分）1、物體表面消毒登記2、其余各項登記本登記3、紫外線燈按要求監(jiān)測，紫外線燈照射有消毒登記4、使用中的消毒劑監(jiān)測1次/日并有紀(jì)錄5、消毒劑在有效期內(nèi)使用（不得與口服靜滴、注射藥放在一起）一項一次不合格扣2分消毒記錄漏填一次扣0.5分五、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品（5分）1、在有效期內(nèi)使用2、包裝完好無破損、標(biāo)識清楚3、存放于陰涼、干燥通風(fēng)良好的物架上，距離地面20cm，距離墻壁5cm4、注射器輸液器使用后直接投入黃色包裝袋5、輸液器頭皮針注射器針頭直接投入利器盒6、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時過期物品每次扣5分，無開啟時間扣2分，其余一項不合格每次扣1分六、無菌物品管理及使用情況（5分）1、在有效期內(nèi)使用2、包內(nèi)有滅菌指示卡，包外有滅菌指示膠帶、滅菌日期3、單獨(dú)存放于無菌的物品柜內(nèi)，距離地面20cm，距離墻壁5cm一項不合格扣1分有過期包（扣5分）七、口服藥、靜滴藥（5分）1、在有效期內(nèi)使用2、存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面20cm距離地面5cm3、抽出的藥液，靜脈輸入，用無菌液必須注明開啟時間，起之2小時后不得使用，4、啟封抽吸的各種溶媒麻醉藥起過24小時不得使用，晝用小包裝藥品無開啟時間扣2分藥品超時扣1分八、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防無菌操作及手衛(wèi)生（10分）1、診療護(hù)理病人前后要洗手2、操作時著裝整齊3、遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防無菌操作原則4、進(jìn)入產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室等處，應(yīng)更衣?lián)Q鞋戴帽子口罩并洗手，方可入內(nèi)科室未提供防護(hù)用具扣5分違反無菌操作每人次扣3分洗手未按要求每人次扣1分必要時未采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防每人次扣3分九、消毒隔離執(zhí)行情況（40分）1、治療室、換藥室、處置室布局合理、分區(qū)明確（2分）2、盛消毒液的容器每周二、五更換并高壓滅菌（2分）3、治療室治療車上物品應(yīng)嚴(yán)格分層擺放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)（2分）4、無菌鑷子罐（干罐）4小時更換一次（2分）5、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑（2分）6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）（2分）7、體溫表按床位計一人一用一消毒，壓脈表一人一用一消毒，壓計袖帶有污染應(yīng)及時清洗，每周清潔消毒一次。（5分）8、病室床頭柜應(yīng)一桌一抹，抹布使用后消毒（3分）9、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被褥、床墊定期消毒，遇有體液污染時應(yīng)及時更換（2分）10、病人出院、轉(zhuǎn)科之后床單位必須進(jìn)行終未消毒并登記（5分）11、醫(yī)療廢物和生活廢物分類放置，損傷性醫(yī)療廢物置于利器盒，其他醫(yī)療廢物置于黃色塑料袋，包裝袋（盒）外面有警示標(biāo)識（5分）12、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶24小時更換消毒，用畢終未消毒，干燥保存。用物消毒分類浸包，用物浸沒于消毒液面下（5分）13、不同病種，分別收治（3分）每床位一次未執(zhí)行扣0.5