壓瘡的護(hù)理措施.ppt

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo) 這是怎么了 王老太 76歲 因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床 骶尾部皮膚呈紫紅色 觸之局部有硬結(jié) 并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰 壓瘡 定義 原因 好發(fā)部位 預(yù)防 分期及護(hù)理 學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求 一 壓瘡定義 壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓 血液循環(huán)障礙 持續(xù)缺血 缺氧營(yíng)養(yǎng)不良 而致的軟組織潰爛和壞死 10KPa 6 7KPa 5 3 8 0KPa 人體小動(dòng)脈端平均壓力4 3KPa 二 壓瘡發(fā)生的原因 局部組織長(zhǎng)期受壓 血液循環(huán)障礙 持續(xù)缺血 缺氧 組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛 壞死 壓力 kPa mmHg 持續(xù)時(shí)間組織損傷9 33 701 2h局部缺血9 33 70 2h不可逆損傷32 240間歇性緩解輕微變化 壓力 持續(xù)時(shí)間 壓瘡 二 壓瘡發(fā)生的原因 1 力學(xué)因素壓力 摩擦力和剪切力2 局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3 全身營(yíng)養(yǎng)障礙 單位面積越大 引起組織壞死所需時(shí)間越短 1 力學(xué)因素 三個(gè)主要物理力 垂直壓力 摩擦力 剪力 局部組織受到持續(xù)的垂直壓力 當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí) 血流阻斷 造成組織壞死 垂直壓力 原因 1 力學(xué)因素 續(xù) 三個(gè)主要物理力 垂直壓力 摩擦力 剪力 病人在活動(dòng)時(shí) 皮膚受床單 輪椅墊表面逆行阻力摩擦 易損害皮膚角質(zhì)層 皮膚擦傷后如受汗 尿 糞刺激則容易發(fā)生壓瘡 原因 摩擦力 原因 1 力學(xué)因素 續(xù) 剪切力 壓力 摩擦力 兩層相鄰組織間的滑行 產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位 2 皮膚受潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液 尿液 各種引流物的刺激變得潮濕 使皮膚抵抗力降低 皮膚組織極易破損 原因 除了使皮膚潮濕外 更有化學(xué)的刺激 3 全身營(yíng)養(yǎng)障礙 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因 全身營(yíng)養(yǎng)障礙 營(yíng)養(yǎng)攝入不足 皮下脂肪減少 肌肉萎縮 一旦受壓 受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù) 容易引起血液循環(huán)障礙 出現(xiàn)壓瘡 原因 三 壓瘡好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù) 無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處 和體位有關(guān) 四 壓瘡的預(yù)防 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 評(píng)估 易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施 壓瘡高發(fā)科室 神經(jīng)內(nèi)科 腦外科 骨科 ICU 急診等 共同危險(xiǎn)因素 操作不當(dāng) 1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2 老年人3 肥胖者4 身體衰弱 營(yíng)養(yǎng)不良者5 水腫病人6 疼痛病人7 石膏固定病人8 大小便失禁病人9 發(fā)熱病人10 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 易患人群的評(píng)估 Norton量表 評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn) 評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡 危險(xiǎn)因素的評(píng)估 病例 患者張某 男 89歲 身高177cm 體重60kg 原有 高血壓病 15年 糖尿病 10年 腦萎縮 3年 患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷 大小便失禁 目前已持續(xù)半年余 評(píng)分少于等于16分者容易發(fā)生壓瘡 分?jǐn)?shù)越低 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高 壓瘡的預(yù)防措施 要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng) 積極治療原發(fā)病健康教育 六勤 六勤 勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換 1 定期變換體位 解除壓迫 2 保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處 3 正確使用石膏 繃帶及夾板固定 2 3h翻身一次 最長(zhǎng)不超4h 建床頭翻身卡 四壓瘡的預(yù)防 一 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 翻身記錄卡姓名 王曉床號(hào) 5 四壓瘡的預(yù)防 二 避免局部刺激 床鋪清潔 干燥 無(wú)碎屑 皮膚保持干燥坐位 半臥位時(shí) 應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑便盆無(wú)破損不直接臥于橡膠單上 翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體 避免拖拉 四壓瘡的預(yù)防 三 促進(jìn)局部血液循環(huán) 1 每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng) ROM 2 經(jīng)常檢查 按摩受壓部位 1 全背按摩 2 受壓局部按摩壓瘡早期 持續(xù)發(fā)紅 30 40min不退 軟組織損傷 拇指指腹 環(huán)形動(dòng)作 由近壓瘡處向外按摩 四壓瘡的預(yù)防 四 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng) 高蛋白 高熱量 高維生素 礦物質(zhì) 糾正貧血和低蛋白血癥 控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素 四壓瘡的預(yù)防 五 健康教育 五 壓瘡的分期及護(hù)理 分為四期 瘀血紅潤(rùn)期 炎性浸潤(rùn)期 淺表潰瘍期 壞死潰瘍期 一期瘀血紅潤(rùn)期 臨床表現(xiàn) 護(hù)理 局部紅 腫 熱 疼或麻木 去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常 除去病因 加強(qiáng)預(yù)防1 做好六勤 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2 紅 紫外線照射 原則 表皮 二期炎性浸潤(rùn)期 護(hù)理 臨床表現(xiàn) 局部由紅變紫 皮下出現(xiàn)硬結(jié) 水腫 疼痛 形成水泡 此期靜脈瘀血 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 滲出增加 保護(hù)皮膚 避免感染1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 水泡處理 小泡 涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡 無(wú)菌抽液 涂消毒液后無(wú)菌包扎2 紅 紫外線照射 皮下 三期淺表潰瘍期 護(hù)理 臨床表現(xiàn) 水泡擴(kuò)大 表皮破潰 露出紅潤(rùn)創(chuàng)面 有黃色滲液 伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物 仍有疼痛 應(yīng)盡量保持局部清潔 干燥 以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面 每日1 2次 每次10 15分鐘 照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面 還可采用雞蛋內(nèi)膜 纖維蛋白膜 骨膠原膜燈貼瘡面治療 肌肉 護(hù)理 臨床表現(xiàn) 潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展 膿性分泌物多 有臭味 壞死組織發(fā)黑 潰瘍可深達(dá)骨骼 可伴有全身感染 四期壞死潰瘍期 此期應(yīng)清潔瘡面 去除壞死組織 操持引流通暢 促進(jìn)愈合 1 如瘡面有感染 輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1 5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 2 潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液 1 0 3 利凡諾溶液清潔創(chuàng)面 3 潰瘍較深 引流不暢時(shí) 應(yīng)用 過(guò)氧化氫溶液沖洗 防止厭氧菌滋長(zhǎng) 小結(jié) 思考題 1 如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生 2 案例分析 壓瘡是臨床最常見(jiàn)并發(fā)癥 也是護(hù)理工作的一大難題 常作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn) 在科學(xué)認(rèn)