燃?xì)馄髽I(yè)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)許可-深圳燃?xì)庑袠I(yè)協(xié)會(huì).doc

燃?xì)馄髽I(yè)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)（公章）： 申報(bào)分支機(jī)構(gòu)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日深圳市燃?xì)庑袠I(yè)協(xié)會(huì) 制申請(qǐng)承諾本人 （法定代表人），身份證號(hào)為 鄭重聲明，本企業(yè)此次填報(bào)的燃?xì)馄髽I(yè)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）：年 月 日填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫(xiě)，并對(duì)所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；二、表格內(nèi)容采用宋體且不小于五號(hào)字填寫(xiě)，并使用A4紙打??；三、申辦企業(yè)名稱(chēng)應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照的名稱(chēng)一致；四、所填寫(xiě)的名稱(chēng)、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱(chēng)，表格內(nèi)數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，日期使用公歷。五、附報(bào)材料：（一）建設(shè)主管部門(mén)核發(fā)的燃?xì)鈭?chǎng)站建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案回執(zhí)（在市建設(shè)主管部門(mén)備案的項(xiàng)目不需提交，只需在申請(qǐng)表中填寫(xiě)相應(yīng)的項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案年度序號(hào)；在區(qū)建設(shè)主管門(mén)備案的項(xiàng)目需要提交）；按規(guī)定無(wú)須辦理施工許可證的，提交立項(xiàng)、規(guī)劃批復(fù)，環(huán)保驗(yàn)收意見(jiàn)，防雷檢測(cè)及建設(shè)單位組織驗(yàn)收的相關(guān)證明材料（復(fù)印件各1份）；（二）分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的身份證、任職文件、安全考核合格證明和勞動(dòng)合同；分支機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)管理人員的身份證、安全考核合格證明和勞動(dòng)合同；分支機(jī)構(gòu)操作人員和搶險(xiǎn)搶修人員的身份證、特種設(shè)備作業(yè)人員證和勞動(dòng)合同（復(fù)印件各1份）；（三）場(chǎng)站總平面布置圖（竣工圖）及工藝流程圖（竣工圖）（復(fù)印件各1份）；（四）場(chǎng)站設(shè)備設(shè)施及安全附件（含儲(chǔ)存、運(yùn)行、安全、搶險(xiǎn)、維修、氣質(zhì)檢測(cè)等）檢驗(yàn)證書(shū)（復(fù)印件各1份）；（五）有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)出具的安全評(píng)價(jià)報(bào)告（復(fù)印件1份）。（六）分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（七）分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明(分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同)；（八）分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、操作人員和搶維修人員的社保證明（申報(bào)日期前最近三個(gè)月的社保證明；簽訂勞動(dòng)合同未滿(mǎn)三個(gè)月的，提供最近一個(gè)月的社保證明。）；（九）按規(guī)定無(wú)須辦理施工許可證的場(chǎng)站提交消防驗(yàn)收意見(jiàn)。分支機(jī)構(gòu)基本情況分支機(jī)構(gòu)名稱(chēng)分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案年度序號(hào)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所分支機(jī)構(gòu)坐標(biāo)x1x2x3x4y1y2y3y4分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電 話燃?xì)夥N類(lèi)天然氣液化石油氣 其他：分支機(jī)構(gòu)類(lèi)型接收站儲(chǔ)存站儲(chǔ)配站充裝站LNG汽車(chē)加氣站CNG汽車(chē)加氣站 其他：用地種類(lèi)自有房屋產(chǎn)權(quán)號(hào)租用房屋租賃合同號(hào)開(kāi)工日期年 月 日竣工日期年 月 日符合防火要求的消防驗(yàn)收意見(jiàn)書(shū)編號(hào)設(shè)計(jì)單位施工（安裝）單位燃?xì)鈦?lái)源供氣能力（噸/ 月）安評(píng)機(jī)構(gòu)儲(chǔ)罐資料總?cè)莘em3安裝形式地上罐 半地下罐 地下罐是否需要郵寄辦理結(jié)果是否郵寄地址收件人聯(lián)系電話 分支機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介注：1.分支機(jī)構(gòu)坐標(biāo)點(diǎn)數(shù)量超過(guò)表格所列的，可在表格中自行增加。 2. 選擇郵寄辦理結(jié)果的，郵資到付，請(qǐng)確保郵寄信息準(zhǔn)確無(wú)誤。分支機(jī)構(gòu)人員配備情況1.管理人員項(xiàng)目姓名職務(wù)/崗位是否經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格身份證號(hào)社保電腦號(hào)負(fù)責(zé)人是安全生產(chǎn)管理人員是是是是是是注：1.人員數(shù)量超過(guò)表格所列的，可在表格中自行增加；2.安全生產(chǎn)管理人員必須經(jīng)過(guò)安全考核合格。2. 操作及搶維修人員序號(hào)姓名崗位身份證號(hào)社保電腦號(hào)特種設(shè)備作業(yè)人員證號(hào)注：1.人員數(shù)量超過(guò)表格所列的，可在表格中自行增加；2.“崗位”應(yīng)填