腫瘤溶解綜合癥.ppt

腫瘤溶解綜合征診斷和治療進展 腫瘤溶解綜合征 定義發(fā)生率病理生理機制診斷預防治療尿酸氧化酶的應用 腫瘤溶解綜合征 上世紀50 60年代初 引進了細胞毒化療藥物治療腫瘤和惡性血液病后 人們觀察到某些腫瘤化療后會馬上出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂 主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤 腫瘤溶解綜合征 Tumorlysissyndrome TLS 定義 惡性腫瘤患者經(jīng)細胞毒治療后 隨著腫瘤細胞崩解所發(fā)生的代謝紊亂 病理生理機制 易發(fā)生腫瘤崩解的腫瘤必須具備以下條件 高增殖比率高腫瘤負荷化療高度敏感治療前可自發(fā)崩解 但最常見是發(fā)生在治療后5天之內(nèi) 腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率 常發(fā)生在以下腫瘤 1 淋巴瘤伯基特和淋巴母多見 回顧性分析102例高危淋巴瘤 TLS發(fā)生率高達42 有明顯臨床重要性為6 腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率 2 血液病最常見是急性淋巴細胞白血病 偶然發(fā)生在慢性淋巴細胞白血病 急性髓性白血病 慢性粒細胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤 3 實體瘤較少見 偶有報道可發(fā)生在轉移性乳腺癌 小細胞肺癌 神經(jīng)母細胞瘤和睪丸癌 病理生理機制 惡性腫瘤細胞迅速破壞 細胞內(nèi)離子 核酸 蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物突然釋放到細胞外 打亂體內(nèi)正常平衡機制 高尿酸血癥高鉀血癥高磷酸血癥低鈣血癥低鎂血癥尿毒癥腎功能衰竭死亡 高尿酸血癥 正常尿酸代謝 嘌呤 次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸 腎臟排出正常情況下 每天500mg尿酸通過腎臟排出 尿酸PH為5 4 5 7難溶于水血液生理PH 7 4 情況下 99 以上正常濃度的尿酸以離子形式存在 高尿酸血癥 TLS所致高尿酸血癥 476 mol L 腫瘤細胞突然迅速溶解 大量的核酸分解 超過腎臟排泄能力 酸性PH 尿酸在腎小管內(nèi)形成結晶 導致腎小管腔內(nèi)阻塞 繼發(fā)急性腎功能衰竭 高磷酸血癥 腫瘤細胞本身有機和無機磷酸物質(zhì)比正常細胞高達4倍以上 當腫瘤細胞突然迅速破壞 大量細胞內(nèi)含磷物質(zhì)釋放 超過腎臟排泄和重吸收功能 導致高磷酸血癥 腎小管內(nèi)尿酸鹽結晶等所致的腎功能不全 加重高磷酸血癥 磷酸鈣沉積在腎小管后可導致急性腎功能衰竭 高鉀血癥 高鉀血癥是TLS威脅生命的并發(fā)癥 腫瘤細胞突然迅速破壞 大量細胞內(nèi)鉀釋放 超過腎臟的排泄能力 腎功能衰竭和部分醫(yī)源性補鉀加重高鉀血癥 血清鉀的迅速升高可導致心律失常和突然死亡 低鈣血癥 低鈣血癥是由于高磷血癥和磷酸鈣結晶沉積在腎小管所致 在鈣磷乘積超過70 存在系統(tǒng)性低鈣血癥繼發(fā)的磷酸鈣沉積在腎臟和其他組織的危險 低白蛋白偶爾可提示低鈣血癥 在低白蛋白血癥的情況下 應該檢測離子鈣水平?jīng)Q定是否存在真正的低鈣血癥 尿毒癥 尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解的多種機制 1 繼發(fā)于高尿酸血癥形成的腎小管的尿酸鹽結晶是最常見的原因 2 磷酸鈣沉積 腫瘤腎臟浸潤 腫瘤相關的尿路梗阻 尿路相關的腎毒性和 或急性敗血癥 腫瘤溶解綜合癥相關的腎功能衰竭急性尿酸性腎病磷酸性腎病黃嘌呤腎病鉀 尿酸鹽 磷酸鹽 造成因素酸尿鹼尿別嘌呤醇發(fā)病時間治療開始前后治療后48小時別嘌呤醇治療開始后預防水化水化水化鹼化別嘌呤醇 診斷 實驗室診斷 化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi) 出現(xiàn)以下任何兩項或更多異常 診斷 臨床診斷 化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi) 出現(xiàn)以下任何一項或更多異常 臨床表現(xiàn) 一般臨床表現(xiàn) 惡心 嘔吐 嗜睡 水腫 液體過剩 充血性心力衰竭 心律失常 抽搐 肌肉痛性痙攣 手足搐搦 昏厥和突然死亡 臨床表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn) 但更常見是在細胞毒藥物化療后12 72小時內(nèi)發(fā)生 腫瘤溶解綜合癥電解質(zhì)紊亂的特點 1 高尿酸血癥 尿酸鹽結晶腎小管腔內(nèi)沉積堵塞 少尿無尿 繼發(fā)急性腎功能衰竭 2 高鉀血癥 心律失常 死亡3 高磷酸鹽血癥 腎臟沉積 少尿無尿4 低鈣血癥 手足抽搐 肌肉酸痛 強直5 低鎂血癥 肌肉興奮性增加 抽搐 腫瘤溶解綜合征的預防 一 預防或減輕TLS發(fā)生的嚴重程度1 判斷是否為高危患者 腫瘤類型 腫瘤負荷 血清尿酸水平 LDH水平 腎功能等指標 2 馬上建立靜脈通道 靜脈插管 3 別嘌呤醇口服 腫瘤溶解綜合征的預防 4 積極水化 利尿補液 3000ml m2 d 10kg 200ml kg d 腎功能不全 少尿患者除外 需保持高尿量 100ml m2 h 利尿 甘露醇 0 5mg kg 或速尿1mg kg 嚴重尿少 2 4mg kg維持尿比重 1 010 腫瘤溶解綜合征的預防 5 堿化靜脈補堿 每次尿驗PH 維持尿PH 7 堿性尿 尿PH 6 5 促進尿酸溶解 PH 7 5 尿酸達到最大的溶解 注意尿PH 6 5 黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降 產(chǎn)生嘌呤結晶 別嘌呤醇治療期間 黃嘌呤阻塞性尿路病變 過度堿化導致代謝性堿中毒 腫瘤溶解綜合征的預防 5 延遲化療或小劑量化療 急淋和淋巴母 口服強的松 伯基特淋巴瘤 CTX 200mg m2 強的松急性髓性白血病 口服羥基脲 6 高白細胞血癥 30萬 白細胞分離后隨即小劑量化療 7 在血液腫瘤中心或ICU中進行治療 腫瘤溶解綜合征的治療 二 腫瘤崩解發(fā)生后的處理腫瘤崩解發(fā)生時 應按急癥處理 爭分奪秒 處理不恰當 病人可在數(shù)小時內(nèi)死亡 死亡率為14 25 高尿量很少發(fā)生高鉀血癥事實上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥的關鍵 腫瘤溶解綜合征的治療 1 保持高尿量尿少主要矛盾是尿酸堵塞腎小管所致少尿無尿 必須使尿PH達到7 PH7時尿酸溶解度是PH5時的10 12倍 靜脈補鹼 盡快糾正酸中毒 補液利尿 有尿就有希望 然而 不能過度補鹼 否則導致磷酸鹽腎病和黃嘌呤腎病 腫瘤溶解綜合征的治療 2 處理電解質(zhì)紊亂 腫瘤溶解綜合征的治療 3 合并大量胸腹水處理靜脈或淋巴管阻塞 或兩者皆有 引起液體向第三間隙聚集的傾向 包括嚴重的積液 腹腔和胸腔積液 或肢體水腫 對于這種病人給予強有力的水化 會使體重增加而尿量減少 問題更加復雜化 處理 謹慎使用利尿劑 仔細檢測中心靜脈壓 如不能維持預計的尿量 馬上血液透析 腫瘤溶解綜合征的治療 4 血液透析經(jīng)上述處理仍無尿 馬上血透 及時發(fā)現(xiàn)和及早處理腫瘤溶解綜合癥 有力的利尿和堿化 大部分病人不需要血透 腫瘤溶解綜合征的治療 血透適應征 1 難以控制的高磷血癥 高鉀血癥 高尿酸血癥 低鈣血癥 水容量過多 高血壓 嚴重酸中毒 伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴重尿毒癥 2 尿酸清除 血液透析優(yōu)于腹膜透析 腹膜透析優(yōu)于血濾 病例分析 女 16歲Burkitt slymphoma B期腫瘤侵犯部位 雙乳腺 縱隔 肝臟 脾 盆腔 腹部 外陰 骨髓 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 大量胸水 雙肺炎癥 LDH1963u L UA 808umol LWBC6 8 109 L Hb46g L Pt23 109 L 輸血糾正貧血 病例分析 治療 輸血糾正貧血別嘌呤醇口服胸水引流補液 3000ml m2 尿量 3000ml堿化 尿PH7利尿 速尿進展 右上眼瞼下垂 乳腺腫塊進行性增大 病例分析 小劑量化療 第1天 Prednision20mgBid第2天 VCR2mgiv Dexamethason7 5mg第3天 Dexamethason3 5mg 病例分析 第3天開始出現(xiàn)腫瘤崩解癥狀 雙手抽搐 水腫 尿量減少 胸水增多電解質(zhì)紊亂 低鈉 低氯 低鈣 低鎂 高磷 高鉀BUN升高 Cr升高 乳酸血癥 隨后出現(xiàn)低氧血癥 失代償性代謝性堿中毒 肺炎 心衰 呼吸功能衰竭 腎衰 病例分析 呼吸困難 雙肺大量濕羅音 血氧飽和度進行性下降 雙肺炎癥加重 病情進行性加重 昏迷 積極搶救 加強利尿 強心治療 加強抗感染治療 減少補液 停止補堿 補鈉 上無創(chuàng)呼吸機 病例分析 血鉀 血磷 肌苷 尿素氮進行性升高 K 6 37mmol L P 7 8837mmol LCr 693mmol L BUN 40mmol L速尿 160mg d尿量大約1300ml左右 血壓升高 病例分析 經(jīng)搶救后 呼吸心衰改善 撤呼吸機后馬上血透 腫瘤溶解發(fā)生后的第6天 進行血透 共4次 患者電解質(zhì) 腎功能逐漸恢復正常 腫瘤完全緩解 腫瘤溶解